医疗付费制度 篇1
一、东莞医保付费制度改革的背景
(一) 社会经济状况
我市2010年末户籍人口181.77万人, 其中非农户籍人口92.09万人, 农业户籍人口89.68万人。2010年全市职工年平均工资16108元, 城镇在岗职工年平均工资46576元, 城市居民人均可支配收入36350元, 农村居民人均纯收入20486元。2010年东莞市生产总值 (GDP) 4246.25亿元。社会经济发展逐步摆脱了金融危机带来的影响, 呈现出经济平稳较快增长, 社会事业不断进步的格局。这为推进付费制度改革创造了良好的经济社会环境。
(二) 基本医疗保险制度建设情况
从2008年7月1日起, 在全市范围内建立城乡一体的社会基本医疗保险制度。按照统一制度、统一标准、统一管理、统一基金调剂使用的原则, 将全市职工 (不分户籍) 、城乡居民纳入社会基本医疗保障体系。并于2008年10月建立“政府办、政府管”、实行收支两条线的社区门诊医疗制度。
1. 参保范围。
全市职工 (含新东莞人) 、按月领取养老金或失业金的人员、本市灵活就业人员及城乡居民均属参保范围。2009年9月将非本市户籍大中专在校学生纳入参保范围。
2. 基金筹集标准。
按照“多方筹资, 财政补贴”的原则, 医保费以上年度全市职工月平均工资的3%筹集。分为住院及门诊两部分, 其中住院缴费费率为2%, 门诊缴费费率为1%。职工由单位缴纳2.3%, 个人缴纳0.5%, 市镇 (街) 财政补贴0.2%;灵活就业人员个人缴纳2.8%, 市镇 (街) 财政补贴0.2%;城乡居民个人缴纳1.5%, 市镇 (街) 财政补贴1.5%。市镇 (街) 财政补贴部分由市、镇 (街) 按一定比例分摊。
3. 待遇标准。
参保人可享受的医保待遇包括住院、特定门诊、社区门诊以及生育医疗费四项。住院及特定门诊基本医疗费用年度每人最高支付限额达20万元。其中, 住院发生的基本医疗费不足或等于5万元的, 基金按95% (退休人员按100%) 核付, 5万元以上不足 (或等于) 10万元的, 基金按75% (退休人员按80%) 核付, 10万元以上不足 (或等于) 15万元的, 基金按55% (退休人员按60%) 核付, 15万元以上不足 (或等于) 20万元的, 基金按45% (退休人员按50%) 核付;特定门诊基本医疗费按不同的病种, 其限额从每人每年4000--60000元不等, 支付比例为75% (退休人员80%) 。社区门诊基本医疗费, 基金按70%核付, 不设起付线和最高封顶线。参保人连续参保并足额缴费满2年后, 符合计划生育政策规定的生育医疗费用, 可享受生育保险待遇:剖宫产一次性计发3500元, 经产道分娩一次性计发2000元。
我市实行社会基本医疗保险制度以来, 取得了明显成效, 基金收支状态良好, 彻底解决了以往发展不平衡产生的各种矛盾, 基本保障水平明显提高, 社区门诊逐步完善, 群众满意度不断提高。
(三) 经办机构情况
我市按照“结构合理、运转协调、高效廉洁”的组织原则, 由社保部门统一归口管理全市城乡医疗保险经办工作。以社保部门为中心形成社会化服务网络, 市社会保障局及33个镇街社保分局业务全市通办, 广大参保人和参保单位可以就近享受各项医疗保险服务。大力推进医保管理服务的信息化, 建立社保部门与各定点单位、相关银行等合作单位信息系统的实时联接, 实现了各相医保业务的实时联网办理。目前, 我市有定点医药机构602家。其中市内定点医院62家, 市外定点医院29家, 定点零售药店133家, 定点社区卫生服务机构 (以下简称“社区机构”) 378家。
二、医保付费制度的内容与结算程序
(一) 住院医疗费用采用总额预付
我市目前采用总额预付的方式结算参保人住院基本医疗费用, 具体做法是每年初核准各定点医院年度总额, 日常按每结算周期 (月度) 总额偿付, 年终进行考核清算。
1. 年度总额的确定
每年初按照“以收定支, 收支平衡”的基本原则, 根据各医疗机构医疗服务总量基数, 适当考虑增长部分确定年度总额。
(1) 医疗服务总量基数:以上年度医疗机构为参保人提供的合理的医疗服务总量为基数;
(2) 增长部分:增长又分为两部分, 一是普遍增长部分, 根据年初测算的当年医保基金的筹集情况, 各定点医疗机构的合理设置、级别规模、医疗技术发展, 在各定点医疗机构医疗服务总量基数上, 给予适当的增长率;二是专项增长部分, 用于支持基层医疗机构和三级医疗机构重点、特色专科的发展, 从而促进分级医疗的形成和医疗资源的合理配置。
2. 具体支付办法
(1) 月度计划制定:年度总额确定后, 各定点医疗机构根据自身实际将年度总量进行按月分配, 制定月度使用计划报社保部门, 月度计划确定后不再更改。
(2) 日常拨付办法:社保部门在月度计划范围内按参保人住院实际发生的统筹记账金额进行拨付。当月实际发生额小于月总量计划时, 按实际发生额偿付;当月实际发生额大于月总量计划时, 按月总量计划偿付。
(3) 未完成月总量计划的处理办法:当月出现结余时, 结余率小于或等于30%部分可以支付前期超支金额, 或结转下月使用;结余率大于30%的部分返还给医保基金, 不能结转使用;当月出现超支的, 超出部分可用下期结余按上述原则进行偿付, 否则继续结转。
3. 年终考核清算
年终进行医疗服务质量检查考评, 根据年终检查考评结果以及年终总额使用率 (实际发生的年统筹记账金额占年度总额比例) 进行偿付。
(1) 使用率小于88%时, 按实际发生统筹记账金额支付;
(2) 使用率在88%至100%时, 按当年总额支付;
(3) 使用率在100%以上时, 按当年总额支付, 超出年度总额部分统筹基金不予支付;
(4) 根据年终考评结果, 按规定偿付服务质量保证金。
4. 实施总额预付的主要成效
(1) 有效控制医疗费用增长, 激励医疗服务水平提高。实施总额预付后, 合理服务和合理结余是考核医疗机构的重要标准, 总额费用结余越多或者服务出现不足, 都会在考核指标“总量控制指标”项目中扣分;只有按照规定提供合理的服务, 医疗机构才能从合理结余中获得奖励。因此, 医疗机构普遍增强了主动控费、合理控费意识。2010年参保人住院平均费用增长率比2009年下降了10%, 费用控制的效果显而易见。
