盆腔自主神经 篇1
1资料与方法
1.1 临床资料
2003年1月-2008年6月, 我科收治235例男性中低位直肠癌病例, 行Miles术切除。年龄65岁以下、非过度肥胖、术前无排尿功能障碍、术中未发现远处转移112例。其中行Miles+PANP术患者56例为观察组, 56例行Miles术患者为对照组。观察组年龄27～64岁, 中位年龄52.2岁, Dukes A期11例, B期35例, C期10例;组织学类型:高分化腺癌13例, 中分化腺癌16例, 低分化腺癌19例, 黏液腺癌3例, 肛门鳞状上皮癌5例。对照组29～63岁, 中位年龄53.1岁, Dukes A期8例, B期30例, C期18例;组织学类型:高分化腺癌16例, 中分化腺癌19例, 低分化腺癌18例, 黏液腺癌3例。2组Dukes分期、手术时年龄、肿瘤的病理分类等基本资料比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 手术方法
观察组行保留全部或部分盆腔自主神经的Miles术, 重点是手术操作过程中解剖出下列神经并加以保护。 (1) 上腹下神经丛:在骶骨胛水平剪开直肠乙状结肠交界处两侧腹膜, 向上延长显露肠系膜下动脉, 在其根部下2cm处开始向下清扫脂肪及淋巴组织。于直肠上动脉根部切断结扎, 识别腹膜后腹主动脉分叉附近形成网状的上腹下丛给予保护。 (2) 腹下神经:下腹下丛 (盆丛) 的识别和保留需首先识别梨状肌, 切除覆盖其上的盆内筋膜, 找到在该肌后方的勃起神经, 该神经可以进入下腹下丛, 从而识别该丛, 继续侧方解剖, 可以看到下腹下神经。 (3) 骨盆神经丛:两侧腹下神经达腹膜返折下方, 即进入骨盆神经丛的后上角。沿骨盆神经丛与直肠固有筋膜之间仔细进行分离, 显露出薄网状骨盆神经丛, 将从其中部穿出的直肠中动脉仔细切断、结扎, 将骨盆神经丛与直肠完整分开。 (4) 盆内脏神经:沿骨盆神经丛后下角向后下方剥离, 保留自第2～4骶前孔发至后下角的盆内脏神经。 (5) 骨盆神经丛传出支:沿骨盆神经丛前上角、前缘, 可清晰看见束状的传出神经向前进入骶骨膀胱韧带。其余按Miles术步骤进行。对照组56例行常规Miles术。
1.3 随访内容和方法
自2003年2月起通过调查表、门诊面谈及电话随访等方式对2组患者进行随访, 随访时间为6个月～5年, 随访内容包括: (1) 手术前排尿功能; (2) 手术后恢复尿意时间, 即夹闭导尿管、膀胱尿液充盈后出现欲排尿感, 令阴部有胀痛感所需时间; (3) 术后拔除尿管时间及恢复自主排尿时间; (4) 术后第3天、第7天、第12天、1个月、3个月排尿功能情况; (5) 对自己术后排尿功能的评价; (6) 复发情况。
1.4 统计学方法
所有数据用SPSS 13.0统计软件包分析。计数资料以率 (%) 表示, 组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 排尿功能障碍
在术后第3天, 对照组患者均未达到拔除导尿管的指征, 观察组36例 (64.3%) 患者在术后第3天拔除导尿管, 其中4例 (7.1%) 术后24h即拔除导尿管, 所有在第3天或3d内拔除导尿管的患者均能自主排尿, 仅有10例于拔除导尿管后出现轻度排尿困难, 无再次留置导尿管的情况。术后第7天, 2组患者均拔除导尿管, 观察组有10例 (17.8%) 出现不同程度的排尿困难, 经保守治疗后均能达到自主排尿, 对照组35例 (62.5%) 出现排尿困难, 19例 (33.9%) 出现尿潴留, 需再次留置导尿。术后第15天观察组病例均已基本恢复正常排尿, 而对照组中仍有27例 (48.2%) 存在不同程度的排尿功能障碍, 其中7例需留置导尿管, 至术后3个月, 对照组有3例 (5.4%) 存在排尿困难的情况。见表1。
