门急诊处方 篇1
1 资料与方法
1.1 一般资料与方法
2007年1月~2009年12月,每月随机从门急诊各科室抽取处方各10张,总共抽取处方8 169张,对这些处方进行评价,统计分析用SPSS 13.0软件包完成。
1.2 评价标准与内容
评价标准根据《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《医院处方点评管理规范(试行)》的有关规定,内容包括:
1.2.1 处方书写
(1)处方是否完整,前记、正文、后记内容是否缺项,新生儿、婴幼儿处方是否写明日、月龄;(2)医师签名、签章是否规范或者与签名、签章的留样是否一致的;(3)处方修改未签名和注明修改日期,或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的;(4)诊断与用药是否相符;(5)药品使用通用名,剂量、规格、数量、单位及用法、用量是否准确;(6)单张门急诊处方是否超过五种药品;(7)门诊处方超过7 d用量,急诊处方超过3 d用量时是否注明特殊原因;(8)联合用药是否适当;(9)有无重复给药;(10)是否存在配伍禁忌或者不良相互作用;11其他用药不适宜情况。
1.2.2 抗菌药物使用
(1)抗菌药物使用率:抗菌药处方数占抽查处方总数的百分比;(2)处方的平均费用:抽查处方总费用与抽查处方数之比;(3)抗菌药平均费用:抗菌药总费用/抗菌药处方数:(4)含抗菌药处方平均费用:含抗菌药处方总费用抗菌药处方数;(5)抗菌药费用比率:抗菌药平均费用/含抗菌药处方平均费用。
1.2.3 处方合格率分析
(1)处方合格率:(抽查处方总数-不合格处方数)/抽查处方总数×100%,不合格处方包括《医院处方点评管理规范(试行)》中不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。(2)不合格处方分类统计:根据不合格处方具体表现进行分类统计。
2 结果
2.1 处方点评基本情况分析
2007~2009年处方点评的总数为8 169张,合格处方6 098张,合格率为74.65%,见表1。不合格处方最常见的现象是处方完毕后缺少下划线,占不合格处方的75.08%,见表2。在受查的8 169张处方中,使用抗菌药物处方有2 393张,占处方总数29.29%。每张处方平均药品品种数均在WHO在发展中国家通过专家论证法对医疗机构门诊的合理利用制度的标准(平均处方用药品种数为1.6~2.8种)范围内[2]。
2.2 抗菌药物使用情况
抗菌药物一直是合理用药监控的重点,国家卫生部出台了《抗菌药物临床应用指导原则》、本院制订了《抗菌药物临床使用实施细则》。以半年时间计,从2007年上半年~2009年下半年,我院抗菌药物使用率虽有小幅波动(见图1),但基本上维持在相对稳定状态,波动幅度不超过10%,总的使用率为29.15%,高于WHO推荐的抗菌药物平均使用率(20.0%~24.1%)[2]。
从处方费用的动态观察看,含抗菌药物处方的平均费用均低于总体处方平均费用,抗菌药物在相应处方中所占的费用比例变化较大(46.46%~65.82%),一般下半年抗菌药物所占的比例略高于上半年,且有逐年上升的趋势,见图2。
2.3 不合格处方的类型
不合格情况见表2。根据处方管理办法对处方进行评价,处方合格率一直偏低,见图3。按每半年统计,合格率均不超过80%。
处方不合格主要表现为:缺下划线、缺诊断、用药频次不合理、用药与诊断不符、用法用量有误、处方时间过长、抗菌药物联用不当和缺医师签名。其中,缺下划线最为常见(表2),占不合格处方的80%左右,2009年该比例有所下降,与2007年上半年相比,两者差异有统计学意义(χ2=35.807,P=0.000)。若扣除该类不合格处方,处方合格率提高19个百分点,可达到93.68%。其次,是缺诊断的现象也比较突出。
3 讨论
处方是医疗活动中信息的重要载体和医疗文书,合格处方不仅代表医生的医疗水平,也增强了医生的自我保护意识,还能保证患者的知情权[3]。为此,处方的规范化书写与处方点评成为提高医疗质量的重要环节,国家卫生部相继出台了《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范(试行)》。我院从《处方管理办法》实施以来一直坚持每月按时点评处方,并对处方存在的问题进行上报。三年来,处方的合格率变化不大,但从不合格处方的表现分析,真正涉及《医院处方点评管理规范(试行)》中所述的不适宜处方却较少,主要为书写不规范处方。不合格处方的表现与原因如下:
3.1 缺下划线
缺下划线是我院处方不合格最主要的表现,从2007年开始进行处方点评时这一现象就十分突出,占不合格处方的80%以上,随着处方点评工作的开展,此类不合格的比例稍有下降,2009年降至65%左右,与2007年比较差异有高度统计学意义(χ2=35.807,P<0.01),但总体来说还是不尽人意。对这类极易纠正的现象长期得不到根治的原因进行深入了解,发现发生该类错误的医生往往资质较老,他们对处方关注重点的是正文用药内容,而下划线仅仅是完善处方的形式,有或无与合理用药关系不大,所以在思想上不够重视,况且过去也未曾强调,属于习惯性“漏划”。
3.2 缺诊断
“缺诊断”是继“缺下划线”后排列第二的处方错误。2005年《处方管理办法(试行)》前,对处方是否必须填写诊断未做强行规定,但无论《处方管理办法(试行)》还是2007年出台的《处方管理办法》都明确规定了在非特殊情况下必须写明诊断,以便医生准确合理开药和药师正确审方及调配。目前,门诊处方存在的“缺诊断”情况时有发生,其原因可能为:医生确实疏漏,忘记书写;医师考虑到患者的隐私权,故意不填诊断项,若属此种情况,尚不违背《处方管理办法》,可视为合格处方,但最好以适当的形式体现“特殊情况”。
3.3 用药频次不合理
用药频次不合理主要表现在抗菌药物的使用上。对于门急诊患者,医师从用药依从性考虑,常将青霉素类和头孢菌素类抗菌药物按每日1次给药,造成用药频次不足,又无口服序贯治疗或者序贯治疗选用的抗菌药物不正确,这样既影响疗效,又容易产生耐药。抗菌药物的用药频次必须根据t1/2和抗菌药物后效应(PAE)的时间长短来确定[4]。浓度依赖型的抗菌药物具有首次接触效应和较长的PAE,因此,这类药物的临床疗效关键是提高药物浓度,给药的关键是剂量,如喹喏酮类或氨基苷类的部分药物每天药量可一次给予,这样既可以降低给药次数,又可以减少不良反应。β-内酰胺类、大环内酯类等时间依赖型的药物要根据t1/2每天药量分多次给予。时间依赖型抗菌药物,给药期间血药浓度超过最小抑菌浓度(MIC)时间越长,则抗菌活性越强,但血药浓度超过MIC一定程度后,再增加药物浓度并不能增强其抗菌活性[5]。这类抗菌药物正确的给药方法是尽量延长给药期间血药浓度超出致病菌MIC的时间,如一次静脉给药后,选择同类口服药物作序贯治疗[6]。用药频次不合理提示医师对药物的药代动力学特点了解不够,个别医生对时间依赖型抗菌药物和浓度依赖型抗菌药物认识还有待提高,同时要求临床药师应该加强此方面的药学服务,并提供更多药代、药动学方面的知识,在用药过程中给医师提供合理的用药建议[7]。