(2) 有效减轻参保人经济负担, 确保看得起病。在总额预付方式下, 对于入院指征、治疗指征不明显的医疗行为, 医疗机构自觉把握“基本医疗”原则, 强化节约意识, 大大减轻参保人的经济负担。2010年参保人在市内一级医院住院实际报销率达到85%, 参保人基本实现因病施治, 小病住院现象大幅减少。
(3) 有效改变了医疗卫生资源的配置。在年度总额的确定过程中, 我局坚持“基层医院做大、三级医院做强”的原则, 结合待遇支付政策, 引导参保人在基层医院住院, 从而使大医院人满为患、小医院门可罗雀的情形有所改观。2010年, 一级医院参保结算人次增长11.4%, 而三级医院比上年下降3.5%。
(4) 节省医保管理经办资源, 提高管理效率。以我市参保规模来看, 住院及门诊业务量动辄几百万甚至上千万, 如果采用按项目付费, 应用细目审查的办法来进行就医管理, 产生的工作量将无法想象。而采用总额预付的办法后, 把控制费用的工作交给医疗机构, 医保经办机构从中抽出力量进行监督管理, 节省了大量的行政资源, 提高了医保管理效率。
(二) 门诊医疗费用采用“按人头激励性总额付费”
按人头激励性总额付费, 就是每个结算周期根据服务区域的参保人数、门诊缴费金额确定该期的费用总额。社区机构为区内有需要的参保人提供医疗服务, 费用从总额内给付, 年终有结余的, 将其中一部分划给社区机构作为费用补充。
这里的“激励性”具有严格的条件, 只有同时满足“合理支出、合理用药、合理提供服务、基金不超支”四个条件, 才能获得最大利益, 体现出激励性特征。
1. 总额的确定
每结算周期 (目前是每个月) 根据各定点社区卫生服务中心及其辖区内定点社区机构覆盖参保人数及门诊缴费金额确定。
2. 每结算周期核付办法
对于不超总额的, 由社区卫生服务中心根据费用使用情况, 确定社区中心、转诊医院和药店的费用拨款顺序 (由于“超支”原因未拨前期款项的优先排序) , 医保经办机构按实际拨付, 结余费用结转下周期使用;超过总额 (含上期结转费用) 以上部分暂不予拨付, 结转下期。
3. 年终考核清算
每年度社保部门会同卫生局、财政局等有关部门, 对定点社区机构执行医保政策、为参保人提供门诊基本医疗服务、执行医疗收费规定、履行定点协议等情况进行综合考评, 根据年终检查考评结果以及年终总额使用率情况进行偿付。
(1) 使用率低于75%的, 偿付金最高为合理结余费用的30%, 其中20%为社区机构费用补充, 余下的80%由社区机构结转下年, 作医疗费补充;
(2) 使用率大于或等于75%且不超过总额的, 偿付金最高为合理结余费用总金额, 其中30%为社区机构费用补充, 余下的70%由社区机构结转下年作医疗费补充;
(3) 偿付金和费用补充的比例可视医保统筹基金筹集等情况进行调整;
(4) 根据年终考评结果, 按规定偿付服务质量保证金。
4. 按人头激励性总额付费的主要成效
(1) 对社区机构的影响:激励机制下不断提高服务水平。在收支两条线管理体制下, 社区机构的医疗服务积极性是最值得关注的一个问题。按人头激励性总额付费, 就是通过结余费用留归社区机构, 激励其既能向参保人提供合理的医疗服务, 又能节约医保基金和减轻参保人负担。如果结余费用全部上交财政专户, 就会削弱其积极性。我市从门诊医保付费方式上突破这个难题, 通过试行“以奖代补”的医保付费政策, 对提供合理医疗服务的社区机构返还一定比例的费用补充, 以鼓励其合理提供医疗服务。从目前的运行情况看, 全市的社区机构都能主动加强自身建设, 不断提高医疗服务质量, 参保人的好评逐渐增多。这种对社区机构的费用补充, 也是收支两条线管理体制下调动其积极性的一个创新举措。社区机构除了从收支两条线渠道获得正常的财政经费保障外, 门诊统筹总额中的费用补充在其日常运行费用中占较大的比例, 因此能起到较强的激励作用。这里, 合理服务和合理结余是考核社区机构的重要标准, 费用结余越多或者服务提供不足, 都会在考核指标“总量控制指标”项目中扣分。
(2) 对参保人的影响:改变就医行为, 缓解医疗资源压力。我市每个镇 (街) 都有一个社区卫生服务中心, 下辖多个社区卫生服务站, 且社区卫生服务站由社区卫生服务中心管理, 均属于政府机构。因此, 人财物等医疗资源在各站点统一调配, 有效缓解了医疗资源压力和“看病难”问题。
(3) 对平衡医保基金的影响:增强了医疗费用控制力度。我市实施按人头激励性总额付费方式后, 社区机构由“开源”变为“固源”, 必然要加强“节流”措施, 如医疗行为向合理施治回归、向疾病治疗与预防并重转变等, 均有利于参保人。在减少医疗机构趋利行为和提高参保人保障水平的双重效用下, 改善了医保患三方关系。结余的费用, 在收支两条线管理体制下, 直接补偿到社区机构, 极大地刺激社区机构节俭使用包干费用。全市人均门诊费用从门诊医保实施前87元/次下降到53元/次, 费用控制的效果显而易见。
(4) 对医保管理部门的影响:节省经办资源, 提高管理效率。目前, 东莞市门诊医保日常经办业务, 包括现场结算、事后报销、转诊结算、转诊登记审核、特定门诊申报审核、指定门诊就医点变更等等, 都通过信息系统全部交给社区机构或转诊医疗机构完成。医保经办机构更多的时间是加强监督。
三、进一步改革医保付费制度的设想
面对不断出现的难题和挑战, 需要深入探索。一是探索完善双向转诊制度, 促进各级医疗机构重新分工;二是继续完善激励政策, 既保证医疗机构积极为参保人提供合理的医疗服务, 又促使定点医疗机构积极主动参与费用控制;三是继续研究各种付费方式的特点, 不断调整完善现行付费办法, 并进一步探讨实施多元付费办法的可行性。
医疗付费制度 篇2
一、按病种付费方式概述
按病种付费为20世纪70年代美国耶鲁大学卫生研究中心首次提出, 美国政府最早于老年人医疗保险体系中实施了这一制度。我国于上世纪80年代初期, 在哈尔滨医科大学附属第一医院对单病种付费进行了试点实践, 其对普外科二十多种常见的疾病的住院标准、检查项目、手术中所用药物等不同环节确定了相关费用的标准, 进而以实现每一种病种都有有效治疗出院平均住院费用标准。
2004年8月, 卫生部下发了《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》, 确定在天津、辽宁、黑龙江、山东、河南、陕四、青海7省市开展试点, 目的在于:促进因病施治、合理检查和合理用药, 规范医疗行为, 减轻患者医药费用负担。目前, 按病种付费这一改革措施已经在我国新型农村合作医疗试点地区进行试运行及探索, 然而由于医疗机构管理方面存在的问题、医疗信息化整合方面存在的短板, 按病种付费这一政策一直未能广泛地进行引入及实施。
