疼痛评估 篇1
1 临床资料
1.1 一般资料
本组癌症疼痛病人152例, 男96例, 女56例;年龄4岁~82岁, 平均56岁;疾病种类:鼻咽癌42例, 食管癌39例, 乳腺癌32例, 肺癌28例, 其他癌症11例;住院时间:7 d~62 d, 平均15 d;轻度疼痛43例, 中度疼痛53例, 重度疼痛52例, 剧痛4例。
1.2 方法
1.2.1 疼痛评估
首次评估由护士组长采用固定用语教会病人如何使用疼痛评分标尺进行自我评分, 让病人在充分理解的基础上使用疼痛评分标尺, 以确保疼痛评估的准确率, 以后评估时只需稍加强化。对于成人采用国际通用的数字分级法 (numeric rating scale, NRS) , 在疼痛评估标尺上选出最能代表病人疼痛程度的数字, 0表示无痛, 10表示剧痛, 以1~3为轻度疼痛, 4~6为中度疼痛, 7~9为重度疼痛。修订版面部表情法 (faces pain scale revised, FPS-R) 是最适合老年人疼痛评估的量表[4], 对于没有数字概念的儿童病人也采用FPS-R, 其每一张脸谱都能在标尺上找到一个数字与之相对应, 可以将疼痛程度进行量化, 对认知功能障碍或病重病人, 可根据其行为和生理反应进行量化评估, 包括疼痛的强度、性质及疼痛的部位。评估结果以数字方式记录、登记, 根据疼痛评估结果确定评估时间及次数, 轻度疼痛每天09:00评估1次, 中、重度疼痛每天09:00及15:00评估2次, 并通知医生遵医嘱给予相应处理, 若有处理, 30 min后再评估1次。
1.2.2 评估表的设计
采用体温单横、纵向空格绘制方法, 共有5部分内容:①眉栏为病人一般情况, 包括姓名、科室、床号、诊断、住院号、入院日期;②疼痛评估日期;③疼痛评估时间;④疼痛分级;⑤疼痛位置体表标示图;⑥疼痛性质。7 d为1页。
1.2.3 评估表的使用
以体温记录单绘制方法为框架, 评估表上方为眉栏、患病日数, 疼痛时间在横坐标中显示, 24 h内从15:00起每6 h占用1个格, 共有4个时间格。疼痛级度在纵坐标中用0~10这几个代表疼痛程度, 用11个空格表示, 每个空格代表1个疼痛分级, 由下向上递增。绘制方法:眉栏、患病日数、疼痛日期项目中的空格部分一律使用蓝黑钢笔填写, 疼痛评估结果绘制在对应的时间栏内, 疼痛符号为红色“·”, 各点之间用红色实线连接, 构成疼痛曲线。疼痛>3分时, 通知医生遵医嘱给予相应处理, 若有处理, 30 min后再评估1次, 以吊空心红灯笼为标志, 用红色虚线与用药前疼痛评估结果画在同一纵格栏内。
1.2.4 质量控制标准
1.2.4.1 疼痛缓解判断标准
判断疼痛是否缓解采用国际通用的NRS评分为标准, NRS评分越小表示疼痛控制越好, NRS评分0分为完全缓解;NRS评分1分~3分为部分缓解;NRS评分>3分或有爆发痛为未缓解。每日由护士组长对所有疼痛病人进行评估, 评估时采用规范用语, 严格世界卫生组织 (WHO) 三阶梯止痛用药护理原则, 认真做好病人止痛治疗前后疼痛的评估、止痛效果的评价记录。
1.2.4.2 疼痛评估管理
科室将疼痛作为第5大生命体征, 将疼痛评估纳入日常工作程序。由护士长负责定期检查疼痛评估是否准确及时、 护理记录是否完整、各班交接是否详细, 包括疼痛部位、性质、疼痛发作及缓解时间、用药时间、用药剂量及用药前后NRS评分结果, 对出现爆发痛和顽固性疼痛病例作为教学、护理查房重点内容进行讨论。科主任、护士长每周主持召开1次疼痛病例质量分析会, 依据疼痛评估结果调整确定止痛用药方案。
2 结果
本组152例癌症疼痛病人, 首次评估NRS评分平均5.6分, 经规范化止痛治疗后, 疼痛NRS评分24 h平均4.1分, 48 h平均3.12分, 72 h后平均2.7分, 1周后平均1.2分。疼痛完全缓解92例, 部分缓解48例, 未缓解12例 (含死亡1例, 爆发痛4例) 。爆发痛4例开始时NRS平均得分8.62分, 止痛治疗后30 min NRS得分均≤3分。
3 讨论
3.1 绘制疼痛评估量表的意义
疼痛评估表与护理记录单中的文字记录相比, 减少了文字记录与翻阅文字的烦恼, 且资料来源是病人的主诉, 能给人以准确、系统、动态、直观、明了的视觉效果。有效的疼痛治疗可提高肿瘤病人的生活质量, 减轻其给家庭及社会带来的负担, 而疼痛评估是疼痛治疗的第一步, 评估和控制疼痛始终是护理的核心职责, 但在以往评估过程中, 更多的是在病人主诉疼痛时才引起医护人员的重视, 因此, 临床止痛效果往往不满意。将病人的疼痛情况24 h量化评估绘制, 能够及时发现和掌握病人疼痛状况, 使治疗和护理变被动为主动。将疼痛评估结果绘制成曲线图, 将疼痛部位和性质分别标示在图下相应位置, 此表与体温单一起置于病历首页, 看上去一目了然, 给临床治疗提供了更科学、严谨、直观的病历资料。使医护人员对每例疼痛病人的情况做到心中有数, 根据疼痛评估单及时修正护理计划, 调整止痛药用药方法及剂量, 提高控制肿瘤病人止痛效果, 为肿瘤病人规范止痛治疗提供具有参考价值的可靠依据。病人出院时疼痛资料与病历一起归档保存, 以便于病人再次住院时疼痛治疗方案的制定和效果评价, 为医生的诊治提供主要依据。
3.2 疼痛评估量表对临床的指导作用