3.4 用药与诊断不符
处方中出现用药与诊断不符,分析其可能的原因有:一是医师超适应证用药;二是可能患者同时患几种疾病即并发症,而临床医师只写主要诊断;三是有些诊断涉及患者个人隐私,医生善意地避开真实诊断而“编造”诊断。正确的诊断是判断用药是否合理的重要基础,缺少诊断和“编造”诊断均导致药师在处方点评时无法判断或误判用药是否合理。因此,针对以上可能的原因,建议医生开具处方时要充分了解药物的适应证,详读使用说明;另外,对于具有多种伴发疾病的患者,尽量完善诊断,至少具备相应药物适应证的诊断;如果涉及隐私的诊断,医疗机构可以考虑使用专用标记。
3.5 用法用量有误
这类错误在处方抽查中相对较少,一般见于外用药物,将药品包装规格误选作每次用量,这往往是由于医生开具处方时的一时疏忽造成的,只要医生加强责任心,这种错误是完全可以避免的。另外,有极个别处方由于把抗菌药物时间依赖型和浓度依赖型混淆,造成增加单次剂量而减少用药频次,这需要医生熟悉药物的使用说明。
3.6 处方时间过长
根据《处方管理办法》规定,对于一些慢性病、老年病如高血压的处方,医师可根据具体情况适当延长处方用药时间,但应根据本医疗机构具体规定,若时间太长,这不利于疗效观察和用药的监控,也不利于根据病情变化及时调整用药。另外,对于外地购药的情况,医师也应根据具体情况给予说明。
3.7 抗菌药物联用不当
《抗菌药物临床应用指导原则》上明确规定联合用药的指征,在抽查处方中仍然发现少数处方存在抗菌药物联用不合理的现象,有的是缺少联合用药的指征,如清洁的皮肤切口预防性使用抗菌药物;有的是联合应用抗菌药物时选用的药物不当。抗菌药物的不合理应用会导致不良反应增多,细菌耐药性增长以及治疗失败,同时也增加了患者的经济负担[8]。
3.8 缺医师签名
门诊处方缺医师签名的情况比较少见,医师只是偶然发生忘记签名。另一种现象是电子处方自动生成的医生名字与手书签名不一致,这主要是由于医生可能借用工作站造成的,或者进修、实习医生忘记请带教老师签名所致。
3年共计8 169张门急诊处方具有一定代表性,反映了门急诊处方的共性,不仅代表某个医疗机构,也体现目前国内医疗机构的处方现状,与临床实际较为相符。根据《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范(试行)》相关规定,进行处方点评是进行医疗改革的重要内容,也是提高医疗质量的重要措施。根据8 169张门急诊处方分析结果,建议可以从以下几个方面提高处方的合格率:(1)加强处方管理:由医疗机构行政主管部门牵头,药学部门和各临床科室配合,严格执行《处方管理办法》。(2)根据不合格处方的共性或主要现象,采取统一措施加以纠正。如“下划线”主要作用是表示处方开具完毕,在处方设计上可考虑自动生成“以下为空白”以替代下划线,同样可以起到“下划线”的作用,这样就可以减少由于缺少该“下划线”而造成处方不合格的现象。(3)加强临床药师与临床医生的配合,取长补短,临床药师需多提供相关的药学知识和药学服务。
摘要：目的:探讨门急诊处方的合理性、规范性和抗菌药物的使用情况。方法:2007～2009年每月随机抽取各科门急诊处方10张,共8 169张,根据《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院处方点评管理规范(试行)》和本院制订的处方点评内容,对处方书写、抗菌药物的使用和处方用药进行分析。结果:2007～2009年处方点评的总数为8 169张,合格处方6 098张,合格率为74.65%。使用抗菌药物处方2 393张,抗菌药物总使用率为29.29%。结论:通过对门急诊处方的分析,处方的合格率和抗菌药物的合理使用还有待进一步提高。
关键词：处方点评,处方书写,合理用药,抗菌药物
参考文献
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门急诊处方 篇2
1 资料与方法
选取我院2012年3-12月处方1600张(均不含中药饮片、麻醉药品、精神药品处方)。参照《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范》、药品说明书、《中华人民共和国药典》、《临床静脉用药调配方法与配伍禁忌速查手册》、《中国国家处方集》等对抽样处方进行点评,主要评价不合理用药情况。
2 结 果
1600张处方存在不合理用药处方197张(12.3%),其中,抗生素滥用79张(4.9%)所占比例最大,其次为重复用药30张(1.9%)和诊断与用药目的不符25张(1.6%)。见表1。
3 讨 论
临床用药应据疾病和患者的具体情况选择和使用药物,在开具处方时,医师应充分考虑药物的药效和药动学情况,再选择合适的药物和适合治疗的剂型,通过药物的合理搭配、适时适当地给药,在保证用药安全的情况下,使药物发挥最大疗效,达到减少医疗资源浪费、提高患者生活质量的目的。本组抽查的1600张处方中共发现不合理用药处方197张,占12.3%。其中,抗生素滥用79张(4.9%)所占比例最大,其次为重复用药30张(1.9%)和诊断与用药目的不符25张(1.6%)等。下面就各种不合理用药情况进行逐一分析。
3.1 诊断与用药目的不相符
主要表现在:开具药物的适应证与处方诊断栏的诊断病情无关或很少相关。某些为医师未写清楚诊断:如诊断为糖尿病,开具降压药物;轻度乙醇中毒,使用头孢哌酮。
3.2 用法不当
该类不合理用药现象在本组处方抽查中也占有较大比例,部分属于联合用药不当,如药物存在物理化学性质上的拮抗或药物配伍妨碍药物的吸收、降低药物的疗效或不良反应等,如胃黏膜保护剂铋剂或硫糖铝需要在酸性环境下才能发挥疗效,如与质子泵抑制剂连用时,黏膜保护剂因失去环境而不能发挥有效作用,若确需联合使用,应间隔1h左右。部分则属于存在明显的配伍禁忌,如洛伐他汀等他汀类药物与考来烯胺(消胆胺)等胆汁螯合剂联合应用可增强降胆固醇效应,如两者同时口服,考来烯胺可在肠道与洛伐他汀结合,降低后者的生物利用度,使疗效降低,两者的联合应用应至少间隔2h,可有助于提高疗效[1]。