二、按病种付费的作用解析
患者医疗费用的快速增长, 已经成为目前世界各个国家普遍存在的一个棘手问题。我国作为最大的发展中国家, 同样也面临着参合农民门诊、医疗费用上涨过快、住院需求释放、医疗基金监管等各个方面的问题。与其他支付方式相比较, 按病种付费方式具有显著的优势。
按照病种进行费用的支付其实就是按照疾病分类, 对不同的住院患者按照所使用的医疗服务的不同而分为不同的类别, 每个类别有依据病情的轻重缓急细分为不同的层次, 对于不同类别不同层次的病患分别制定不同的费用, 并按照这一确定的费用向所医治的医院一次性支付。这一种支付方式最大的特点就在于其有效地控制了医疗费用的过快上涨, 有效缓解和遏制了过渡医疗服务现象, 规范化、透明化了医院的医疗服务行为, 减轻了广大人民群众的就医经济负担, 有效地提升了医院医疗卫生资源的使用效率。同时收费公开、透明、公正、公平, 保护了患者的知情权, 显著改善了患者与医院之间的对立关系, 提升了医院的核心竞争力, 便于医疗主管部门对于医院的相关行为进行实时准确的监控与管理, 从而达到了患者、医院、管理机构三赢的局面。
按照病种进行费用的支付不仅仅是一种医疗费用的结算方式, 同时它也是一种有效提升医院医疗服务质量的手段。对于当前所存在的参合农民主动性不高、收益面有限、医疗费用过快的不合理的增长都将起到一定的促进作用。具体来说, 其按照疾病分类对医疗费用的额度确定、医疗费用的适用范围、医疗费用的有效控制、有限的医疗资源的优化配置等等都可发挥积极地作用。同时对于新农合管理机构而言, 可以有效提高管理工作的效率, 减少事后审计的工作量, 有效降低基金的监管风险。按病种付费可以有力的促进医院的管理水平的提升, 在这一政策背景下, 医疗机构为了最大化的获取效益, 必然在医疗服务及药品等成本上下功夫, 从而变被动为主动, 积极的控制医院的管理、运行成本, 切实加强医务人员的工作责任心与使命感, 杜绝在医疗卫生管理上的种种不正常现象, 进而提升效率, 科学管理, 使得医院在社会效益及经济效益上都取得令人满意的效果。
三、按病种付费方式存在的问题
目前, 按病种付费制度在我国广大地区尚存在如下的一些问题, 具体为:
1.按病种付费施行的相关病种相对较少, 仅仅局限于住院医疗病种, 因此使得广大患者受益面较小。
2.医疗机构及医务人员对于按病种付费制度积极主动性不高, 医疗机构和医务人员担心这一方式将会导致相应的医疗收入降低, 会限制医疗收费的最高价格。
3.对于按病种付费的成本核算及价格标准的制定存在困难, 由于按病种付费方式涉及到疾病诊断、医疗服务项目确定, 同时受制于不同医院的运行成本、规模经济等因素, 因此对于相关标准的确定难度较大。
4.目前按病种付费仍处于探索阶段, 患者对于这种改革制度的认可与接收尚需要一个过程。卫生主管部门及医院的宣传工作尚未深入, 患者处于弱势地位, 往往担心这种付费方式只规定了某种病种的上限收费, 医院出于降低成本的考虑很可能会出现服务质量打折扣的现象, 该用的材料及检查项目出现偷工减料的问题, 造成医疗质量下降损害患者利益。
5.由于疾病的治疗过程往往存在着需多不可知、不确定的因素, 很可能出现单病种产生并发症的现象。对于这一问题, 是继续执行已经签订的协议还是重新推倒重来?这个问题一旦处理不好极有可能产生新的医患纠纷与矛盾。因而导致医务人员普遍存在畏难情绪及惧怕心理。
四、政策建议
按病种医疗支付方式是我们卫生医疗事业改革的一项重大举措, 对于提升我国医疗卫生事业的发展水平, 更好地适应广大人民群众的健康需求具有重要的作用。因此建议相关管理部门应有效推进这一政策的深入实施, 有效克服不同部门之间的利益局限性, 进而促进按病种付费制度改革走向深入。同时相关政府部门应主动承担监管及补偿责任, 大胆创新, 不断完善单病种限价办法, 从而实现真正为广大患者减轻医疗负担。
广大医疗机构在实施按病种支付政策时, 应本着透明化、阳光化、科学化的要求, 构建起一整套的相关有效合理的制度, 规范医院的医疗行为, 探索按病种付费方式的改革, 有效降低医疗成本、控制医疗费用的不合理增长、提升医疗卫生资源的利用率、优化医疗资源配置。各级医疗机构应同时兼顾广大患者的切身利益与医务人员的自身利益, 确保新农合医疗改革的可持续发展。
对于按病种医疗支付中的病种选择应遵循由少到多, 稳步推进的原则, 紧密结合《全国医疗服务价格项目规范》, 对于常见病、易发病进行重点选择。此外, 医疗机构应大力推进临床路径, 在优先保障医疗安全与质量的前提下, 合理优化临床路径, 科学测算先关检查项目的收费情况, 努力降低医疗资源的消耗。
按病种付费制度是付费方式和诊疗模式的一大转变, 其打破了传统的付费诊疗模式, 其中涉及到大量的政策程序、流程与制度, 因此医疗监管部门及广大医疗机构应大力加强对医务人员的业务能力培训, 使其熟练掌握临床路径, 提高医务人员诊断分析的能力、诊疗水平以及执业能力, 有效规避财务风险, 通过集中培训、现场示范、服务监督等方式提高医务人员对于按病种付费制度的认识, 引导他们在实际工作中主动积极的适应医疗支付改革。
五、总结
实行按病种付费方式是一项新的医疗卫生支付方式的改革收费制度, 这种收费方式在我国大部分地区正式实施的时间并不长, 且在实施的过程中存在着诸多的困难与问题, 不仅面临着许多技术上的难题。然而, 通过大量的实践工作证明这种按病种付费的方式可以有效缓解群众看病难、看病贵的问题, 所以各级政府及主管部门、医疗卫生机构应该不遗余力的支持、引导、鼓励这种按病种付费制度的实施, 同时在具体实践过程中不断健全相应的政策制度、大胆探索, 促使其逐步得到规划化、科学化、合理化, 从而实现正正真真的解决农民群众的经济负担。
摘要：为促进新型农村合作医疗制度的科学、可持续发展, 满足广大患者的医疗需求, 本文重点研究了按病种付费这一改革制度的发展现状和存在的问题, 同时对所存在的问题分析了原因, 进而有针对性地提出了相关的对策。
关键词：新型农村合作医疗,按病种付费,对策措施
参考文献
[1]王禄生.新型农村合作医疗支付方式改革试点研究报告[M].北京:北京大学医学出版社, 2010.