本组152例病人疼痛首次评估量化得分平均5.6分, 病人疼痛分级大, 经正确规范评估后, 尽早按三阶梯止痛治疗原则制订治疗用药方案, 规范化治疗后, 疼痛评估得分逐渐降低;病人疼痛完全缓解92例, 有效控制48例, 仅12例无效, 其中有1例因病情恶化死亡, 4例病人治疗用药过程中出现爆发痛, 与病人病情进展、阶梯用药偏低、止痛用药剂量不足及方法不当有关, 提示应根据疼痛评估量化得分结果及时调整止痛药物剂量、方法及等级, 同时注意在第一时间控制爆发痛。本组4例病人均在30 min内达到满意止痛效果, 量化得分均<3分。通过规范治疗管理后72 h内152例病人疼痛控制满意, 平均分呈稳定状态。
3.3 疼痛评估量表在临床中应用的管理
疼痛评估表的资料来源主要是依靠病人本人对疼痛的叙述, 是病人的主观感受及对疼痛的表达和认知, 作为临床止痛治疗的主要依据, 落实时应重点掌握好以下三个环节。
3.3.1 掌握好疼痛护理措施落实环节
护理措施落实到位是癌症病人疼痛得到控制的保障。①科室建立登记疼痛记录簿, 对所有疼痛病人进行定时评估;②准确地对疼痛评估结果进行绘制;③及时将评估信息反馈给主治医生或值班医生;④若病人使用止痛药, 需严密观察止痛用药效果、不良反应;⑤及时评价疼痛缓解情况;⑥将疼痛评估情况纳入交接班内容;⑦护士长或责任组长每日床头交班时询问病人疼痛缓解状况并做出准确评价;⑧护士长每周带领全体护士进行护理查房, 检查疼痛制度落实情况;⑨科室每周召开1次疼痛病历质量分析会, 讨论止痛治疗方案;⑩发现爆发痛要及时评估报告, 并迅速处理后30 min评价效果, 直至疼痛完全缓解。
3.3.2 掌握好疼痛评估量表绘制环节
为了更好地提高疼痛评估对临床治疗的指导作用, 要求资料来源真实可靠、疼痛评估表的绘制严肃认真、一丝不苟, 并且科室有专人负责, 每日按时绘制, 疼痛完全缓解后1周方可停止评估和绘制。
3.3.3 掌握好疼痛评价环节
每月业务学习疼痛的相关知识, 进行疼痛继续教育, 使护理人员掌握疼痛评估及治疗护理的基本方法, 了解相关药物的新进展, 更新疼痛管理的服务理念, 从真正意义上做到将疼痛作为第五生命体征加以重视。加强责任护士对病人的健康教育, 深入地了解病人的需求和感受, 指导病人主动参与疼痛评估, 走出疼痛治疗的误区, 积极配合治疗, 争取有效的解除疼痛。笔者通过临床实践, 发现疼痛管理的主要障碍是医护人员对疼痛管理的知识掌握不够、病人对疼痛评分的估计误差很大。科室进行业务学习疼痛相关知识有助于增强医护人员疼痛管理意识, 提高疼痛治疗护理水平;由护理组长采用规范统一用语进行评估, 可有效降低病人对疼痛评分估计的误差。疼痛评价是疼痛管理的关键环节, 也是规范用药的前提和基础, 只有抓好各项制度、评估程序的落实, 才能保证评估结果与治疗用药的效果[5]。癌症疼痛的治疗需要医护、病人、家属及全社会的共同关注, 才能达到令人满意的效果, 护理人员更应该为提高癌症病人的生活质量而多做研究, 期待癌症病人的生活质量的进一步提高。
参考文献
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疼痛评估 篇2
1 疼痛的定义及开胸术后胸部疼痛原因分析
1.1 疼痛的定义
20世纪疼痛的定义:“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验[1]。”总结和指导了20世纪的基础研究和临床治疗, 推动了疼痛医学的发展。国际疼痛学会对疼痛的定义:疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受, 伴随着现存的和潜在的组织损害。也有人将疼痛定义为:影响人的各层次的高度个体化经历, 可导致整体生活质量下降[2]。疼痛是一种较复杂的心理现象, 是人的主观感觉, 个体之间存在很大差异, 同样的损伤不同的人疼痛体验不同。疼痛是病人自己主观的高度个体化的经验, 是一种心理事件, 它的出现和强度与个体的心理状态紧密相关。
1.2 开胸手术
由于解剖部位复杂, 切口长, 创伤大, 病情危重等因素, 使术后肺炎、肺不张、肺部梗死、心律失常等并发症的发生率很高。而此并发症往往以胸部疼痛为首发症状或为伴随症状。
1.2.1 切口疼痛
由于开胸手术必须截取一段肋骨, 因此术后随着呼吸, 肋骨断端上下浮动摩擦胸膜而引起疼痛。这种疼痛不伴有生命体征的明显改变, 胸部检查正常, 按压切口或转动胸腔引流管位置疼痛加重, 部位明确, 深呼吸或剧烈咳嗽也可加重, 因而往往表现呼吸表浅。
1.2.2 并发肺部炎症
术前肺部炎症为得到有效控制或术中无菌操作不严格或术后治疗护理不当并发肺部炎症也可引起疼痛。当炎症波及胸膜时呈尖锐性刺痛, 随深呼吸咳嗽加重, 取患侧卧位或呼吸表浅可减轻。肺下叶的炎症疼痛可放射到同侧下胸部及上腹部。这类胸痛伴有生命体征的改变, 如体温升高>38.5 ℃, 脉搏增快, 呼吸音粗, 胸部摄片示肺纹理增多, 炎症控制后体征消失。
1.2.3 并发液气胸
术后由于缝合不当致肺面漏气时空气刺激壁层胸膜引起疼痛, 常向肩部、上肢或上腹部放射, 咳嗽深呼吸加重, 留置胸腔引流管时可有气体随咳嗽溢出, 胸部摄片可明确诊断。
1.2.4 心绞痛或心肌梗死
多数病人以往有冠状动脉供血不足或动脉粥样硬化史, 开胸手术可诱发心肌痛和心肌梗死的发生。疼痛表现为突发性胸骨上或下段压榨样疼痛, 持续3 min～5 min, 试服硝酸甘油可缓解。心肌梗死除上述症状外, 胸痛时间长且剧烈, 易并发心律失常。通过心电监护, 可明确诊断。