注:与对照组比较, *P<0.05
2.2 局部复发情况
观察组和对照组局部复发率分别为7.1% (4/56) 和8.9% (5/56) , 2组比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。
3讨论
盆腔自主神经是支配排尿运动及男性性功能的主要神经, 而该神经在直肠癌根治术中极易受到损伤, 这是导致术后排尿功能及男性性功能障碍的主要原因[2], 基于这一理论, 近年来陆续有学者报道在临床工作中应用保留盆腔自主神经 (PANP) 的直肠癌根治术, 并取得了令人满意的效果[3,4]。但以往该类临床研究的重点在男性性功能障碍方面, 而临床上, 直肠癌根治术后排尿功能障碍更常见, 给患者带来的痛苦也更大, 且在Miles术后排尿障碍的发生率更高。
有研究表明直肠癌术后排尿障碍有三方面原因[5]: (1) 手术损伤支配膀胱的神经, 腹下神经损伤引起储尿障碍, 盆神经损伤导致排尿障碍; (2) 直肠切除后膀胱后倾, 颈部梗阻; (3) 创伤性、无菌性膀胱炎。本文结果表明, 术后第3、7、15天Miles术中保留盆腔自自主神经的患者出现排尿困难的比例均明显低于传统Miles手术组, 说明PANP对于Miles术后患者排尿功能的保留是有确切价值的。本文结果也表明, 随着术后时间的延长, 2组间排尿功能障碍出现率的差距逐渐减少, 至术后3个月, 2组病例中的排尿困难情况均已基本消失, 这一情况是由于盆腔自主神经再生还是通过其他代偿机制引起的, 尚有待进一步研究。
在复发率方面, 资料表明, PANP术后局部复发率为5.6%～6.7%, 较传统手术无显著改变[6]。本组结果也显示, 观察组和对照组在根治术后的局部复发率分别为7.1%和8.9%, 较文献复发率稍高, 可能是与本文选择病例有关, 但2组比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 说明保留盆腔自主神经的Miles术不增加局部复发率, 却能显著改善术后排尿功能。
参考文献
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[5]顾晋, 李学松, 保留盆腔自主神经的直肠癌手术对男生排尿及性功能的影响[J].中华胃肠外科杂志, 2001, 4 (2) :126.
盆腔自主神经 篇2
患者, 36岁, 因外院剖腹探查发现腹腔占位, 于2008年5月26日入院。4月前于当地医院体检时, B超检查发现左附件区占位, 具体情况不详。患者月经正常, 无阴道异常流液及流血, 无腹痛, 无脊柱、四肢及关节运动障碍, 双侧躯干、四肢痛、温、触觉无差异, 无放射性疼痛。否认肝炎、结核等病史, 否认过敏史。15岁月经初潮, 月经周期5～7/25～28天, 经量中, 无痛经。已婚, 顺产1胎。否认特殊家族史。患病期间, 患者精神、睡眠佳, 食欲可, 大小便正常, 体重无明显变化。于外院行剖腹探查术, 术中见左卵巢旁实性肿块, 约鸭蛋大小, 光滑, 性质不详, 未切除包块。转我院门诊以左卵巢包块收入院治疗。查体:体温37.4℃, 心率97/min, 呼吸20/min, 血压122/83mmHg。意识清楚, 查体合作。心肺未见异常。腹部平坦、柔软, 全腹无压痛及反跳痛, 左下腹扪及质中包块 (经腹扪诊不清) 。脊柱活动可, 无畸形, 无压痛及反跳痛。四肢无畸形, 活动可, 肌力正常。各关节感觉正常, 活动不受限。