医疗付费制度 篇3
【摘要】中华人民共和国国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要中，提出了新形势下的医疗卫生改革的新方案，以公立医院作为改革试点，让公立医院回归公益本质，而DRGs作为一种新型的医疗保险付费方式，也被引进我国，用以促进有限医疗资源的利用，提升国民的健康水平。
【关键词】DRGs 付费方式 改革
自1965年起，美国联邦政府在总统肯尼迪的倡议下，开始向部分公民提供健康保健补贴，此次补贴涵盖具体涵盖两大方面：1，Medicare—老年医疗保险基金；2，Medicaid—面向穷人的医疗救助基金。
1983 年以前， 在美国的老年医疗保险组织 的监管下，都是采取实报实销的制度控管， 给医院的付费原则———老年医疗保险机构不论医院服务的合理性均向其进行收费。现在，医疗费用随着医疗体系的不合理性加深而急剧增加，美国GDP 的增长速度早已望尘莫及。医院不合理收费如若再得不到合理控制， 据估计，至1998 年，老年医疗保险基金将面临枯竭。在这样的大背景之下，耶鲁大学卫生研究中心Mill等人历时近10年，历经六代更新，开发出了新型的医疗保险付费制度，既按临床相关诊断分组-DRGs。DRGs，中文翻译为诊断相关分类，它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600 个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。
美国联邦政府在应用DRGs后， Medicare 的住院总费用的增长速度，已经由原有的18.5%（1983年统计）下降到57%（1990年统计）；而相关的手术费用的增长率也由14.5%（1984年统计）下降到6.6%（1992年统计）；试点医院的平均住院天数由1980年的104天，缩减到1990年的87天，总计缩减了17天[1]。
以上种种数据表明drgs的实施，能够使医疗保险费用的管理更加明确化，在平衡医疗保险费用的收支上有显著的成效。将近十年关于医疗保险费用改革的探索中，我们渐渐发现了，drgs是一种能有效控制医保费用，并且可以较好的保证参保人员权益的支付方式。它的有效实施对于基本医疗保险的普及面少，商业医疗保险不成熟的国家和地区，更是具有举足轻重的作用。它的作用主要表现在这样几个方面：1.它能够大大减少医疗费用的不正常增长，保障使用医疗保险病人的经济利益；2.它能够激发医疗卫生服务行业的工作热情，提高其工作效率，缩短病人的住院时间；3.它能够促使医院加强对成本核算体系的建立，主动的降低其经营成本，提高了医院的服务效益；4.它促进疾病治疗的合理化和医疗费用的合理化，有助于医学技术的进步；5.它能够提高病案的管理质量，促进信息系统的建设。
由于当前我国面临医疗保险事业的起步阶段，所以我们社会医疗保险的实施，必须确定保险费用的使用比例，保险金额的基数。要求相应的医疗卫生管理机构必须制约医疗卫生服务行业过度的收费，全面的掌握医疗卫生服务结构的医疗服务信息。
我国目前施用最为广泛的医疗保险付费制度—按单病种付费。这种付费方式主要是对疾病医疗费用实行按照疾病的种类支付相应的费用。在一定程度上，可以降低了医疗费用，减少了不必要医疗服务的使用，提高了医院的诊疗效果等。但是由于此种付费方式主要是从患者所患疾病本身出发，并未考虑病人的身体状况，年龄，是否有并发症等因素，所以仅仅从单病种去制定付费制度涵盖面过于狭隘。目前国际上使用的DRGs在很大程度上避免的了单病种的弊端，能够很好的在制定付费分组的时候，结合其他影响费用的因素，使疾病分组更为合理化。
Drgs在我国的实施，结合当代国情，有着良好的发展前景，具体表现在以下几个方面：1.它可以为我国医疗保险的改革提供重要的数据信息，对全面完整的掌握医院收费提供了可实用的措施；2.由于我国存在医疗服务过度的情况，Drgs能够为此项研究提供基础；3. Drgs能够促进医院的发展，因为以此作为价格标准，可以为保险机构向医院预付费用提供依据，使得医院在提供相应的医疗服务之前就了解资源的耗费情况，由此医院便可以将自己的耗费总值控制在相应的水平以内，不至于存在医院亏损；4.由于医院以Drgs的价格标准作为了医疗服务的盈亏点，这样就使得，医院的积极性可以得到大幅度的提升，提高了诊断准确率，缩短了病人的住院天數；5，患者用来选择医院的标准，是以在获得医疗服务之后自己的付费的多少，这样就让医院不得不进入竞争机制中，必须提高自己的医疗卫生服务水平来提升自己的竞争力。所以D R Gs在我国医疗保险改革的进程中，可以起到一个对医院管制和约束的作用，从而达到了有效遏制医疗费用过快过大增长。
D R G s 最大的益处是可以激励供方加强预防保健作用，减少疾病的发生；同时医疗机构可以灵活的利用医院卫生资源，选择治疗的方案。减少社会医疗成本，控制社会的卫生费用。在国际上的这个发展趋势与我国现在的医保改革所进行的病种预支付差不多。就我国目前的经济水平，即将推行的医疗保险制度并不包括预防保健康复这些“健康保险” 的内容， 但我国今后的发展目标也是健康保健。所以笔者认为：在基本医疗保险中采用D R G s 方式， 是实行“健康保险”的基本保证。
DR G s 的应用前景是非常可观的，它的推广可以带来极大的经济效益和社会效益。首先， D R G s 的应用迎合了医保机构的需求。D R G s 的实行将为医疗保险基金的科学管理提供思路和客观的标准，有助于基金管理， 提高基金利用效率。其次，行政部门的推动是D R G s应用的动力。面对我国居民对于医疗服务需求的不断提升和大幅增长的医疗服务费用，相关卫生行政部门必须积极的投身到付费制度的改革中。此外， DRGs还可以拉开不同级别医院之间的支付差距，指引病人合理分流， 减轻化“ 就医难”的问题。最后，DRGs的应用对缓解医患矛盾有帮助，由此而得到医院的配合。
参考文献
医疗付费制度 篇4
甘卫农卫发〔2011〕461号
甘肃省卫生厅关于印发《推行新型农村合作医疗住院按病种定额付费和门诊统筹总额预付制度指导
意见》的通知
各市、州卫生局，厅直各单位，兰州大学第一、二医院，甘肃中医学院附属医院，各有关单位 :
为深入贯彻落实党中央、国务院深化医药卫生体制改革的精神，积极探索新农合付费方式改革，进一步完善新农合住院患者按病种定额付费和门诊统筹总额预付制度，省卫生厅制定了《推行新型农村合作医疗住院按病种定额付费和门诊统筹总额预付制度指导意见》，现印发给你们，请结合实际贯彻执行。
二0一一年十一月二日
推行新型农村合作医疗住院按病种定额付费和门诊统筹总额预付制度指导意见
为深入贯彻落实党中央、国务院深化医药卫生体制改革的精神，积极探索新农合支付方式改革，进一步完善新农合制度，规范医疗机构的医疗服务行为，有效控制过度医疗，减轻参合农民就医负担，切实提高群众受益水平，就全省推行新农合住院患者按病种定额付费和门诊统筹总额预付制度提出以下指导意见，各地卫生行政部门、新农合经办机构和定点医疗机构应结合实际制定实施方案，稳步推进。
一、指导思想
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻科学发展观，全面落实中共中央、国务院、省委和省政府关于深化医药卫生体制改革工作的决策部署，探索建立新农合基金的合理补偿机制，进一步科学合理地调节参合农民、医疗机构、新农合基金监管三方利益关系，推进新农合支付方式改革和管理创新，完善运行机制，简化补偿程序，充分发挥新农合基金效益，确保参合患者得到更多实惠、定点医疗机构健康发展、新农合基金安全运行。
二、基本原则
（一）新农合住院按病种定额付费基本原则
新农合住院按病种定额付费（以下简称单病种付费）是指在确保医疗质量和医疗安全的前提下，对参合患者的某一病种从确诊入院、检查治疗到治愈出院实行定额付费的管理模式。实施单病种付费要贯彻以下原则：
1.分级定额原则。对市、县、乡三级定点医疗机构的单病种费用实行分级测算，分级定额。各市（州）、县（区）应结合当地实际，适当调整市、县、乡三级医院的定额标准。在各市、县区测算定额的基础上，逐步形成全省统一的分级定额标准，设置省级医疗机构单病种最高限价。
2.定额包干原则。单病种付费管理的患者住院费用实行定额包干，各级医疗机构按单病种临床路径或诊疗规范完成诊疗，患者按病种定额支付自付比例费用，新农合经办机构按定额标准拨付定点医疗机构垫付的医疗费用。
3.变异控制原则。凡入院患者第一诊断符合单病种管理的病种者一律纳入单病种付费管理，不纳入或中途退出者均计为变异病例。各定点医疗机构要严格控制变异率（变异率为第一诊断符合单病种管理的病种而因各种原因未纳入或未完成单病种付费管理的病例数与第一诊断符合单病种付费管理的总例数的比值）,省、市、县、乡四级定点医疗机构单病种付费管理变异率分别控制在30%、20%、15%、10%以内。
4.分级监管原则。县级卫生行政部门是本县域内各定点医疗机构实施单病种付费的监管主体，负责督促县域内各定点医疗机构严格执行临床路径和单病种付费管理。新农合经办机构负责本县（区）在定点医疗机构住院并按单病种付费管理的参合患者医疗费用的核算、审核和支付；市（州）卫生局负责对县（市、区）新农合经办机构的业务指导，对市级定点医疗机构实施监管；省卫生厅对全省单病种付费管理工作进行督导、检查和评估，对省级定点医疗机构实施监管，协调解决相关问题。
（二）门诊统筹?芏钤じ吨苹驹?