2 术后疼痛的评估
在对疼痛控制过程中, 疼痛的评估是第一重要环节。当病人手术结束返回病房后, 麻醉作用逐渐消失, 主诉有疼痛感觉时, 要选择合适的护理措施, 护士不仅需要客观地判断疼痛是否存在, 还要有评估疼痛的水平。关于术后病人对镇痛不满意的调查表明, 主要原因是护士不能透彻地和系统地评估疼痛。评估疼痛反应是全方位的, 包括疼痛的部位、强度、性质、何时发作、持续时间是否有节律, 病人表达疼痛的方式, 哪些因素能减轻疼痛, 哪些因素引起疼痛或加重疼痛, 疼痛对病人有哪些影响等。临床中常从以下几方面来对开胸术后疼痛进行评估。
2.1 术后疼痛因素的评估
只要护士具备扎实的专业知识和高度责任心, 术后疼痛的原因是可预测到的, 确定了疼痛原因就可以有效地缓解疼痛。
2.1.1 各种管道的刺激
开胸术后留置多根管道, 如胃管、尿管让病人感觉不适, 甚至感觉痛苦。而胸腔闭式引流管是引起术后疼痛的主要原因之一, 这种疼痛发生的早[3]。拔管后疼痛就逐渐消失。
2.1.2 手术因素
术后疼痛与手术种类、手术创伤程度和部位有很大关系。上腹部、胸部、关节、背部等手术较痛。胸部手术中, 横切口时, 手术切口位于肋间, 而肋间神经及其分支在手术切开时不可避免地受到损伤, 又因手术过程中需撑开肋间隙或切断肋骨, 胸壁创伤大, 术后疼痛比较严重, 所以, 以横切口为主的疾病术后疼痛比纵切口为主的疾病严重。
2.1.3 麻醉因素
术后疼痛的发生、程度及持续时间与麻醉方法、用药种类及剂量有关。全身麻醉时, 吸入性全身麻醉术后疼痛出现时间较静脉麻醉晚。可减少麻醉药、镇痛药的用量, 减少麻醉药副反应, 加重苏醒。
2.1.4 炎症及感染
组织和末梢神经损伤后, 物理切割因素、生物因素可引起炎症。临床发现, 如果术后伤口出现红肿、化脓等炎症变化时, 病人伤口就会延迟愈合, 疼痛也延迟消失, 甚至加重。
2.1.5 咳嗽及变换体位等一些基本活动
由于这些活动使受伤的胸廓随之运动, 伤口受到牵拉, 引起疼痛。所以病人就自动限制胸廓的活动, 这样使呼吸变浅, 控制咳嗽, 痰液无法咳出, 导致肺部并发症发生。
2.2 疼痛程度的评估
由于疼痛程度没有明确的客观指标, 难以制定一个统一的标准。临床上依据两种方法评估病人疼痛。一种方法是以病人主观感觉判断;另一种方法是应用0～10级线性视觉模拟评分法[4]判断疼痛程度, 0为无痛;0～3为轻度疼痛, 不影响睡眠及食欲;3～7为中度疼痛, 疼痛时有痛苦表情, 并影响睡眠及食欲;7～10为重度疼痛, 疼痛明显但尚能忍受, 有明显的痛苦表情;10为极度疼痛, 剧烈疼痛无法忍受, 伴情绪、体位明显变化, 如呻吟不止或叫喊, 脉搏或呼吸加快, 面色苍白, 出冷汗, 血压下降等。该方法可使护士能较为确切地掌握病人疼痛的程度, 而且也有利于评估控制疼痛的效果。
2.3 社会心理因素的评估
疼痛是生理感觉和心理反应的结合。疼痛的心理反应受个性因素、既往经验、注意力集中与分散以及宗教信仰、社会文化背景、性别、年龄等因素的影响。另外, 噪音、强光等环境因素也会影响病人疼痛的感受。
3 疼痛的护理
3.1 对心理因素引起的疼痛
护士应早期做好健康教育及术后指导, 使病人对术后可能出现的问题及应对措施有一定的了解和心理准备。同时, 护士应以同情、安慰、鼓励的语言和举止设法减轻病人的心理压力, 提高痛阈值, 稳定情绪。
3.2 止痛
针对不同原因引起的疼痛作相应的处理。切口疼痛可给予包扎、胸带固定;咳嗽震动切口疼痛可协助病人按住伤口再鼓励病人咳嗽和深呼吸, 同时采用舒适的体位;药物治疗仍是解除疼痛的重要措施之一, 通过硬膜外麻醉后镇痛泵持续镇痛已被外科大手术后常规镇痛措施而广泛采用, 鼓励病人咳嗽排痰, 加强呼吸道管理, 防止肺炎等并发症的发生也非常重要。
3.3 防治可能发生疼痛的危险因素
开胸术后持续心电监护72 h, 通过观察心率改变, 了解心脏供血, 心肌有无劳损, 早期发现心律失常早期处理;加强术后护理预防、护理并发症;鼓励病人早期活动, 需长期卧床或活动不便的病人应行被动活动, 定时变换体位, 防止下肢血栓形成脱落造成肺梗死或因皮肤肌肉紧张而引起疼痛。
3.4 预防感染
密切观察切口有无红肿及脓性分泌物, 严格执行无菌操作, 对切口及硬膜外导管穿刺点定期换药。按医嘱使用抗生素治疗, 发现有感染征兆及时报告医生处理。
3.5 保持良好环境
保持室内光线柔和, 温湿度适宜, 减少环境噪音, 提供安全、舒适、清洁的病房环境, 对减轻病人疼痛也有着不可忽视的作用。
4 小结
目前, 术后疼痛管理正逐渐受到广大医务人员和病人及家属的重视, 疼痛的处理方法也逐渐增多, 在规范的疼痛管理下, 术后疼痛应该能得到有效缓解。正确评估病人疼痛, 缩小护患之间对疼痛认知的差异, 以有效减轻病人疼痛, 促进伤口愈合, 提高病人生活质量。
参考文献
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[2]Hicks TJ.Ethicalim plications of pain management in anursing home:Adiscussion[J].Nursing Ethics, 2000, 7 (5) :392-398.