3.3 重复给药
成分相同的药物重复使用,不仅不会增加疗效,反而会加大不良反应的可能性。如硝苯地平缓释片同氨氯地平缓释片均为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂,可扩张血管,同时使用易致高血压和心动过缓等不良反应[2]。
3.4 注射剂溶媒选用不当
有些药物在一定的溶液内可保持稳定性,如乳糖酸红霉素溶液的pH值宜保持>5.5,不宜用酸性溶液溶解、稀释,在5%葡萄糖注射液中易水解而至药效降低。泮托拉唑溶解后稳定性易受光线、重金属离子、氧化性和还原型成分等多种因素影响,在葡萄糖溶液中不稳定,因此使用时应当加入生理盐水中并尽快使用。
3.5 抗生素滥用
抗生素是临床广泛使用的药物,各科均会涉及。本组调查关于抗生素不合理应用的主要表现有:(1)未经病原学检查或药敏试验,盲目使用广谱抗菌药,某些甚至二联、三联用药。(2)抗生素之间的抗菌活性配伍不当或同类型抗菌药重复应用,例如头孢哌酮等第三代头孢菌素类药物和克林霉素联合使用。头孢哌酮属于繁殖期杀菌药,而克林霉素是快速抑菌药,两药合用药效降低,比单用疗效更差[3]。(3)同类型抗菌药重复使用,如:哌拉西林他唑巴坦和青霉素联用等。(4)预防用抗菌药物不规范,如急性上呼吸道感染使用头孢克肟颗粒。大多数急性上呼吸道感染为病毒感染引起,抗生素非但无效,还可引起机体菌群失调,有利于病毒繁殖,必须避免滥用。本组共发现抗生素滥用处方79张(4.9%)。
3.6 其他不合理用药
处方中过度用药、给药方法不当、针对特殊人群患者用药不合理、滥用与疾病无关药物等现象虽比例不多,但典型性差、种类多,易在调配时被忽视。如β-内酰胺类药物杀菌作用依赖于用药时间,若每天给药1次,根本不能维持有效的血药浓度,不能有效杀菌反而可能诱导菌株的耐药[4];部分处方中给未成年人使用喹诺酮类药物如氟哌酸胶囊等,因可引起关节病变,喹诺酮类禁用于<18岁人群。
综上所述,在我院由于受医师用药水平、思想道德品质、药师业务知识水平等内部因素的影响,加上社会环境、商务公关、医疗单位自负盈亏、以药养医等外部因素的干扰,仍会出现不合理用药。为了尽可能减少医疗活动中不合理用药的现象发生,医师需耐心细致诊断及书写处方,并熟悉掌握《处方管理办法》、药品说明书、《药典》、《用药手册》等,对药物药理毒理、适应证、用法用量、配伍禁忌、毒副作用等了解清楚。药师加强药学知识学习,严格审核处方用药适宜性,做好合理、安全用药的监管宣教和指导工作。医院应加大合理用药知识和政策的宣教、管理,坚持继续教育和处方点评结果反馈,引进电脑信息管理技术,提高处方书写合格率。
摘要：目的 了解该院处方不合理用药的类型及原因。方法 抽查该院门、急诊处方1600张,对其中不合理用药情况进行统计分析。结果 1600张处方中存在不合理用药处方197张,占12.3%。其中,抗生素滥用79张(4.9%)所占比例最大,其次为重复用药30张(1.9%)和诊断与用药目的不符25张(1.6%)。结论 合理用药是医院药师、医师现阶段工作重点、难点,该院合理用药情况有待加强,需要社会、医院各方共同努力,提高合理用药水平。
关键词：处方,不合理用药,门急诊
参考文献
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门急诊处方点评分析 篇3
【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0447-01
1资料与方法
由医务科、临床药学室、临床医师等相关人员组成处方点评小组，对2014年1月份-3月份的门诊20700张普通处方和药师日常处方审核工作中所记录的疑义处方进行点评、统计和分析。
2 结 果
2014年1月份-3月份的门诊20700张处方中，平均每张处方用药品种数2种、平均每张处方金额125.42元，注射剂3439张，占16.6%，抗菌药物3486张，占16.84%； 有2380张处方存在不合理现象，占11.5% ，其中，处方书写不规范共计1937张、处方用药不适宜303张、超常处方140张，分别占不合格处方的比率为81.4%、12.7%、5.9%。，国家基本药物占处方用药的百分率30.51%；药品通用名占处方用药的百分率100%。
3 讨 论
3.1不合格处方典型情况分析
3.1.1电子处方录入错误：多为药品的用法、用量错误。肌内注射用药录入口服，口服用药录入静脉滴注药品用量单位错误。例如甘精胰岛素100IU，1Iu，一日一次；氯沙坦钾胶囊50mg*7粒、口服，1粒、一日一次等。此类错误是由于医师电脑操作失误导致电子处方错误，药房调剂人员审方不严，凭经验发药交代用法及用量。
3.1.2药品名称相似而造成的调剂错误：例如进口氯沙坦钾和国产、酒石酸美托洛尔和琥珀酸美托洛尔等，此类错误是由于药房调剂人员粗心，审方不仔细造成的。
3.1.3静脉用药浓度过大或滴速过快增加刺激性，易导致静脉炎的发生。阿奇霉素静脉滴注时应将每0.5 g溶于至少500 ml溶液中，而且要缓慢静脉滴注，但医生常把0.5g磷霉素钠溶于250 ml溶液中静滴浓度过大，增加了静脉炎的风险。克林霉素磷酸酯静脉用药时应将0.3 g溶于至少100 ml溶液中缓慢静脉滴注，但医生处方中常有把1.2 g克林霉素磷酸酯溶于100 ml或250 ml溶液中使用的现象，从而导致静脉炎的发生。
3.1.4临床诊断与药品适应证不符合：例1，1岁男患，临床诊断高血压。处方：奥美拉唑胶囊，20mg，3次/d，口服；例2，44岁女患，临床诊断缺铁性贫血。处方：康复消炎栓，
2.8g（1枚），外用。两药的适应证与医师的 临床诊断完全不符合。此类处方错误，经调查询问处方医师得知，是由于患者就诊看病的同时点名购药，导致临床诊断与药品适应证不符合。
3.1.5头孢菌素类与青霉素类的联合应用：例如阿莫西林钠克拉维酸钾与头孢曲松钠等的联用，二者同属于β-内酰胺类抗菌药，一般认为作用机制相同的抗菌药物不宜联用，因为这种联用的疗效不一定比单用好，而且会增加药物的毒性反应，甚至因共同竞争作用靶位而出现拮抗现象[1]。
3.1.6非皮试类抗菌药物滥用；经统计我院抗菌药物金额排名第一为注射用克林霉素，0.75g，经统计、分析，发现临床在使用中存在问题有：使用时间过长；适应症不符；不良反应未警惕等