1、现阶段，门诊统筹总额预付制在乡、村两级定点医疗机构实施，鼓励向参合人员提供适宜诊疗技术、基本药物、中医中药等门诊诊断、治疗服务。
2、对乡、村两级定点医疗机构提供的门诊服务费用实行“总额包干、限额预付、超支不补”的管理原则，严格控制门诊费用的不合理增长。预付比例控制在预付总额的50%，应按月预付，次月结算，年底决算。
3、对病人实行“按比例直补、统筹补偿部分由定点医疗机构垫付，补偿封顶”的原则，方便参合人员就医结算和及时获得补偿，有效利用基本医疗服务。
4、县级卫生行政部门是本县域定点医疗机构实施门诊总额预付制的监管主体，负责督促县内乡、村两级定点医疗机构严格执行基本药物目录、新农合药品目录、诊疗项目和收费标准。新农合经办机构负责本县（区）内定点医疗机构门诊费用的审核和支付。
三、总体目标与步骤
（一）在实施新农合补偿费用“即时结算”的基础上，用三年左右的时间（2011-2013），对全省乡级以上（含乡级）新农合定点医疗机构逐步采取按病种定额付费的方式支付其垫付的住院补偿费用。通过建立经济约束机制，提高新农合定点医疗机构控费的主动性，鼓励定点医疗机构控制医疗成本，优化诊疗流程，缩短住院天数，规范医疗行为，避免不合理检查、不合理治疗、不合理用药，以减轻参合农民的就医负担，使参合患者得到更多的实惠。同时，通过支付方式改革，进一步提高新农合基金支出的可预见性和可调控性，保证新农合基金的有效利用和安全运行。
（二）2011年，各市（州）以县为单位在县、乡两级定点医疗机构推行住院统筹基金的单病种付费制和乡、村两级门诊统筹的总额预付制；2012年，各市（州）在所有的市、县、乡三级定点医疗机构和省级定点医疗机构实施单病种付费制；2013年在全省范围内省、市、县、乡四级定点医疗机构全面实施住院统筹基金单病种付费制，并实现异地即时结算。
（三）实施住院统筹基金单病种付费制和门诊总额预付制的新农合定点医疗机构的医院信息管理系统均应接入新农合省级平台，形成统一的身份识别、机构识别、病种识别、费用核算、即时结算和报表生成等功能，有利于各级基金监管部门的评估和监督。新农合定点医疗机构应及时调整医院信息管理系统接口程序，设置相应人员身份信息、诊疗信息、收费清单和结算信息等查证查询功能，如实反映就诊患者相关信息。
四、病种的选择
单病种付费制病种的确定须在发病原因明确、发病机理清楚、诊疗规范和治愈标准比较明确、愈后良好、少有严重并发症的常见病、多发病中选择。各县（市、区）要根据实际情况，对实施新农合以来的住院病例进行疾病排序，在次均住院费用测算的基础上，选择50种疾病纳入单病种付费制管理。
2011年各地纳入单病种付费管理的病种应达到30个，2012年逐渐扩大到50个以上。各地选择的病种中应包括以下推荐病种（12个）：正常分娩、剖宫产、卵巢良性肿瘤、子宫肌瘤、单纯性阑尾炎、胆囊结石、腹股沟斜疝、睾丸鞘膜积液、白内障、小儿支气管肺炎、婴幼儿腹泻和单纯性甲状腺瘤。
五、病种费用和付费标准
单病种付费制是根据同级医疗机构同一病种在同一诊断标准和治愈标准，在一定时间段内的医疗费用发生结果，通过系统分析，科学合理地确定出这个病种的单次发生费用，以此为依据，由新农合住院统筹基金向定点医疗机构定额支付医疗费用，超支不补，结余不退的一种医疗费用综合管理模式。
各市、县（区）卫生行政部门组织相关专业人员进行单病种定额测算，并组织专家审定，剔除不合理费用、增加漏项费用、综合考虑物价因素，结合当地实际，确定各级定点医疗机构单病种费用的定额标准。
单病种付费管理病种的新农合基金补偿标准和患者自付标准，由各市、县（区）按照各级医疗机构住院补偿政策规定的起付线、补偿比例、封顶线，以及中医药费用所占比例、基本药物费用所占比例等参数测算后确定。
市级卫生行政部门协调市域内各县单病种付费制的病种、定额标准、管理流程等达到相对统一，便于实现区域内异地及时结算。
六、费用补偿与结算
纳入单病种付费制管理的患者出院时，由定点医疗机构实行“即时结算”，患者只缴纳自付部分，定额补偿部分由定点医疗机构垫付。市、县（区）新农合经办机构每月依据补偿政策、病种例数和定额补偿标准向定点医疗机构拨付所垫付的补偿费用。单病种患者实际发生的住院费用超出定额标准的，超出部分由医疗机构自动承担，新农合基金不予拨付；低于定额标准的，新农合基金按定额拨付，结余部分留医疗机构作为（单病种）平衡备用金。
七、监督管理
（一）严格执行临床路径，确保医疗质量。各市、县（区）卫生行政部门要严格要求各定点医疗机构执行单病种的临床路径或诊疗规范，进一步加强单病种疾病诊断分类和出入院的标准化、规范化和精细化管理。实行首诊医师负责制，因病施治，确保医疗安全和医疗质量。杜绝升级诊断、分解住院、串换药品、转移费用和减少必要的诊疗服务等行为。同一患者在两周之内以同一诊断再次住院，经新农合经办机构认定属未执行临床路径并未达到出院标准而出院者，其再次住院的费用由首诊医院承担。
（二）实行定点协议管理，严格责任追究。市、县（区）新农合经办机构要与定点医疗机构签订单病种付费管理协议，定点医疗机构要做出书面承诺。实行首诊负责制，严禁拒收、推诿重症患者；严禁将定额范围内的费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、分解名目等方式排除在定额范围之外，变相增加患者费用负担；患者入院前在该院发生的门诊检查费用应纳入住院费用一并核算；严禁诱导或强迫患者“未愈出院”，或将重症患者分解住院；严禁串换第一诊断与第二诊断的位次，损害患者利益或增加新农合基金支出。新农合经办机构要将单病种付费实施情况纳入定点医疗机构目标责任制考核，并与基金拨付挂钩。对不严格执行临床路径或诊疗规范及相关管理规定，变异率超标的定点医疗机构，不予拨付补偿资金，或降低预付比例15%，并责成限期整改，直至暂停或取消定点医疗机构资格等处理；对违反规定的当事人可视情节给予警告或不良执业记录登记并处罚。
（三）坚持患者知情同意，接受社会监督。凡第一诊断符合单病种付费管理的住院患者，定点医疗机构均须纳入单病种付费管理，并明确告知患者该病种的治疗方案、结算标准和结算办法等，使患者充分享有知情权。若在治疗过程中出现并发症等情况，需要退出单病种付费管理的，定点医疗机构要明确告知患者。定点医疗机构要将单病种付费的病种名称、入出院标准、必检项目、临床路径、医疗服务项目收费标准、新农合药品目录及价格和患者获得补偿的情况等信息公开公示，接受社会监督。新农合经办机构须将各定点医疗机构单病种付费制和门诊总额预付制执行情况及相关指标向社会公布，促进医疗信息透明化和医疗行为规范化。
（四）改革医院内部考核标准，建立激励机制。新农合定点医疗机构要进一步改革内部分配制度，建立以绩效考核为基础的分配方式，将工作人员的医疗服务质量、成本控制、患者满意度、不良执业记录等纳入考核指标。通过分配制度改革，建立对医务人员的正向激励机制，调动科室、医护人员的积极性，转变服务模式，树立服务质量和成本效益理念，规范医疗服务行为，减轻患者费用负担。