生理反射正常, 无病理反射, 无脑膜刺激征。妇科查体:左附件区扪及直径8+cm大小圆形, 质中包块, 表面较光滑, 边界清楚, 活动度差, 无压痛, 与子宫不相连。B超检查提示:左附件查见8.8cm×5.3cm×5.1cm囊实性混合占位, 疑实性为主, 其内见直径0.5cm强回声点。血常规:WBC 8.9×109/L, N 0.82, Hb111g/L, PLT 188×109/L, 肝肾功能、电解质及空腹血糖未见异常。考虑诊断为:左卵巢实性占位。入院予完善相关检查及准备后, 初步拟定手术方案为腹腔镜探查加左卵巢实性包块切除。于入院后第2天行手术治疗。腹腔镜术中见:左侧髂外静脉后方, 闭孔窝内见直径7～8cm大小肿瘤, 包膜完整, 界限清楚, 色黄, 质脆。术中超声刀切开包块表面腹膜, 分离瘤体, 切开包膜, 分次逐块切开瘤体, 用胆石钳夹出瘤体 (见图1, 见插页2-1) 。术中快速冰冻切片病理检查为“良性肿瘤”。经分次切除取出瘤体后, 切除肿瘤包膜。用等离子刀止血, 于闭孔窝内放置乳胶引流管一根, 间断缝合腹膜。手术顺利, 术后加替沙星预防感染及止血、补液等治疗。术后24小时引流量少于10ml, 拔出引流管。患者愈后良好, 四肢及躯体无感觉及运动障碍。术后3天患者痊愈出院。病理检查结果: (左侧腹膜后) 神经鞘瘤 (细胞细长/梭形, 境界不清, 核长椭圆形, 互相紧密平行排列呈栅栏状或不完全的漩涡状, 见图2 (见插页2-1) :最终诊断:盆腔腹膜后神经鞘瘤。
2 讨论
盆腔自主神经 篇3
1 资料与方法
1.1 一般情况及分组
2008年4月至2011年12月第三军医大学附属西南医院收治宫颈癌手术患者952例。依据纳入标准:①患者年龄≤65岁;②术前均经病理检查确诊为宫颈癌,临床分期为ⅠB1~ⅡA期;③术前无尿频、尿急、尿痛、排尿困难等症状;④无糖尿病、严重的内外科疾病及精神疾病;⑤术前未接受化疗、放疗等辅助治疗。符合纳入标准患者共235例,根据手术方式不同,分为LNSRH组116例,普通腹腔镜下广泛性子宫切除术组(LRH组)119例。两组患者一般情况比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。
1.2 方法
1.2.1 手术方法
LNSRH的手术步骤按梁志清教授提出的“间隙解剖法”进行。保留盆腔自主神经的主要手术步骤:①处理宫骶韧带浅层,需向外分离宫骶韧带外侧的腹下神经;在宫骶韧带浅层与深层之间有一层由盆内神经发出的神经纤维,先将该层纤维分开,再分离宫骶韧带深层外侧的盆腔内脏神经(pelvic splanchnic nerves,PSN),并保留其根干;②细致分离阴道旁间隙、膀胱旁间隙及直肠旁间隙;③解剖子宫深静脉及其膀胱中、下静脉的分支,距子宫颈旁约3 cm切断子宫深静脉,并向宫颈旁侧牵拉,继续切断膀胱宫颈韧带内的膀胱中、下静脉,可见盆腔神经丛的下腹下神经的子宫颈支和膀胱支;④切断下腹下神经的子宫颈支,再向盆壁方向旁开盆腔神经丛及其膀胱支,切断阴道周围的子宫主韧带及部分宫骶韧带;至此,膀胱的自主神经纤维被保留。LRH则按常规腹腔镜下广泛性子宫切除术的手术步骤进行操作[6]。
1.2.2 术后管理
术后均予留置尿管,LNSRH组术后第7天试拔尿管,测残余尿量,若残余尿量≤50 ml,不予重置尿管;若残余尿量>50 ml,则重置尿管,测残余尿量,直到残余尿量≤50 ml。LRH组术后2周试拔尿管,若残余尿量≤50 ml,不予重置尿管;若残余尿量>50ml,则重置尿管,测残余尿量,直到残余尿量≤50 ml。
1.3 随访及观察指标