3.1.7重复用药；门诊患者，诊断上呼吸道感染，注射用炎琥宁与利巴韦林注射液合用。
3.1.8配伍禁忌：门诊患者，支气管肺炎，遵医嘱静脉滴注生理盐水100ml，内加炎琥宁60mg，维生素B6 0.05g，加入液体后未发现异常，输入约10～15分钟后液体呈浅乳黄色混浊（如冲淡的奶水样），且有豆渣样悬浮物及少许沉淀，立即更换液体，患者未发现药物不良反应。此后，在应用炎琥宁与维生素B6序贯输入时，又发现数例同上述一样的药物不良反应。这说明炎琥宁与维生素B6不能配伍；
3.2促进合理用药的干预策略[2]
3.2.1加强继续教育：首先，在继续医学教育中把药物治疗学，合理用药知识、《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》等列为重要内容，进行全员培训学习；药剂科临床药学室定期出版药学通讯，发布新药介绍、药品不良反应监测报告分析、不合理用药处方分析讨论、药学动态及典型药害事件报道等，进行合理用药引导。
3.2.2加强科室管理：在药事委员会领导下成立抗菌药物合理使用指导小组。根据国家基本药物目录结合本院实际情况制定了本院基本药品目录；制定本院抗菌药物临床应用分线表，对抗生素实行分线分级使用，并对门诊、病房抗生素的使用情况按数量分别进行排序，每月將前十位的处方医师及抗生素进行公示，对连续3个月排名在前且单价金额较大的抗生素通知科室限制使用，药剂科限量采购；加大检查力度，对违反规定医师进行限制处方权；制定各临床科室药品收入结构比例，以此减少大处方，促进合理用药；强化临床药师的配合、督导、指导作用，加强药房调剂人员的业务知识培训，严格调剂操作规程，做到“四查十对”双人调剂复核，增强责任心。每月的处方、病历抽查点评结果与科室绩效工资挂钩，对不合格处方、病历的医师、调剂人员进行相应的处罚。
3.2.3加强法规执行：《执业医师法》、《处方管理办法》、《药品管理法》等法律、法规规范了医务人员的从业行为，依法行医也是每个医务工作者的基本准则。作为一个医务工作者不仅要加强业务知识的学习更新，还应加强法律法规的学习。
参考文献
门急诊处方 篇4
【摘要】 目的 提高处方质量，促进处方书写规范和合理用药。方法 抽取2012、2013年1――5月处方各2500张（简称干预前和干预后）；对比观察干预前后不合格处方情况及处方不合格率。结果 干预后不合格处方的各型数量明显减少，诊断不全与干预前比较差异有显著性（P<0.05）；超量处方、用法不适宜与干预前比较差异有极显著性（P<0.01；P<0.01）；不合格处方率与干预前比较差异有极显著性（P<0.01）。结论 干预后门急诊处方用药的规范性和合理性有显著提高，干预措施效果明显，具有可行性。
【关键词】 合理用药；处方质量；干预
为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进处方书写规范和合理用药，2010年卫生部组织制定了《医院处方点评管理规范（试行）》。本院通过处方点评，虽提高了门急诊处方合格率，达到了质量持续改进目的，但仍存在一些问题。为此医院加大了干预力度，经过对干预方法的调整、点评制度的完善、医院领导的重视，及对医师、药师的培训考核，2013年本院门急诊处方各项点评指标明显提高，处方合格率达到96%左右，取得满意效果。资料与方法
1.1 临床资料 根据《医院处方点评管理规范（试行）》要求，随机抽取2012年1――5月处方2500张（干预前）；2013年1――5月处方2500张（干预后）。
1.2 干预措施
1.2.1 医院领导重视 随着处方点评工作的深入，处方点评工作涉及面广，需得到领导层的支持与参与。本院领导高度重视，制定有关奖惩措施，以行政干预为重点，逐步建立促进合理用药长效干预机制。
1.2.2 重新调整，加大管理 为了更好地开展抗菌药物临床应用专项整治活动，本院重新修订《抗菌药物临床应用管理工作制度》《抗菌药物处方点评制度》《住院患者抗菌药物点评制度》《医院处方点评管理的持续改进措施及合理用药奖惩制度》等相关规章制度，并将其纳入医疗质量考核目标管理，加大管理力度。
1.2.3 加强业务培训，持续改进 组织全院医药护理人员学习《处方管理办法》《指导原则》[1]《抗菌药物临床应用管理办法》[2]，“基本药物目录”和“抗菌药物分级管理目录”等。用药督导小组每月定期随机抽查，对存在问题处方的医师，进行重点沟通，督其及时纠正问题处方，对多次不改者给予行政和经济处罚。
1.2.4 药师干预 药房药师按照《处方管理办法》规定，对医师开具的处方进行审核，对不合理处方及时与医师沟通，此为即时干预。临床药师通过二次抽查方式，对遗漏问题处方进行事后干预。重点抽查抗菌药物处方，并点评和反馈，点评的结果与医师晋升、年终考核挂钩。处方点评的反馈形式：①医护交接班时或药师查房时由药师向处方医师反馈；②电话反馈；③对于严重不合理用药、重复出现不合理用药、有代表性的不合理用药的处方将粘贴于门诊楼处方点评栏[3]。
1.3 统计学方法 对干预前后的结果采用X2检验。结果
通过对比干预前后的不合理处方类型，统计数据结果显示：诊断不全由干预前32张降到干预后13张，P<0.05；超量处方由干预前84张降到干预后16张，P<0.01；用法不适宜由干预前108张降到干预后42张，P<0.01；处方不合格率从9.60%降到3.80%；选药不适宜、配伍禁忌及其他不适宜处方，干预前后不存在统计学差异。讨论
超量处方、诊断不全的改善，与医师诊疗技术无关，是医师主观可控的不合理情况，主要在于医师对《处方管理办法》认识不足，若医师在思想上重视，这些错误完全可避免。用法不适宜因医师只注重药物适应症，而忽略了药动学特点，对此除了加强相关药学知识培训外，医院也正逐步完善HIS系统[4]-“药物咨询及用药安全监测系统”。
通过采取多种干预措施，包括行政干预、强化培训、技术支持等，大幅提高了处方合格率。不合理用药的干预，不仅提高了临床合理用药水平，而且也提升了药学服务质量。药师通过制定周密的业务学习计划，参与临床用药，拓展了自身医药学知识，引导药师从“以药品供应、药品调剂为主”向“以临床药学服务为主”转移。“药物咨询及用药安全监测系统”，将传统的药师审核处方转变为信息化的管理系统，提升本院整体药学服务技能，促进合理用药，减少用药差错，保障用药安全。
参考文献
门急诊处方 篇5
关键词：医院信息系统,处方点评,电子处方,合理用药
0 引言