疼痛患者疼痛评估与护理要点 篇3
【关键词】 疼痛；评估；护理
疼痛是患者最常见的一种临床症状，它不仅给病人躯体带来不适,而且对精神、心理、体质等方面也会产生不同程度的影响,直接影响病人的生活和生存质量。适当的疼痛护理涉及到护理人员本身对疼痛的认识以及文化背景、临床疼痛处理的经验与氛围等，因此疼痛的处理并不是受单一因素的影响。如何准确及时获取患者疼痛的信息并简明精确地记录下来,是一个世界性的研究课题, 疼痛护理工作的的核心职责就是评估和控制。
1 对象与方法
1.1 临床资料 2009年5 月至 2010 年5月我院的具有疼痛特点疾病的患者126例 ,其中外科手术术后的的39例,内科住院治疗的54例,儿科住院患者33例,年龄5～66岁。
1.2 方法
1.2.1 疼痛评估 采取数字评价量表（NRS）、语言评价量表（VDS）、视觉模糊评分（VAS）、面部疼痛表情量表（FPS-R）及主诉疼痛分级法（VRS）对疼痛进行评估，确定疼痛的程度。评估内容包括患者疼痛程度、疼痛对患者产生的影响、对止痛药的需求,对疼痛危害的认识及当前采取的止痛措施等。
1.2.2 疼痛干预及护理 在疼痛护理的实施过程中：应注意倾听病人主诉，准确评估疼痛程度和性质；预先止痛，避免疼痛对机体的不利影响；选择有效镇痛措施，切实缓解疼痛；避免激发或加剧术后疼痛的因素；早期观察并及时处理镇痛治疗的并发症；避免各项操作增加患者疼痛程度。我们采用三阶梯止痛原则进行干预：按阶梯给药，口服给药，按时给药，个体化给药，注意具体细节。调整镇痛剂和辅助药物考虑辅助治疗（如封闭治疗），治疗不良反应。第1阶段为非麻醉性止痛药,如非类固醇类抗炎药、阿斯匹林等；第2阶段为弱麻醉性药物,如可待因、右旋丙氧酚等;第 3阶段用药为强麻醉性药物,如杜冷丁、吗啡等,适用于重度疼痛的内脏痉挛痛,大、中型手术后疼痛。口服给药是主要的、首选给药途径。其优势体现在使用简单，方便且经济；药物吸收规律，疗效确切，安全性高；易于剂量调整；患者依从性高，利于长期服药。
（1）疼痛的药物治疗：WHO推荐阶梯用药止痛法治疗疼痛。三階梯止痛原则：按阶梯给药，口服给药，按时给药，个体化给药，注意具体细节。在我们的调查中93%的患者对疼痛的治疗比较满意。
（2）疼痛健康教育：护士负责对患者及家属进行疼痛相关知识的宣教,介绍外科术后疼痛的发生发展状况,使患者对术后疼痛有足够的心理准备；教会患者使用疼痛评估表,以利于客观评估,准确用药,保证疼痛治疗的有效性。尊重病人人格,相信病人主诉,相信病人对疼痛的反应,确认病人的痛苦有利于病人利用宣泄来减轻疼痛。同时指导患者进行疼痛的自我管理,如对自控镇痛的患者,护士必须向患者及家属讲授有关疼痛评估、给药时机、仪器操作方法、药物止痛作用的特点、副作用评价等方面的内容。
2 讨论
2.1 疼痛有临床特点 疼痛不仅给病人躯体带来不适,而且对精神、心理、体质等方面也会产生不同程度的影响,直接影响病人的生活和生存质量。比如严重的术后疼痛常常导致病人的睡眠不足,造成情绪低落,耽误病情恢复,其结果必然加剧病人对止痛剂的依赖，增加一定的副作用。持续的疼痛还能引起失眠、体重降低、便秘、高血压、紧张和抑郁等情绪。慢性疼痛不仅是患者的一种疼痛感觉体验，而且还会影响患者的躯体和社会功能，延长住院时间，增加住院费用，使患者无法参加正常的社交活动。如果病人因怕疼痛而不敢活动,就会延迟愈合时间,甚至造成关节僵硬。疼痛刺激还可引起内分泌紊乱,导致分解代谢增加,出现高血糖,负氮平衡,耗氧量增加,体温增高,引起心跳加快,心搏出量增加,血压升高。严重疼痛也可引起胃肠道反应,比如出现恶心、呕吐、消化功能降低、食欲减退等。疼痛常引起恐惧和焦虑,长期疼痛的折磨还容易使病人产生悲观绝望的心理,甚至轻生的念头。
2.2 疼痛的护理 疼痛护理工作的的核心职责就是评估和控制。适当的疼痛护理涉及到护理人员本身对疼痛的认识以及文化背景、临床疼痛处理的经验与氛围等，因此疼痛的处理并不是受单一因素的影响。如何准确及时获取患者疼痛的信息并简明精确地记录下来,是一个世界性的研究课题,为此,我们阐述了疼痛评估、记录方法 ,并且将疼痛与其他生命体征一同监测、记录并应用于临床是当前人们关注的问题。疼痛护理管理就是要使医院中与疼痛有关的护理人力、物力、技术、信息和时间等要素有机的结合在一起，并达到最优的运转,从而达到提高控制疼痛的护理工作效果和效率。疼痛护理管理涉及多个部门，需要多学科的支持与参与,单靠一个机构或一个专业无法为病人提供高质量的疼痛护理。我们应该通过常见的疼痛管理流程，最终明确护士在疼痛控制中的主体作用，随着疼痛治疗的进展，未来的疼痛诊疗趋向于多学科相结合。疼痛护理最主要的目标就是帮助病人控制并减轻疼痛,对于止痛方案的选择,护士有责任为病人推荐最经济、最有效的止痛措施。
参考文献
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疼痛评估 篇4
因此，世卫组织（WHO）将疼痛列为体温、呼吸、脉搏、血压四大生命体征之外的第五大体征。相较于前四项体征，疼痛非常特别：现今依然没有客观的生物学仪器检测疼痛，描述疼痛的程度。
疼痛测量的窘境，并不是科学不够发达造成的。事实上，疼痛是一种主观化的体验，因此很难有客观的工具衡量疼痛水平。比如，西方世界人均消耗镇痛药数量很高，而东方人对镇痛药的使用则不足他们的1/6。除了经济及医疗因素，东方人的忍耐精神与此大有干系。
远古人类对疼痛知之甚少，故也没有关于疼痛测量的可靠史料记载。随着19世纪科学家对疼痛机理的认识加深，人们逐渐认识到疼痛是复杂的，想要测量疼痛，不仅要靠疼痛时身体的生理反应，还得依赖痛者的心理感受，记录其对疼痛的语言描述。