单病种定额付费制的考核，重点是控制各级定点医疗机构的变异率，省、市、县、乡四级定点医疗机构单病种付费管理变异率分别控制在30%、20%、15%、10%以内。对于县、乡级定点医疗机构增加考核转诊率，单病种患者转诊（率）和年转诊病例（率）较高时，提示该定点医疗机构不能提供有效服务或能力不足，应限制或取消其定点医疗机构资格。
门诊总额预付制的考核主要是评估定点医疗机构的门诊服务质量和新农合门诊补偿政策的执行情况，应按月考核，作为基金审核、拨付的依据。指标应包括以下三类九项内容，具体为
1、门诊登记类：门诊日志登记、门诊费用补偿月汇总、按比例报销记录；
2、服务质量类：抗生素使用率、激素使用率、输液治疗率；
3、补偿情况类:门诊次均费用、实际补偿比、自费（目录外）药品使用率。
具体考核方案由市、县级卫生行政部门和新农合经办机构制定并实施。
（五）逐步建立和完善动态调整机制。各县（市、区）要加强对单病种付费病种的次均住院费用、次均住院天数、自费率、实际补偿比等指标，对门诊统筹的门诊人次、门诊次均费用、平均单处方费用、自费率等指标，以及医疗服务成本、服务质量、农民满意度等定期进行监测分析，适时调整定额标准和补偿标准，提高患者受益水平。各市（州）卫生行政部门要加强检查指导，及时发现问题，研究解决问题，不断促进完善新农合付费制度。
八、加强对支付方式改革的组织领导
医疗付费制度 篇5
2006年8月,在安徽省New-CMS管理中心及卫生Ⅷ项目管理办公室的资助下,安徽省选择了1个有对供方支付方式进行变革意愿的New-CMS试点县,开展了按病种付费模式的探索研究。我们在文献复习的基础上,采用焦点小组讨论法[5],提出按病种“分段、定额”付费方式,运用多维度组合评价法[5],就该方式进行研讨、修订。现将按病种“分段、定额”付费的基本思想报告如下:
1病种选择
患者(需方)个性化的服务需求及疾病本身的性质决定了病种费用的差异是客观存在的。同时,对许多疾病的诊断、治疗,从医疗技术的角度出发也存在很大的差异。这给按病种付费带来了操作难度。因此,目前尚无一种较为成熟的操作模式,作为探索性的变革,考虑从一些较容易操作的病种开始。在病种选上坚持下列原则:①常见病种;②诊断明确,且标准较为统一;③治疗方案较为成熟,且地方临床技术人员的技能能够达到;④治疗效果较为明显;⑤以手术治疗为主;⑥选择的病种不含合并症以及特殊治疗的病例;⑦内科疾病因治疗复杂,病种费用差异大,待积累一定经验后再逐步推广;⑧试点病种不宜过多,待方法成熟时逐步扩大病种范围。
2建立病种费用测算样本数据库
费用测算目的在于获得目前地方医疗技术水平下该病种准确的费用信息。为此,建议首先建立病种样本费用数据库。具体做法为:①在New-CMS基金管理部门,每病种随机抽取一定数量近年来该病种病例费用样本(考虑到医药服务价格波动,以近3年该病种病例费用样本);②假设病例费用样本费用不合理,因而在相关医疗服务机构获取该病例病历,组织相关临床专家根据病历资料对其费用进行审核,剔除不合理费用(如不需要的药物、检查等),纳入合理费用(如需要检查未做等);③根据审核结果,对各病例费用样本费用进进行调整;④将调整后的病例样本费用作为病种费用测算样本,建立数据库,对各病种费用进行测算。
3病种费用测算
首先,根据目前New-CMS报销费用凭证清单来看,病种费用由两大部分组成,即参保患者需要自费项目的费用、New-CMS报销范围的项目费用。为了能够较为客观地反映某一病种费用的实际状况,我们建议根据病种费用测算样本数据库资料,测算每一病种患者医药总费用、患者自费项目的费用、New-CMS报销范围的项目费用的25%百分位数、中位数(平均数)、75%百分位数、90%百分位数,从而能够较为客观地反映某一病费用的实际分布状况。
4病种费用的结算标准及方法
分别将病种总费用、个人自费项目的费用及New-CMS报销范围项目费用的25%百分位数设定为费用控制的下限,75%百分位数设定为上限,90%百分位数设定为控制线,并据此确定病种费用的结算标准。
患者医药费用的结算主要考虑两部分费用,即New-CMS补偿金及个人支付费用,New-CMS补偿金=New-CMS报销范围的项目费用×New-CMS补偿比例,个人支付费用=个人自费项目的费用+New-CMS报销范围项目费用×(1—New-CMS补偿比例)。由此,根据患者实际医药费用所落区间,确定患者New-CMS补偿金及个人支付费用具体结算方法(见表1)。
5按病种付费结算运作模式
方便、快捷,节约管理成本是设计按病种付费结算运作模式的基本原则,为此,参照城市职工社会医疗保险结算运作模式,提出下列New-CMS按病种付费结算运作模式:患者个人首先在定点服务机构交纳预付款接受服务,定点医疗机构为其提供诊疗服务,患者治愈离院时只结算个人支付费用,New-CMS基金管理部门定期(按月或按季度)与定点服务机构结算New-CMS补偿金。
这种结算方式有利于为参保对象提供直接、方便的报销方式,降低参保对象的报销成本,同时,New-CMS补偿金由基金管理部门直接补偿给定点服务机构,便于基金管理部门通过制度设计对定点机构的服务行为进行监控。
6病种费用动态调整方法
建议用前3年某病种实际诊疗费用样本,建立病种费用测算样本数据库,测算某病种费用当前结算标准的理由是:第一,3年时间跨度不是太大,3年的病种实际诊疗费用平均水平更可能反映该病种费用的真实水平,减少物价指数变动对诊疗费用的影响;第二,New-CMS基金的筹资水平目前并没有稳定的逐年增长机制,且为先筹资后消费。因而,年基金总量在较长时间内可能是较为稳定的。现在国内不少地区按地方物价上涨指数对病种结算标准进行调整,从物价指数成增长趋势的角度考虑,可能导致病种费用结算标准逐年增长,威胁基金的安全;第三,从国家对诊疗服务价格的政策导向来看,主要是控制诊疗服务费用的上涨,并且,有些政策直接有助于医疗服务成本的下降,如药品价格的下调。而药品费用在诊疗服务总费用中占有相当的比重,因而以前3年的平均水平作为当前病种结算标准值不会给定点医疗机构带来过重的经济压力;第四,客观上来说,当前定点服务机构的服务效率仍有相当大的潜力可挖掘,以前3年的病种实际诊疗费用测算当前病种结算标准有助于定点服务机构挖掘潜力,提高效率,这与实施按病种付费的基本目标是一致的。
然而,医疗服务成本成不断上涨趋势,同时多种因素对居民服务需求及国家卫生服务价格政策的变化均可能对医疗服务费用发生影响是一客观现实。根据某一特定时间内某病种实际诊疗费用样本测算结算标准,如果在来来实际执行中一成不变显然有失合理。因此,建议采用滚动测算方法。具体方法为:
首先,建立病种费用测算样本数据库。如以某病种2004年、2005年、2006年病例实际费用样本作为数据库。其次,根据该病种费用测算样本数据库测算当前按病种付费的结算标准。即2007年该病种费用结算标准。再次,在2007年该病种病例中随机抽取一定数量病例费用清单(建议采用系统抽样抽取50份),经New-CMS管理部门的技术评审委员会结合原始病历对其费用清单进行审核、调整后,作为该病种费用测算样本纳入样本数据库。最后,剔除该病种费用测算样本数据库中最早一年(即2004年)的费用样本,根据2005年、2006年及2007年费用测算样本数据库测算2008年结算标准,以此类推。
7按病种“分段、定额”付费方式评价
目前,我国很多New-CMS试点地区进行了按病种付费的支付方式改革尝试,其主要做法为:规定病种医疗费用最高限价,对参保对象或供方实行“定额”补偿,其方法操作简便,对控制医药费用的不合理增长取得了一定的效果[6]。然而,这种方式在实际操作时可能达不到按病种付费的实际效果。如果对供方实行“定额”补偿,“定额”标准如果定得过低的话,可能给供方带来一定压力而不愿意接受,同时,供方可通过增加自费服务项目比例将医药费用转移到参保对象身上而加重其负担,如对参保对象实行“定额”补偿,尽管制定了最高限价,在诊疗实践中供方有将医药费用推向最高限价的驱动力而加重New-CMS基金的负担。
按病种“分段、定额”付费,可在一定程度上克服“定额”补偿的缺陷,第一,较为符合实际情况。病种费用影响因素相当复杂,确定某病种按某一标准费用定额进行结算可能导致误差大,且可能会给供方带来一定压力。第二,兼顾医疗机构利益。实施按病种付费,供方比较担心的问题之一为一些大额的医疗费用害怕达不到合理补偿,按病种“分段、定额”付费对超过上限值但低于控制线值的费用按实际费用进行结算,减少了供方的顾虑。第三,有助于提高供方的服务效率。对于医药费用介于其下限与上限值之间的费用按平均水平结算,有助于积极引导供方提高效率、减少成本。第四,有助于控制医疗费用。通过设置了控制线,对超过控制线值的费用按控制线进行结算,促使供方自觉避免因过度服务提供而导致一些大额的医疗费用病例的出现。
无论采用何种病种付费方式,目的在于促进供方提高服务效率,降低服务成本,控制医疗服务费用的过快增长,保证New-CMS基金运行安全。然而,实施按病种付费,供方获取的利益并不按其实际收取的费用计算,且病种费用还设置有控制线,供方可能会尽可能的降低医疗服务成本等手段获得更多的利润,在缺乏有效的质量监控措施情况下,医疗服务成本的降低将会带来医疗服务质量的下滑,从而侵害患者利益。因此,严密的质量监督与控制是按病种付费方式得以发挥积极作用的重要保障。
摘要：通过对医疗服务供方支付方式的变革,积极引导、规范供方医疗服务行为,控制医药费用上涨,保障新型农村合作医疗基金使用安全是一值得探讨的问题。文章在文献复习的基础上,采用焦点小组讨论法、多维度组合评价法提出新型农村合作医疗按病种“分段、定额”付费的基本思想。
关键词：新型农村合作医疗,按病种付费
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[5]郝模,主编.卫生政策学.北京:人民卫生出版社[M].2005:262~287.
按床日付费制度的实践与探讨 篇6
按床日付费制度是指在住院治疗中, 根据病情严重程度和治疗进展情况, 对疾病进行分类和分段, 在严格测算基础上, 制定新农合认定的各级 (类) 医院、各类疾病和各时间段的每床日标准费用, 患者出院后按实际发生费用和规定补偿比与医疗机构结算, 新农合基金以实际住院天数和标准费用与医疗机构结算的一种付费制度。2012年5月以来, 万安县积极探索新农合支付方式改革, 对所有县乡两级定点医疗机构实施住院按床日付费制度。
一、背景
(一) 基金安全所需。
随着医疗保障制度的建立完善, 人民群众的医疗需求得到释放, 医疗费用呈现较快增长势头。2009年5月起, 万安县新农合先后实行住院费用总额预付制、部分单病种手术药品费限价、普通住院患者药品费限价、药占比控制、次均费用控制、住院人次控制等措施, 但2009~2011年度, 全县新农合基金使用率均达90%以上。虽然基金较为安全, 但监管压力很大。医疗费用较快增长有需求上升的客观原因, 但也有支付方式不合理的缺陷, 如部分医疗机构依靠不合理检查治疗、过度医疗服务来补偿医疗技术劳务收入不足, 导致住院人次和次均费用增长过快。尤其是2012年1~4月, 全县住院统筹基金使用率占同期可用住院统筹基金的117%, 急需实施一种新的住院医疗费支付方式, 调动医疗机构主动控费的积极性, 促进县乡两级医疗机构合理收住患者、合理用药和适度检查, 保证基金安全。
(二) 时机较为成熟。
万安县2010年列为全省门诊统筹试点县, 2012年1月起已在全县所有乡村两级定点医疗机推行门诊统筹 (人均提取52.2元门诊统筹基金, 补偿比均为65%, 人均65元封顶, 用于家庭成员年度内门诊医疗费补偿, 但不可像过去的家庭门诊账户资金可以结转下年度) , 但1~4月门诊统筹基金使用率不到30%, 实施门诊统筹后对减少住院患者的作用需要发挥;2012年, 被列为省里的首批按床日付费试点县;县内三级定点医疗机构均实施了信息化建设, 村级定点医疗机构均实施了基药制度。
(三) 选择全面实施。
实施按床日付费工作, 是试点, 还是全面铺开?对此, 万安县卫生局、农医局征求了部分乡级医疗机构意见, 但均不太愿意试点。对县级医疗机构, 原计划选择几个科室试点, 但各个科室费用结构不同, 即使试点了某个科室, 今后对其他科室也无参考价值。经过权衡, 该县选择一步到位, 在县乡两级定点医疗机构全面推行。
二、做法
(一) 扎实开展基线调查。
按病案号尾数单号, 县人民医院抽取了3000份病历 (2010、2011年各1500份) , 县中医院抽取了2000份病历 (2010、2011年各1000份) , 窑头中心卫生院抽取了500份病历 (2010、2011年各250份) 进行调查;其他医疗机构因2011年12月后才实行医院信息系统管理, 只调查2011年12月21日至2012年4月20日的所有新农合补偿患者数据。调查对象不包括非参合患者和白内障、平产、剖宫产、手足口病患者。开展基线调查前, 制定下发了调查工作方案, 组织了医疗机构负责人和调查工作人员培训。调查工作繁琐复杂, 县农医局和医疗机构数十人通过3个月的努力完成了基础数据调查。
(二) 做好数据汇总分析。