江西省人民医院自2010年开始实行门、急诊医生工作站电子处方, 门、急诊药房的工作模式发生了较大的变化。医师所有处方信息由医院信息系统记录保存。同时, 门、急诊药房的工作方式发生了改变, 由原来的手工审核、发药变成计算机自动审核、不合理处方人工复审、发药的过程, 提高了工作效率, 使药师转向以病人为中心的新型临床服务工作中, 有效保证了用药安全, 能更好地为病人提供全程优质服务。
以前通常的处方点评方法是在全院所有门诊处方中按一定的方法随机抽取一个较小的样本进行, 一般是每月600张。这种方法抽取的样本量过小, 会影响结果的准确性和可信度, 但如果抽查数量过大, 则会增加药房发药人员的工作量, 不合理处方往往容易被忽略。另外, 处方审核结果分析力度不够, 缺乏动态数据反馈, 导致医师与药师沟通不畅、病人反复奔跑处理等问题。虽然一些医院有个别处方点评系统运行, 但是存在与手工状态完全相同的问题, 点评系统产生的分析数据不能及时反馈和共享。不完整的处方审核统计信息对领导的医疗决策起不到积极作用导致系统使用率低。由于医生不能得到足够的错误反馈信息, 在修改处方时会有重复错误出现。
实时处方审核系统在设计时充分考虑了处方点评与审核的实时性和处方错误反馈的及时性。信息科结合医院药剂科的需要, 通过改进HIS系统, 使HIS系统与临床合理用药系统通过接口相结合, 能够有效地对处方进行监控, 在门诊医生工作站安装插件, 医生在开具处方时自动审查药物配伍禁忌、自动审查药物是否超剂量、用药途径是否正确、用药是否存在患者年龄或诊断的限制、对特殊用药的审查、大金额处方等方面发现问题处方并以不同颜色的警示灯提示警告级别, 指导医生合理用药。系统还能够通过维护审核规则和专业知识, 针对处方点评结果的不同类别, 处方点评工作小组和处方点评专家小组进入不同的业务流程, 达到各司其职的效果。处方点评结果直达医生处, 让医生第一时间得到处方的错误信息并及时有效改正。
1 研究内容
围绕相关法规、技术规范, 对处方药物临床使用的适宜性 (用药适应症、用药方式、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等) 进行规范化、智能化评价, 协助医院处方管理部门发现临床用药存在或潜在的问题。
处方点评系统使用WEB网页技术开发, 规则维护、字典对照、诊断对照和统计查询功能全部基于浏览器, 知识库采用药品名称、主题和关键字、全文检索技术等方法进行开发和设计, 与医院的HIS通过动态库接口进行数据互通, 实现医院电子处方的管理和维护, 对不合理处方进行实时预警, 提出意见和建议, 最后可以按照科室、个人 (医生) 、药品、疾病、时间等进行处方评价结果的分类, 并以统计报表的形式输出结果。
2 系统设计
2.1 技术关键
2.1.1 确定处方评价核心指标和审核算法、数据存储结构
如自动审查药物配伍禁忌、药物剂量、给药途径、用药次数、患者性别年龄与适应症的限制、对特殊用药的审查;平均每张处方用药品种数、抗菌药物使用百分率、注射剂使用百分率、基本药物占处方用药的百分率、特殊药物占处方用药的百分率、平均每张处方金额、人均处方金额等。审核规则设置功能界面如图一所示。
2.1.2 SQLServer2008数据库技术和网络化系统设计
处方点评系统采用WEBSERVICE技术, 基于windows操作系统和MS SQLSERVER2008数据库的模式进行开发, 后台采用B/S架构, 点评系统嵌入到门诊医生工作站与药房配药系统, 随医生工作站启动运行。后端的各种数据处理算法使用基于面向对象和组件的方式实现, 既满足了丰富的数据可视化要求, 又能保证算法的高效性, 并且提高了系统的可移植性和可维护性。医生工作站的实时审核、警示功能如图二所示。
2.2 功能模块设计
通过处方点评系统需求分析, 对系统的各个功能及公共模块进行了具体的定义。其主要的核心功能包括: (1) 系统用户与字典数据维护功能; (2) 系统用户授权功能; (3) 药物知识、法律法规管理、检索功能; (4) 处方检索功能; (5) 处方点评功能; (6) 评价指标管理功能; (7) 评价规则管理功能; (8) 处方预警功能; (9) 分析统计功能; (10) 报表打印功能。
2.3 技术方法
(1) 在服务器上安装SQLSERVER2008数据库程序, 建立处方数据库及相应存储表格, 并初始化数据。数据接口主要是医院的药品代码库与合理用药的药物库的匹配, 医院的诊断代码、给药途径、药品用量单位的匹配;创建字典数据视图如科室、病区、操作员帐号等基础工作。
(2) 在门诊医生工作站安装合理用药系统和数据同步收集模块, 为系统提供初始数据。通过收集日常错误信息, 及时记录到知识库并反馈给医务工作者。只要医生点击保存按钮, 错误信息就会被记录下来, 即使医生已将错误修改正确。这有利于分析医生的用药习惯。
(3) 提供处方数据同步功能, 并自动标记有问题的处方, 标记出相关问题, 等待审核人员确认。
(4) 处方点评人员审核处方, 并将审核结果反馈到相关医生工作站, 由相关医生进行修改。审核反馈信息大部分是预定义的条款, 也可以增加自己的点评。
(5) 记录医生处理结果, 并在每个月底公布处理意见。问题处方查询与统计功能如图三所示。
2.4 系统业务流程
系统业务流程如图四所示。
3 结束语
网络化实时处方审核系统在我院上线以来, 极大的降低了门诊药房药师的工作量, 提高了工作效率和工作质量。同时, 系统的上线也有利于促进医院处方点评的规范化、智能化, 减少不合理用药, 禁止大处方, 从而降低患者就医成本, 提高医院公信力, 为医院带来更大的经济效益。另外, 系统的启用也带来了良好的社会效益: (1) 提高医生处方质量, 促进合理用药, 保障医疗安全, 有利于缓解看病贵问题。 (2) 处方全程闭环管理, 保障病人用药安全, 并对降低医疗费用起到监督警示作用。 (3) 符合卫计委的处方管理规范, 使医院管理更上一层楼。
参考文献
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某院门急诊不合格处方分析 篇6
1 资料与方法
随机抽取2011年1月至4月贵阳医学院附属门急诊处方共19364张, 处方样本基本覆盖全部门诊各科, 具有一定的代表性, 并对其中不合格处方的类型, 处方张数等采用Excel进行统计和分析。
2 结果
根据《医院管理评价指南 (2008版) 》的要求, 三级医院处方合格率应大于95%[1]。在抽取的19364张处方中, 合格处方为18528张, 合格率为95.68%, 已达到三级医院的要求。其中不合格处方分类统计结果, 见表1。
3 分析
3.1 书写不合格