一般说来，疼痛会让人们表现出一些行为和举止的改变，因此记录这些变化能反映一定程度的疼痛。在疼痛时，人的表情可能极其惊恐或不断地呻吟，为了减轻疼痛，人可能产生自发的保护性反应，如踮脚走路、抚摸疼痛部位，或者将疼痛部位固定保持一种姿势。
但诸如上述的记录并不够客观，人们希望能够量化疼痛。加拿大神经生理学家麦尔扎克（Ronald Melzack）便很好地解决了这个问题。1971年他和另外一名研究者首先建立了一种说明疼痛性质强度的评价方法，被称为麦-吉痛觉调查表（MPQ）。MPQ能记录疼痛的性质、特点、强度和伴随状态，还能记录疼痛治疗后病人所经历的各种复合因素及其相互关系。调查表内项目繁多，光描绘疼痛的形容词就有 78个。MPQ在众多疼痛实验研究中大放光彩。其方法实用可靠且有效。但这种方法也有诸多不便。由于调查项目繁多，表中词类比较抽象，有时病人难以理解准确意涵。何况为了弄清楚疼痛的方方面面，没有病人愿意花费那么多时间在这上面。
简便易行的视觉模拟评分法（VAS）应运而生。参与测试者无须填写繁杂的调查表，只需看着一把“痛尺”，然后说出0-10之间的一个数字就可以了。
这种方法的主要道具“痛尺”是一把长约10厘米的游动标尺。尺的一面标有10个刻度，从0至10。0分表示没有疼痛，10分则代表难以忍受的最剧烈的疼痛。在测量疼痛时，测试人员向病人说明这把尺的含义，然后将有刻度的一面背向病人，让病人在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，医生再根据病人标出的位置为其评出分数。
如果分数在3分以下，那么恭喜你，疼痛并不严重，不太会影响你的睡眠；但如果你的分数在7分以上就很不幸了，你现在肯定疼痛难忍，极需要医生给你用些镇痛药物。
VAS法现今已成为疼痛测量的最常用方法。它让疼痛者说出自己所认为的疼痛程度，并非完全的客观指标评价。目前，VAS法主要被用于外科手术后评价患者手术切口的疼痛程度。如果你曾做过手术，相信对此并不陌生。对疼痛进行测量是一项基本的工作，它应该始于治疗开始之前，贯穿于整个治疗过程之中，并持续于治疗之后。然而，疼痛的测量又是一项复杂工作，因为疼痛是主观感觉，由多因素造成及影响的，如躯体的、精神的、环境的、认知的和行为的等等。所以有必要从多方面对疼痛进行评估和测量，包括疼痛的严重程度，治疗疼痛的缓解，患者的精神痛苦、患者对疼痛的感受程度等。目前对疼痛的测量方法主要有：
①视觉模拟评分法（VAS）是用来测定疼痛强度，它是由一条100mm直线组成。线左端（或上端）表示“无痛”，线右端（或下端）表示“无法忍受的痛”。患者将自己感受的疼痛强度以“工”标记在直线上，线左端（或上端）至“工”之间的距离（==）为该患者的疼痛强度，每次测定前，让病人在未有画过的直线上再做标记，以避免患者比较前后标记而产生主现性误差。VAS简单、快速、精确、易操作，在临床上广泛应用评价治疗的效果。它不仅用来测定疼痛的强弱程度，也可以测定疼痛的缓解程度及其他方面，如：情感、功能水平的程度。
②数字疼痛评分法（NPRS）是用数字计量评测疼痛的幅度或强度。数字范围为0～10。0代表“无痛”，10代表“最痛”，患者选择一个数字来代表他自觉感受的痛。无痛＝0，1，2，3，4，5，6，7，8，9，10＝无法忍受的痛。NPRS常用于下腰痛、类风湿关节炎及癌痛。
③口述分级评分法（VRSs），此类方法是由简单的形容疼痛的字词组成1到4级或5级，最轻程度疼痛的描述常为口令，每增加1级即增加1分。此类方法简单，适用于临床简单的定量评测疼痛强度以及观察疗效的指标。四点口述分级评分法（VRS 4）此法将疼痛分为四级：（1）无痛（2）轻微疼痛（3）中等度疼痛（4）剧烈的疼痛。每级1分。此法便于病人理解。简单，但不够精确，缺乏灵敏度，适于临床。五点口述分级评分法（VRS 5）此方法将疼痛分为(1)轻微的疼痛（2）引起不适感的疼痛（3）具有窘迫感的疼痛（4）严重的疼痛（5）剧烈的疼痛。此法因简单常用于临床。
④多因素疼痛调查评分法，疼痛由感觉、情绪和评价等因素构成，为将这3种因素分开并使其数量化，临床上使用了一些定量调查方法。麦吉尔（McGill）疼痛调查表有78个描述疼痛性质的形容词，分为20组，每组2～6个词，1～10组表示躯体性，即对身体疼痛的感受。11～15组是影响性，即是主观的感受。16组是评价性，即对痛的程度的评价。17～20组是多方面的，即对多方面因素进行的评定。从这个调查表中可以得到：（1）疼痛评定指数（PRI）评分；它的评分原则是每一组的第1个字词表示“1”，第2个字词表示“2”。以次类推，最后将选择20组中的20个字词的评分相加即为疼痛评定指数。（2）现时疼痛强度（PPI）是将疼痛分为6级，0级无痛；1级轻微疼痛；2级不适疼痛；3级窘迫疼痛；4级严重疼痛；5级剧烈疼痛。
⑤痛阈的测定：（1）机械伤害感受阈，参考国际标准制作的机械伤害感受阈测量仪作为患者对外来伤害性刺激反映能力的客观标准。该仪器为一带有弹簧和刻度的尖端较锐的压力棒。使用时将尖端抵于患者皮肤并缓缓加压，令患者在感到疼痛时即报告并记录此时的压力数值，即为机械伤害感受阈值。（2）温度痛阈（热痛阈、冷痛阈）温度痛阈是一种可控制的、重复性好、较为客观的评测方法。热、冷痛阈在临床实践和科学研究中使用。其优点评定的特异性，即能够评测感觉传导神经，特别是传导热痛和冷痛的细感觉传导纤维的Ａδ和C纤维。评测温度痛阈的方法分两种：a、限定法：指当外界温度刺激不断增加或不断减少时，患者刚刚感觉到热痛或冷痛时的温度值，做为热痛阈或冷痛阈。b、选择法：让患者在两次不同时间里两个不同外界温度刺激，选择一个能感觉到的温度刺激。限定法被认为是简便、快速测定方法。（3）电刺激痛阈，各种类型的电流均可做为引起疼痛的刺激，目前常用的电刺激测痛阈的仪器多采用恒流型低频脉冲电刺激，波型采用方波。因为方波电流的上升与下降速率极高，刺激强度（波幅）瞬时间内便可达最大值或下降为零，而且方波的波型规则，便于测量和计算。测量时，应用波宽为5ms.，频率为100Hz，调制频率为120ms的脉冲电流，缓慢加大电流输出，从弱到强，至患者刚感觉疼痛时，记录此时电流强度，作为电刺激痛阈。