一是分医疗机构、分年度统计出急危重症患者分级护理每床日费用和非急危重症患者、手术患者、儿科患者每床日平均费用, 以及各医疗机构中四类患者的每床日费用的最高值与最低值。二是根据各医疗机构级别、服务能力和床日费用情况, 分为县人民医院、县中医院、县妇保院、中心卫生院、一般卫生院、非乡镇所在地卫生院六个类别, 统计出各类别医疗机构四类患者每床日平均费用。三是测算可用基金。提取结余基金、特别基金 (正常分娩、剖宫产、县外普通住院、门诊大病、儿童“两病”、器官移植患者抗排斥治疗、支付药事服务费、年度中期上级政策调整增加补偿等补偿费用) 后, 测算县内住院按床日付费可用基金。四是汇总近年住院人次、住院费用非正常增长医疗机构的有关数据, 以针对性地向这些医疗机构进行解释。五是广泛搜集兄弟县市相关标准费用数据, 既作为县农医局分析时的参考, 又作为说服医疗机构控制费用的佐证。
(三) 反复琢磨拟定方案。
县农医局对调查数据的汇总结束后, 一是挑选部分病历请有关专家分析费用是否合理;二是征求一些院长意见;三是反复学习兄弟县市相关经验材料;四是县农医局对各类医疗机构的药占比、门诊和住院业务收入比、各项检查费、治疗费等再次进行了抽样调查, 剔除不合理费用和住院人次, 反复测算, 提出了《万安县新农合县乡两级定点医疗机构住院按床日付费工作实施方案》。《方案》中明确了四类患者每床日标准费用, 超出标准费用部分的补偿款, 新农合基金不予支付;节约部分, 50%以上奖励给定点医疗机构。同时, 对定点医疗机构的急危重症患者比例、住院人次和次均住院日进行了控制。
万安县农医局工作人员在乡镇卫生院病房监督检查。
(四) 统一思想合力推进。
《方案》下发后, 该县组织了医疗机构负责人、新农合费用审核人员进行培训。要求各医疗机构都要认真对待, 积极应对。比如, 转变偏重追求业务收入的管理理念, 及时调整医院管理方案;研究制定适合本医疗机构的管理办法;通过门诊统筹减少不必要的住院人次;通过正确的宣传解释减少不必要的住院患者;通过加强意外伤害调查减少新农合住院补偿人次等。按床日付费制度实施后, 县卫生局和农医局对所有医疗机构进行了多次会议调度和现场督导。
三、成效
(一) 住院人次下降。
实施按床日付费后的6~12月, 全县平均每月住院人次比1~5月月均下降291人次, 下降14.3%。其中, 乡级月均下降170人次, 下降16.9%, 县级月均下降121人次, 下降11.5%。
(二) 住院次均费用下降。
实施按床日付费后的6~12月, 乡级医疗机构次均费用为1029元, 与1~5月次均费用相比下降254元, 下降19.8%;县级医疗机构次均费用为3123元, 与1~5月次均费用相比下降55元, 下降1.7%。虽然县级医疗机构次均费用下降不明显, 但住院人次下降明显, 也说明一些可能不需住院的小额费用住院患者得到控制。
(三) 门诊统筹效益发挥。
实施按床日付费后, 乡级定点医疗机构每月门诊统筹基金使用率达到当月可用门诊统筹基金的80%以上, 门诊统筹对减少住院人次的作用明显发挥。
(四) 住院患者就医流向未发生明显改变。
2011年和2012年, 住院人次流向分别是县外占14.22%、1 5.0 9%, 县内占8 5.7 8%、84.91%。两年数据对比显示, 住院患者流向未发生明显改变。同时, 未发现县内医疗机构推诿患者、降低收治疾病严重程度现象。
(五) 实际补偿比有所提高。
虽然万安县从2012年5月起, 同一疾病年度内住院每次需减起付线, 住院前2天门诊费用不再纳入该次住院补偿, 但是, 县内医疗机构实际补偿比仍然达到71.1%。
(六) 通过7个月的运行, 大多数医疗机构接受了按床日付费制度。
尤其是一些原来偏重追求业务收入的医疗机构变“要我管”为“我要管”, 规范了诊疗程序, 临床医生在合理收住患者、合理用药、适度检查方面有了实质性行动。2012年, 全县统筹基金使用率为95.5%, 既维护了基金安全, 又发挥了基金效益。
四、问题
(一) 医疗机构还不同程度存在担心“亏本”的思想。
有的医疗机构反映对一些中西医结合治疗效果较好的患者, 因一些中药材 (如甲珠、白花蛇、田七等) 价格上涨较快, 医疗机构担心“亏本”谨慎实施。
(二) 县外医疗机构补偿金额增幅较大。
与上年同期相比, 万安县县外住院人次增加0.87%, 但是, 因县外医疗机构次均费用增长过快、协议定点医疗机构提高补偿比例等原因, 补偿金额增加了20%。县内控制费用的效果, 被县外医疗机构费用增长过快所影响。
(三) 大病医疗救助 (民政) 政策与按床日付费制度不相协调。
1、五保、低保住院患者住院补偿不计起付线。2、大病医疗救助对门诊医疗费用救助75%, 年封顶8000元;对住院医疗费用的可报未报部分救助80%, 年封顶50000元。此举或引导不符住院指证患者住院, 对医疗机构控制住院人次、次均住院日带来压力。同时, 也增加了新农合基金、大病医疗救助资金支出。
(四) 医疗机构反映对住院人次的控制感到为难。
一是县内住院起付线低, 补偿比例高。万安县2007年的住院补偿起付线分别为乡级100元、县级300元, 补偿比例只有60%和45%。之后, 起付线未变, 但补偿比例逐年增加, 至2012年, 补偿比例分别提高到了90%和80% (使用国家基本药物还要提高15%补偿比例) , 不少群众认为住院补偿更实惠。二是目前医患关系还较敏感, 有的不符住院指证患者强烈要求住院, 医疗机构难以拒绝。
五、探讨
(一) 充分肯定成效。
按床日付费制度实现了一种支付方式对所有住院疾病的全面覆盖, 新农合基金的支付受到医疗机构级别、疾病类型、次均住院日和标准费用的限制。在实施过程中, 医务人员要精打细算, 处处为患者着想, 不该做的检查不做, 能用国产药品的不用进口药品, 能用价格低药品治好病的不用贵重药品, 住院天数也尽量缩短。虽然实行按床日付费制度后, 医疗机构业务收入增长不快或减少 (但纯收入没减少) , 但从维护新农合基金安全、医疗机构良性运转、医务人员职业素养、患者健康权益四个方面来看, 这是正常的。我们认为, 按床日付费制度实现了新农合经办机构、医疗机构和患者利益共赢的局面。此局面来之不易, 应予以肯定和坚持。
(二) 加强宣传引导。
通过加强健康知识和门诊统筹政策的宣传, 让群众知晓过度使用药物尤其是抗生素的危害, 引导群众有小病以门诊检查治疗为主, 减少不必要的住院人次。
(三) 强化督促检查。
在实施按床日付费制度的过程中, 继续加强对医疗机构的督促检查, 防止医疗机构将门诊患者纳入住院补偿、分解住院费用、推诿患者等违规行为的发生。
(四) 注意调整完善。
继续加强调查分析, 根据经济增长、物价变动以及区域人口流动等因素动态调整标准费用, 以免限制医疗机构的收入和发展。如对一些医疗机构因医务人员调动引发的患者流向予以关注, 适时调整其住院人次和次均住院日;对一些重大疾病的标准费用难以弥补定点医疗机构成本的, 应予调整标准费用;对一些中西医结合发展较好的医疗机构, 适当提高标准费用, 促进祖国传统医学发展。
(五) 建议上下联动。