此类问题占不合格项目处方比例最大, 为60.81%。这类处方最主要的问题是书写不规范、字迹难辨认、年龄不详、无病历号或门急诊号、无科别、未按规定项目书写、正文不规范、未使用通用名、单处方超5种药品、无皮试结果、药品剂型不清、药品规格数量不清、药品量超过规定天数、修改后无签名和或没有写上修改日期、无结束线、医师未签名或盖章、药师无双签名等。如二类精神药品艾司唑仑50片, 每次服2片, 每日3次, 超出每张处方不超过7日常用量的规定[2], 亦未注明超量使用的理由。
3.2 溶媒品种及量不当
此类问题占不合格项目处方比例为12.95%。如将青霉素类药物加入葡萄糖注射液中静滴, 葡萄糖注射液的p H值为3.2～5.5, 可加速青霉素类药物分解而降低抗菌效价, 最好用0.9%氯化钠注射液来溶解青霉素[3];注射用脑蛋白水解物说明书要求60mg稀释于0.9%氯化钠注射液250mL中, 而贵阳医学院附属医院处方中有溶解于葡萄糖注射液中的现象。银杏达莫注射液说明书要求溶媒量为500mL, 而贵阳医学院附属医院多用葡萄糖注射液250mL稀释;注射用克林霉素要求溶解稀释成≤6mg/mL浓度的药液, 而贵阳医学院附属医院多用0.9%氯化钠注射液100mL溶解稀释1.2g注射用克林霉素, 使药液浓度大于6mg/mL。注射用奥美拉唑说明书要求溶解于0.9%氯化钠注射液100mL中, 而贵阳医学院附属医院多用葡萄糖注射液250mL稀释, 不仅溶媒量太大, 而且溶媒选择也不合理。
3.3 处方选择不正确
此类问题占不合格项目处方比例为9.13%。根据《处方管理办法》的规定, 处方分为普通处方 (白色) 、精二处方 (白色) 、急诊处方 (淡黄色) 、儿科处方 (淡绿色) 、麻醉处方及精一处方 (淡红色) 五类。常见错误为:一是开一二类精神药品时用普通处方;二是急诊科无论患者病情轻重, 都用急诊处方;三是只有儿科用儿科处方, 其他科室即使是不足14周岁的患者也不用儿科处方[4]。
3.4 用法、用量不当
(1) 服用次数不当:对于半衰期比较长的药物, 如阿奇霉素片, 处方上的用法为2片, b.i.d, 而阿奇霉素的生物半衰期为35～48小时[5], 一般用药方法应为q.d;氧氟沙星片医师习惯使用t.i.d, 而它的生物半衰期为4.7～7.0小时, 口服1次维持有效血药浓度12h, 所以一般也只需b.i.d。而对于半衰期短的药物, 如注射用青霉素, 其用药具有时间依赖性, 应分量多次给药, 才能维持有效血药浓度, 而处方上注射用青霉素一般都是每日2次静脉滴注, 这可能是因为医师习惯和患者依从性差的原因, 但事实上有效控制感染一般应以6小时1次为宜。怕珠沙星注射液说明书要求一日2次给药, 而贵阳医学院附属医院常一日1次给药。注射用头孢呋辛钠应每日3次给药, 多数处方为每日2次。 (2) 用药时间不当:对有时间要求的药物, 应遵循其规律。如强的松片, 补充疗法时应为每日早上8时顿服, 符合激素分泌节律, 而不是每日3次。对于肠溶片也宜饭前半小时服用, 这样可以减少在胃内的滞留时间, 从而减少胃肠道的副作用。如阿奇霉素肠溶片, 不应饭后口服等。 (3) 给药途径不当:主要表现为静滴药用于静脉推注, 如注射用头孢哌酮/舒巴坦钠、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、林可霉素类、抗真菌药物及钾盐等, 但抗肿瘤药柔红霉素仅供静脉注射不宜静脉滴注[6]。金霉素眼膏外用涂擦皮肤;甲硝唑片阴道塞入给药等。
3.5 重复用药
主要由一药多名、同药异名及同组分复方制剂等现象引起[7], 如复方地西泮片+谷维素片, 复方地西泮片的主要成分为地西泮和谷维素, 因而造成重复服用谷维素, 两药合用不仅造成经济上的浪费, 而且增加不良反应。
3.6 临床诊断与用药不符
《处方管理办法》明确指出, 在处方上必须明确注明临床诊断, 以便于临床药师审核处方, 为患者提供合理安全的用药方案。如前列腺炎患者使用头孢拉定或头孢克肟, 此类药物难以在前列腺组织中达到有效抗菌浓度, 应选用在前列腺组织中能达有效治疗浓度的氟喹诺酮类、复方磺胺甲恶唑、大环内酯类、四环素类等抗菌药物[8]。
3.7 禁忌及配伍不合理
禁忌不合理常见如支气管扩张伴咯血患者使用头孢哌酮 (包括含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂) , 该药可致低凝血酶原血症或出血, 容易加重患者出血病情[8];婴幼儿、儿童及老年患者等特殊人群用了不该用的药, 如孕妇及3月龄婴儿用甘草酸二铵注射液, 说明书指出该药孕妇不宜使用, 新生儿、婴幼儿的剂量和不良反应尚未确定, 暂不用。急性肠胃炎伴糖尿病患者使用加替沙星, 可致血糖紊乱, 禁用于糖尿病患者[9]。
配伍不合理主要存在三种情况:一是杀菌剂与抑菌剂合用, 如头孢呋辛合用阿奇霉素, 前者是繁殖期杀菌剂, 后者是抑菌剂, 两药合用可降低前者的效价, 因此应避免合用或先用头孢呋辛, 后用阿奇霉素;二是抗生素与微生态制剂合用, 如诺氟沙星与双歧杆菌/嗜酸乳杆菌/肠球菌三联活菌胶囊等微生态制剂合用, 后者为活菌制剂, 可因前者的存在而杀灭或被抑制, 而前者因后者的存在使药效降低, 二者宜分开服用, 以利于发挥各自的疗效;三是吸收剂与微生态制剂合用, 如蒙脱石散与双歧杆菌/嗜酸乳杆菌/肠球菌三联活菌胶囊合用, 因蒙脱石散为强吸收剂, 对其他药物有吸附作用, 从而达不到治疗效果, 两药之间应间隔一段时间服用。华法林与环丙沙星、加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星及诺氟沙星联用导致出血, 使用华法林抗凝的患者在使用喹诺酮类药物时不仅发生凝血障碍, 严重者可致死, 且都为老年人[10]。
4 讨论
门急诊患者取药离开医院后便失去专业人员的药学监护, 其用药合理性与安全性需及时把握, 必须高度重视处方中存在的不合理用药现象。为提高处方合理性, 应加强以下几方面的工作:一是医师、药师应认真学习《处方管理办法》, 深入理解;二是药师应切实履行自己的职责, 严格执行审核调配制度;三是采购部门应保证药品规格剂型的相对稳定;四是加强医院网络平台的建设;五是重视临床药师工作, 深入临床进行合理用药知识的宣传、宣教及本院新引进药品相关知识的介绍;六是制定有效的合理用药监督机制;七是通过宣教提高患者用药依从性。通过这些措施, 来保障患者用药安全、有效和合理, 保障医疗质量, 增进医患和谐。
参考文献