⑥行为疼痛测定法（BRSS）:(1)六点行为评分法（BRS 6）:目前临床上多用于测定头痛或其他身体部位的疼痛。该方法将疼痛分为6级：1级无疼痛；2级有疼痛但可被轻易忽视3级有疼痛，无法忽视，不
干扰正常生活；4级有疼痛，无法忽视，干扰注意力；5级有疼痛，无法忽视，所有日常活动都受影响。但能完成基本生理需求:如进食和排便等；6级存在剧烈疼痛，无法忽视，需休息或卧床休息。每级定为1分，从0分（无痛）至5分（剧痛）。此法不仅对疼痛强度进行分级，还将疼痛对患者日常生活自理能力之间的联系进行了评定，较为客观，更适于临床慢性疼痛的康复治疗的疗效观察及患者在院外的自我评定。（2）疼痛日记评分法：由护士、患者或患者家属对每天不同时段及日常活动出现的疼痛进行记录。一般为每4或2或1小时记录患者坐、卧、行等活动时的疼痛情况。表中还包括记录患者活动时使用止痛药的名称和剂量。疼痛可采用0～10的数字量级来表示，睡眠过程按无痛记分为0分。其特点：每天记录，可连续动态观察疼痛，便于比较；医患均可使用，较为客观；便于发现疼痛与日常生活活动，疼痛与药物之间的关系。
⑦此外，疼痛常常伴有显著的生理变化，尤其是在急性损伤或受到伤害性刺激的时候。临床疼痛评价还可以通过生理测定法或生化测定法实现。疼痛时常测定的生理相关指标是心率、血压、皮肤的电活动、肌电图和皮层诱发电位。尽管疼痛发作和这些生理变化最初有高度相关，但许多指标随疼痛的持续而恢复。生化测定法是通过测定神经内分泌的变化，如血浆皮质醇含量，血浆和脑脊液ß－内啡肽变化等作为疼痛评估的辅助方法。此外这些反应对疼痛本身不是特异的，通常是激动和应激状态时也出现。
1、数字分级法(NRS)
数字分级法用0-10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。应该询问患者：你的疼痛有多严重?或让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。疼痛程度分级标准为：
0：无痛； 1-3：轻度疼痛； 4-6：中度疼痛； 7-10：重度疼痛
此方法在国际上较为通用。
2、根据主诉疼痛的程度分级法(VRS法)
0级：无疼痛。
I级(轻度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。
Ⅱ级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。
Ⅲ级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。
3、疼痛强度评分Wong-Baker脸
对婴儿或无法交流的病人用前述方法进行疼痛评估可能比较困难。可通过画有不同面部表情的图画评分法来评估。
无痛 有点痛 稍痛
更痛 很痛 最痛
疼痛评估 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年2-10月在我院内儿科住院输液的患儿206例, 男106例, 女100例, 年龄3～6岁, 平均年龄 (4.52±1.33) 岁。均意识清楚, 无语言表达及肢体感觉障碍。随机分为两组各103例, 对照组进行传统静脉穿刺法, 干预组采用改良静脉穿刺法, 并配合有效的护理干预。两组患儿在性别、年龄及病情方面无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 材料:
选择符合国家标准的同一厂家生产的一次性输液器, 配备4.5号或5.5号头皮针, 固定责任护士操作, 部位均选取右侧手背浅静脉为穿刺点, 原则上从远心端向近心端选择血管, 选择较粗直的血管进行穿刺。
1.2.2 操作方法:
(1) 对照组采用传统静脉穿刺法:选择穿刺血管, 常规消毒皮肤后, 护士左手将患儿被穿刺的手握拳固定, 同时以拇指固定好血管, 右手持针柄, 使针头与皮肤呈20°[2], 从静脉上方或侧方刺入皮下, 再沿静脉走向潜行进入后慢找血管, 刺入血管见回血后再进针少许, 时间为4～6s。松开止血带, 确定输液通畅后, 按常规固定针头调节输液滴速。穿刺时禁止一切可能的暗示行为, 穿刺成功后, 让患儿指出哪种表情最能表示疼痛的程度, 并详细记录。 (2) 干预组采用改良静脉穿刺法:选择穿刺血管, 常规消毒皮肤后, 护士左手将患儿被穿刺的手握空拳式固定, 同时以拇指固定好血管, 右手持针柄, 使针头与皮肤呈50°～60°, 从静脉正中上方快速刺入皮肤进入血管, 见回血后压低针柄再进针少许, 整个过程时间为1.3s。松开止血带, 确定输液通畅后, 按常规固定针头调节输液滴速。在穿刺前与患儿玩玩具、做小游戏或讲故事, 以消除患儿紧张恐惧和反抗情绪, 使其从心理上接受操作者;穿刺中不断鼓励及夸奖患儿, 如“宝宝真勇敢, 阿姨最喜欢听话的孩子了”, 满足患儿自尊和自信心。穿刺成功后, 与对照组同样的方法评估患儿的疼痛程度, 并详细记录, 同时给予患儿口头或其他形式的奖励, 如给予糖果、小红花或小玩具, 使患儿有自豪感, 为下次穿刺做好准备。
1.2.3 疼痛评估法:
完成输液操作后, 采用Wong Baker面部表情疼痛评估表, 由6种面部表情从微笑至悲伤和哭泣来表达[3], 0:非常愉快, 没有疼痛;1:有一点疼痛;2:轻微疼痛;3:疼痛较明显;4:疼痛较严重;5:剧烈疼痛, 但不一定哭泣。使用时向患儿解释说明每种表情代表的意义, 并向患儿展示不同程度的面部表情, 让患儿选出其在静脉穿刺时的一种表情来表达自己的疼痛感受 (见图1) 。以患儿指出的图形为主, 同时参考护士和家属的观察意见, 若与患儿不一致时, 以患儿为主。
2 结果
收集两组资料, 以Wong Baker评估表中, 将0～2归类为不痛, 3～5归类为疼痛, 比较两种穿刺法的疼痛程度 (见表1) 。干预组疼痛程度明显低于对照组。
3 护理对策
3.1 护士走进患儿病房时, 要取下口罩, 面带微笑, 用儿童语言热情地跟他们打招呼, 并轻轻地抚摸患儿的手或头, 主动接近患儿, 取得患儿的亲近。
3.2 保持环境宽敞明亮, 温馨安静, 温湿度适宜。操作前与患儿的家长进行有效的沟通, 对家长进行解释、安慰和指导, 稳定家长的情绪, 取得家长的信任和配合。
3.3 护士要充分认识到减轻疼痛与完成治疗同等重要, 要相信患儿的主诉, 鼓励患儿说出自己的感受或表现出来, 才能对患儿的主观感觉有客观了解。
3.4 让患儿及其父母对要进行的操作要有心理准备, 向他们讲解有关静脉穿刺的知识, 描述可能引起的感觉, 让患儿熟悉操作环境和操作者。要根据患儿的不同年龄、不同心理特点选择相应的语言来说明问题, 在操作过程中鼓励家长对患儿进行诱哄, 尽量顺从患儿满足其要求, 以减轻患儿的焦躁和恐惧心理。同时护士应教会家长如何在操作中做好患儿的防护, 父母协助护士完操作。
3.5 转移注意力。儿童的注意力易被转移, 操作时使用适当的方法让患儿的注意力转移, 可使他们的不适感降低, 缓解穿刺时的疼痛感, 如边操作边与患儿进行有意识的交谈, 教患儿做深呼吸, 给患儿讲有趣的故事或看图画书, 也可以让患儿看有趣的电视节目, 或通过耳机听音乐来转移注意力, 将患儿的注意力转移到愉快的事上, 从而使整个操作顺利进行。多夸奖患儿, 尽量少批评、少指责。
4 讨论
皮肤由表皮、真皮和皮下组织构成, 其中痛觉神经纤维主要分布在真皮层, 而浅静脉的血管大多分布在真皮层和皮下组织内, 所以行静脉穿刺时容易引起疼痛, 而疼痛的强度与外在刺激强度、刺激时间和作用面积成正比。因此减少针头对真皮和皮下组织的刺激时间、刺激强度和作用面积, 是减轻静脉穿刺疼痛的关键。
4.1 传统静脉穿刺法的缺点是进针角度小, 速度慢, 针头在皮下先潜行一段距离, 然后再进入血管, 使针头与皮下组织接触面积大, 停留时间长, 针头在皮下潜行时造成对皮下组织的切割, 故患儿感到穿刺处疼痛明显。本文显示, 采用传统静脉穿刺法患儿疼痛发生率为97.0%。进针速度越慢, 穿刺时间越长, 患儿对静脉输液的负性心理反应越大, 越加重痛苦, 从而导致穿刺失败, 增加护士的工作量。
4.2 改良静脉穿刺法是在传统静脉穿刺法的基础上进行手法的更新, 使患儿在不自觉中完成整套操作, 达到无痛静脉穿刺的目的。其优点是:使头皮针与皮肤的进针角度增大, 进针压强增大, 进针速度加快, 针头直接刺入血管, 缩短了皮肤与血管两个针眼之间的距离, 使针头与皮肤接触面积减小, 在皮肤内停留时间减短, 加之针头从皮肤一次性进入血管, 减少了针头在真皮和皮下组织内潜行时产生的切割和撕裂现象, 因此只感觉针头进入皮肤时的轻微疼痛, 疼痛很快消失。本文显示, 采用改良静脉穿刺法患儿的疼痛发生率为4.9%, 明显低于传统静脉穿刺法。掌握适当的力度, 进针速度越快, 穿刺时间越短, 患儿注意力还未来得及集中到穿刺点上时, 穿刺操作已实施完毕, 患儿不但无负性心理产生, 还可减轻患儿的焦躁感和恐惧感。通过本项研究提示, 改良静脉穿刺法能有效减轻或缓解患儿静脉穿刺疼痛率的发生, 减部分为无痛性, 少数有痛, 因而往往使患者丧失警惕, 误认为是炎症或经前期的乳房变化而延误诊治。
从上文显示, 通过自我检查发现异常来医院检查诊断的乳腺增生有133例, 纤维瘤10例, 乳腺癌前病变1例。乳房纤维腺瘤虽属良性, 但亦有恶变可能, 一经发现, 应予手术切除并常规送病理检查, 以排除恶性病变的可能。慢性囊性乳腺病 (简称乳腺病) , 是妇女常见、多发病之一, 多见于25～45岁女性, 它是乳腺间质的良性增生。在我国囊性改变少见, 多以腺体增生为主, 故多称“乳腺增生症”。乳腺增生并不等于癌前期, 但也不可麻痹大意, 仍应坚持经常自检。如果有囊性增生、肿块或结节, 有可能会发展成乳腺癌, 本病恶变的危险性较正常妇女增加2～4倍, 因此, 尽管发生率不高, 也应尽早诊治。掌握正确的自我检查方法, 以利于早期发现异常情况, 及时排除或明确诊断, 开始合理的治疗。
总之, 随着现代社会生活节奏的加快, 女性面临越来越多工作、生活上的压力。乳腺病变在世界范围内的发病率正逐年上升。不过由于乳腺组织位于体表, 很容易通过自我查体早期发现其异常改变。定期的乳腺自我检查, 可以增强自我保健意识, 提高乳腺病变的早诊率。每位妇女每月1次自我检查乳房, 摸到任何肿块即刻就医。先由乳房外科专科医师做理学检查后, 必要时安排进一步检查, 包括乳房超声、乳房 X光摄影。癌症90%以上早期都是无痛性的, 其发生往往不知不觉, 因此妇女的自我乳房检查的教育与推广更为重要, 乳腺自查和临床诊查相结合是有效预防乳腺癌的重要手段之一。
参考文献
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[2]李小寒, 尚少梅.基础护理学 (M) .第4版.北京:人民出版社, 2006.