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门急诊处方 篇7
资料与方法
统计、分析该院医院信息系统 (HIS) 中2015年7-12月与2016年1-6月急诊抗菌药物处方信息等。
方法:设计处方点评工作表格, 将处方信息录入, 完善信息, 按照要求, 每名医师抽取50份处方, 每月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方进行点评, 根据《处方点评管理规范》 (试行) 将不合理处方分3类:用药不适宜处方、超常处方、不规范处方。抽样间隔数=当月该医师全部抗菌药物处方数/所需抽取的样本数 (50) , 不足50份的全部抽取。
分析指标:对限定日剂量 (DDD) 、用药总量、用药金额、用药频度 (DDDs) 进行数据处理。DDD值根据卫生部抗菌药物临床应用监测网药品字典和DDD值计算。计算药品销售金额排序 (B) /DDDs排序 (A) , B/A值反映用药金额与用药人数的同步性, 分3类:B/A越接近1, 表明该药品的价格和患者的接受程度相一致;B/A值大, 说明价格便宜且患者易于接受;B/A值小, 说明药价偏高且患者接受程度低。
处方点评标准:根据《医院处方点评管理规范》《处方管理办法》、药品说明书、《北京市医疗机构处方专项点评指南 (试行) 》《抗微生物治疗指南》《抗菌药物临床应用指导原则》《抗菌药物专项治理活动方案》等标准, 进行合理性点评与分析。
结果
抗菌药物使用率:该院2015年7-12月急诊处方9 804例, 抗菌药物处方5 315例, 抗菌药物使用率54.21%;2016年1-6月处方11 419例, 抗菌药物处方4 487例, 抗菌药物使用率39.30%。2015年7月-2016年6月抗菌药物使用率趋势。
不合理处方类型及数量对比:随机抽取2015年7-12月抗菌药物处方3 051张, 点评发现不合理处方128张, 占所有抽查处方的4.19%;随机抽取2016年1-6月抗菌药物处方2 834张, 不合理处方47张, 占1.66%。该院的不合理处方主要为适应证不适宜和遴选的药品不适宜。2015年7-12月和2016年1-6月不合理抗菌药物处方对比, 见表1。
抗菌药物联合使用情况:2015年7-12月该院抗菌药物联合使用率5.74%, 2016年1-6月, 该院急诊抗菌药物使用以单一用药为主 (96.77%) , 二联用药3.23%, 符合“单一药物可有效治疗的感染, 无需联合用药”的原则。抗菌药物联用时无3种抗菌药物联合应用的情况。
DDDs前10位的抗菌药物分析:该院2015年7-12月DDDs前10位的药品统计显示, 阿莫西林同步性好, 药品的价格和患者的接受程度相一致;头孢呋辛患者易于接受;其余8种药品中口服类药品B/A值均较注射类药品高, 说明口服类药品价格便宜且患者易于接受, 注射类药品药价偏高且患者接受程度低。见表2。该院2016年1-6月DDDs前10位的药品统计显示, 阿莫西林和左氧氟沙星 (口服) 同步性均较好, 药品的价格和患者的接受程度相一致;头孢呋辛 (口服) 药价偏高且患者接受程度低。见表3。
急诊患者静脉输液使用率分析:2015年7-12月我院急诊患者静脉输液使用率36.35%, 2016年1-6月我院急诊患者静脉输液使用率33.46%, 前后相比较, 下降了7.9%。
急诊患者静脉用抗菌药物处方比例的分析:2015年7-12月我院急诊患者静脉用抗菌药物处方比例22.22%, 2016年1-6月我院急诊患者静脉用抗菌药物处方比15.78%, 前后相比较, 下降了28.9%。
讨论
抗菌药物使用率:《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》 (国卫办医发[2015]) 将考核指标中的“急诊患者抗菌药物处方比例”调整为“急诊患者抗菌药物使用率”, 且指标的计算公式也进行了调整, 具体如下:原急诊抗菌药物处方比例 (%) =急诊使用抗菌药物处方数/同期急诊处方总数×100%;现急诊患者抗菌药物使用率 (%) =急诊使用抗菌药物处方例数/同期急诊处方例数×100%;由于我院急诊科抗菌药物使用率整体较高, 且原计算公式以同期急诊处方总数为分母, 存在分拆处方的情况。现计算公式以同期急诊处方例数为分母, 避免了科室通过分拆处方降低使用率而导致该指标虚假。因此, 急诊患者抗菌药物使用率更客观、真实。该院2015年7-12月急诊抗菌药物使用率高于40%, 不符合方案规定;经严格考核后, 2016年1-6月急诊抗菌药物使用率最终达标, 且从图1可以看出急诊抗菌药物使用率呈逐月下降的趋势。
处方合理率:该院自开展处方点评工作以来, 2015年7-12月抗菌药物处方合理率95.81%, 2016年1-6月98.34%, 达到卫生部相关要求, 且处方合理率呈增长趋势, 说明该院处方点评工作效果良好。
不合理处方分析: (1) 适应证不适宜。案例1, 临床诊断:蜂蜇伤;处方:注射用克林霉素磷酸酯, 静脉滴注, 3次/d。分析:蜂蜇伤关键是蜂毒内含有蚁酸、神经毒素等过敏原引起的过敏症状, 此诊断无使用抗菌药物指征。 (2) 临床诊断书写不规范。案例2, 临床诊断:尿路结石、肾绞痛;处方:注射用克林霉素磷酸酯, 静脉滴注, 2次/d。分析:尿路常见病原菌主要为G-菌, 注射用克林霉素磷酸酯抗菌谱主要为G+菌。 (3) 临床诊断未写或者不全。案例3例, 临床诊断:开药;处方:头孢地尼分散片100 mg, 口服, 3次/d。分析:此处方未注明临床诊断。 (4) 抗菌药物静脉输液使用率。经严格考核后, 2015年7-12月较2016年1-6月我院急诊患者静脉输液使用率下降显著, 但急诊患者静脉输液的比例仍较高, 特别是通过静脉途径给予抗菌药物的比例仍较高。且在点评中发现, 部分患者可以选择口服类抗菌药物。
该院抗菌药物专项处方点评工作进展良好, 通过多部门联合干预后, 抗菌药物使用的各项指标有了很大改善, 但仍存在不合理使用现象。急诊抗菌药物处方质量提高, 但仍存在抗菌药物使用率偏高的情况。医院需不断改进和提高抗菌药物使用水平, 促进抗菌药物临床合理使用。
摘要：目的:为急诊抗菌药物临床合理使用提供参考。方法:采用回顾性分析方法, 随机抽取某院急诊抗菌药物处方, 进行分析。结果:通过严格处方点评, 该院抗菌药物使用率从54.21%下降至39.30%;抗菌药物处方不合理率从4.19%下降至1.66%;急诊抗菌药物以单一用药为主, 二联用药占比从5.74%下降至3.23%。结论:通过处方点评与落实绩效考核, 使药物处方质量升高, 但仍存在抗菌药物使用率偏高的情况, 仍存在使用不合理现象。
关键词：处方点评,抗菌药物,合理用药,限定日剂量
参考文献
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门急诊处方 篇8
关键词：抗菌药物,不合理处方,门诊,急诊
抗菌药物属临床上的常用药物之一, 主要用于控制、预防和治疗各类感染性疾病。目前随着医疗水平的不断提高及各类抗菌药物品种的增多, 使得医院的临床用药情况越来越受到人们的关注及重视。但据有关资料显示, 当前大多数医院普遍存在着日趋严重的抗菌药物使用不合理现象[1,2]。为此, 笔者结合2012年1-12月我院门、急诊抗菌药物使用情况的抽查结果进行分析。
1资料与方法
抽取我院处方共15 809张, 从中选取抗菌药物处方4900张作为研究内容。按照《新编药物学》、《药理学》等规定, 分类讨论抗菌药物处方的合理性与不合理性问题, 具体按照无指征用药、给药方案问题、同类抗菌药联用问题、溶媒不当、药理拮抗、选药不当及疗程不合理等进行分类。
2结果
4900张抗菌药物处方中, 抗菌药物不合理处方350张, 占总抗菌药物处方数的7.14%。其中包括单用抗菌药物处方266张 (76.00%) ;二联抗菌药物处方77张 (22.00%) ;三联抗菌药物处方7张 (2.00%) , 见表1。我院抗菌药物以β-内酰胺类居多, 其次为氟喹诺酮类、林可霉素类, 另外, 大环内酯类以及硝基咪唑类的使用也相对较多。不合理处方在给药方案、溶媒选用、联用抗菌药物以及药理作用等方面存在问题。见表2。
3讨论
医院门、急诊抗菌药的合理应用应符合现代药物治疗学安全、有效、经济的要求。正确合理应用抗菌药物, 不但能有效提高临床疗效, 同时还可实现对不良反应发生率的有效控制, 预防因不合理应用抗菌药物而导致细菌耐药性发生、发展[3]。不过从目前来看, 大多数医院的抗菌药物应用普遍存在着不合理的现象。据有关资料证实, 现阶段医院门、急诊抗菌药物的使用不合理现象, 我国占32%~58%[4]。笔者调查我院门、急诊抗菌药物处方4900张, 发现抗菌药物不合理处方350张占7.14%, 表现在无指征用药、给药方案问题、同类抗菌药联用问题, 以及溶媒不当、药理拮抗、选药不当和疗程不合理等方面。
3.1抗菌药物不合理处方的具体表现
3.1.1无指征用药:
临床应用抗菌药物主要是针对细菌感染, 以及支原体、螺旋体和真菌等病原微生物感染的治疗。但在实际调查中发现, 抗菌药物除在上述感染中应用外, 还在非细菌感染中普遍应用。如在普通上呼吸道感染、带状疱疹等病毒感染的治疗过程中, 存在着滥用、误用广谱抗菌药物的情况, 一定程度上增加了机体产生不良反应的风险性, 同时也掩盖了症状, 不利于临床诊断。本文中130张抗菌药物不合理处方属于无指征用药类型, 占37.14% (130/350) 。另外, 医院门、急诊在临床应用抗菌药物治疗时, 针对各种炎性反应, 例如痛风、关节痛等, 应将其纳入非细菌感染考虑, 无需给予抗菌药物治疗[5]。
3.1.2给药方案问题:
部分抗菌药物的杀菌效果具有较强的时间依赖性, 例如青霉素类、克林霉素类等, 该类抗菌药物的杀菌效果往往是由血药浓度超过细菌MIC时间所决定的, 并无抗菌后效应。而且根据其抗菌原则来看, 主要在于适当缩短用药的时间间隔。也就是说, 医护人员每次给药时不需要增大给药剂量, 只需要合理安排给药时间, 便可发挥抗菌、杀菌效果。一般投药时间可在3~4个半衰期内进行, 并按照每天3~4次给药。本结果显示, 我院β-内酰胺类抗菌药物使用出现的频率相对较高, 每天1次的给药方案无法很好地起到抗菌效果, 相反, 还易于导致细菌耐药性增强。本文给药方案问题的处方60张占17.14%, 应予以重视。
3.1.3同类抗菌药联用问题:
同类抗菌药的不合理联用, 常易导致不良反应发生率的增加。如青霉素联合阿莫西林, 两者具有相似的抗菌谱及作用机制, 很容易在竞争共同靶位的过程中产生拮抗或耐药菌株, 增加毒性。本文中同类抗菌药联用问题共有处方51张占14.57%。
3.1.4溶媒不当:
占抗菌药物不合理处方11.43%。在选择青霉素治疗时, 由于其p H值为6~7时最为稳定, 应尽量避免与酸、碱性较强的药物配伍[6], 一般可选用0.9%氯化钠注射液作为溶媒。
3.1.5药理拮抗与选药不当:
药理拮抗与选药不当分别占抗菌药物不合理处方的10.00%和6.57%。一般在杀菌剂+抑菌剂、作用部位类同以及抗生素+活菌制剂等几种情况下, 易导致药理拮抗, 而在选药方面, 应用喹诺酮类药物会抑制儿童软骨组织, 造成幼儿软骨损害等, 同时, 20岁以下青年和儿童使用甲氧氯普胺易出现急性张力障碍和运动障碍等椎体外系不良反应, 因此, 应对20岁以下患者控制应用甲氧氯普胺。
3.1.6疗程不合理:
抗菌药物通常宜在患者体温恢复正常或症状消退后3~4d应用, 在本文中由于门诊处方以15d为1个疗程, 增加了细菌耐药性及二重感染发生的可能性, 占3.14%。
3.2解决措施
(1) 医院应重视医师工作站及门诊电子处方系统的建立与完善, 规范处方书写问题, 减少用药错误; (2) 应重视临床医师的岗前药学教育培训及药房工作人员的专业学习能力, 增强职业道德, 提高对各类药物学知识的掌握; (3) 在用药方面, 应致力于加强临床医师与临床药师的沟通, 进一步提高用药合理性; (4) 应加强审方的管理工作, 必须做到四查十对, 提高临床用药安全等。
总之, 我院门、急诊抗菌药物使用仍不达标, 需医院予以重视, 尽可能提高合理使用抗菌药物水平及对其的监管能力。
参考文献
[1] 杨丽杰, 马满玲, 翟登奎, 等.我院2005~2006年门、急诊抗菌药物不合理处方分析[J].中国药房, 2008, 4 (20) :245-246.
[2] 朱明辉, 陈军.2011年下半年我院抗菌药物处方专项点评情况分析[J].中国医药导报, 2013, 2 (25) :1024-1025.
[3] 许建刚.抗菌药物不合理应用导致的药物不良反应研究[D].浙江:浙江工业大学, 2011.
[4] 沈宏萍, 王谦, 邵盛春.我院门急诊抗菌不合理用药实例分析[C].第五届临床药学实践案例分析与合理用药学术研讨会论文集, 2012.
[5] 管永伟.浅谈不合理用药-附我院门、急诊20529张处方调查分析[J].陕西中医学院学报, 2011, 3 (2) :129-131.