疼痛评估 篇6
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2009年1月至2011年12月我院手术治疗的创伤性骨科患者126例, 男102例, 女24例, 年龄11~78岁, 平均33.6岁。肱骨干骨折18例, 肱骨髁上骨折23例, 肱骨外骨果颈骨折20例, 股骨干骨折32例, 股骨髁上骨折25例, 其他部位骨折8例。均能够自愿接受HAD和VAS测试量表的评估和调查, 具有基本阅读和书写能力。
1.2 方法
1.2.1 分组
将126例患者依手术顺序随机分为2组:观察组 (双数组) 63例、对照组 (单数组) 63例, 2组一般资料比较无显著性差异 (P>0.05) 。
1.2.2 护理方法
两组均在手术结束前5 min静注氟比洛芬酯50 mg, 手术结束后连接静脉镇痛泵氟比洛芬酯100 mg+芬太尼0.5 mg+生理盐水至100 mL, 持续背景剂量2 mL/h;病人自控镇痛 (Patient Controlled Analgesia, PCA) 剂量每次2 mL/h, 间隔15 min, 并给予其他相关护理。观察组在术前与患者进行热情主动的交流和沟通, 耐心向患者解释疾病产生的原因以及治疗方法, 打消患者的思想顾虑, 并努力配合医院的治疗工作。告知患者及家属术后疼痛出现的原因, 使其有一定的心理准备接受疼痛引起的不适, 术后护理人员一定要耐心地向患者解释清楚手术进展情况和预后恢复, 与家属共同做好患者的术后心理护理服务。
1.2.3 观察指标
在术后1 d、3 d、5 d对两组患者分别VAS和HAD评分。 (1) VAS评分:0~10分, 0分表示无痛, 10分表示可能的最剧烈的疼痛, 取患者自主评分与护士评分的均值。 (2) HAD评分:向被调查者解释调查的目的和意义, 征得其同意后解释量表填写的方法。HAD由Zigmond和Snaith设计[2,3], 量表包括焦虑亚量表和抑郁亚量表两部分内容, 各有7个条目, 每条分以4级 (0分、1分、2分、3分) 计分。测量后分别计算分值, 大于9分者为阳性诊断[4]。
1.2.4 统计学方法
使用SPSS 10.0统计分析, 数据以均数±标准差表示, 比较采用t检验。
2 结果
两组患者术后随时间的推移患者疼痛、抑郁及 (或) 焦虑症均有所缓解, 但观察组各项评分均优于对照组 (P<0.05) , 详见表1。
3 讨论
3.1 疼痛与心理状态
本研究显示疼痛与抑郁、焦虑症之间相关, 术后疼痛是一种特殊人群的感觉, 含有相当的心理成分。患者常因对病愈的渴望和对手术的恐惧陷入严重的趋避冲突中而加剧术前的焦虑程度, 可直接影响痛觉敏感性[5]。心理因素不但加剧患者术后疼痛, 而且影响疼痛治疗。由此可见, 心理健康的恢复有利于消除患者术后疼痛, 同时也证实了疼痛有心理性因素特征。
3.2 术后疼痛患者心理干预治疗的必要性
术后疼痛既包含生理成分, 又包含心理成分, 只有对两种成分都进行干预, 才能突破单纯药物镇痛的局限性, 显著提高术后镇痛的效果, 因此心理疗法是对药物镇痛的有益及必要的补充。手术和术后疼痛引起患者生活习惯的改变、衣食住行的限制、用药的经济负担、对生命质量和寿命的担心都会使患者处于一种心理应激状态。此时如果不对患者进行心理干预, 则会转变为慢性心理应激, 表现为焦虑、抑郁。通过心理疗法, 我们可帮助患者去除负性心理因素, 从而消除增敏的疼痛成分, 加强机体自身的疼痛调控功能。
摘要：目的:评估心理护理对创伤骨科患者术后疼痛及心理状态的影响, 寻找心理干预辅助缓解术后疼痛的方法。方法:将126例患者随机分为2组, 对照组常规疼痛护理, 观察组采用常规疼痛护理的同时给予心理护理。分别于术后1 d、3 d、5 d对患者疼痛状况进行疼痛视觉模拟评分 (VAS) , 采用综合性医院焦虑抑郁量表 (HAD) 作焦虑抑郁水平调查, 统计分析两组差异。结果:两组患者随术后时间的推移, 患者疼痛、抑郁及 (或) 焦虑症均有所缓解, 但观察组各项评分均优于对照组 (P<0.05) 。结论:术后疼痛患者存在心理健康问题, 二者互为因果, 因此在给予患者药物治疗的同时, 要重视和加强心理护理。
关键词：心理护理,术后疼痛,心理状态,评估
参考文献
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