通过电话随访的方式进行问卷调查并查阅患者的就诊信息;患者术后,我科随访专员每年均对肿瘤患者进行电话随访并做详细记录,本研究末次随访时间为2015年12月。
客观指标:①手术参数:手术时间、术中出血量、术中并发症及术后并发症、宫旁切除长度、阴道切除长度、淋巴结切除数目;②留置尿管天数,术后有无尿频、尿急、尿痛、腹压排尿、尿失禁、尿潴留等;③术后有无补充化疗及放疗;④死亡时间、生存时间。
主观指标:末次随访时对配合良好的患者进行排尿满意度调查,以患者主观感觉为评价标准,做为主观评价指标。①满意:自觉排尿正常,无不适感;②一般:有轻微的尿频、尿急等症状,但自觉对生活无明显影响;③不满意:自觉症状严重,甚至影响日常生活。
1.4 统计学分析
采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析,满足正态分部的计量资料用±s表示,两组比较用t检验;计数资料采用卡方检验;采用生存分析(Kaplan-Meier法)比较两组术后生存时间,并绘制生存曲线。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术参数及并发症比较
两组患者的手术时间、术中出血量、术中及术后并发症比较差异无统计学意义(P>0.05),LNSRH组术后发生输尿管阴道瘘2例,淋巴囊肿3例、盆腔感染1例;LRH组术后发生输尿管阴道瘘2例,输尿管狭窄1例,淋巴囊肿1例、下肢静脉血栓1例。两组宫旁切除长度、阴道切除长度及淋巴结切除数目比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表2,并且术后病理结果证实手术切缘均无肿瘤组织。
2.2 膀胱功能比较
LNSRH组术后保留尿管时间13.6±6.1天,比LRH组18.0±6.9天时间短,且差异有统计学意义(P<0.05)。术后LRH组共55例发生膀胱功能障碍,其中尿潴留17例,尿失禁4例,腹压排尿21例,其余13例主要表现为尿频、尿急等膀胱刺激征;LNSRH组共25例发生膀胱功能障碍,其中8例需腹压辅助排尿,尿失禁1例,尿潴留4例,其余12例表现为尿频、尿急等;两组膀胱功能障碍、腹压排尿及尿潴留发生率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。随访期间,成功对158例进行了排尿满意度调查(LN-SRH组80例,LRH组78例),LNSRH组排尿满意率高于LRH组(P<0.05)。两组尿失禁发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
①LNSRH共80例参与调查,LRH共78例参与调查。
2.3 随访及生存分析
截止2015年12月,平均随访52月(48~92月),随访率83.4%,术后LNSRH组共51例接受了化疗,39例放疗;LRH组54例行化疗,34例行放疗;两组术后化疗及放疗率比较差异无统计学意义(P>0.05)。随访期间共28例死于宫颈癌复发,其中LNSRH组15例,LRH组13例。生存分析(Kaplan-Meier法)LNSRH组和LRH组术后5年生存率分别为86.4%和89.1%,Log Rank检验两组患者术后生存时间分布差异无统计学意义(P=0.663),见图1。
3 讨论
LRH是治疗早期宫颈癌的标准术式,与开腹手术比较,不仅达到手术需切除范围,还具有创伤小、术中出血少、术后恢复快等优势[7,8],然而术中仍会切断盆腔自主神经,导致术后发生膀胱、直肠及性功能障碍,严重影响术后生活质量。为减少上述并发症,提高患者术后生活质量,手术医师不断探索保留盆腔自主神经的方法,发现利用腹腔镜的放大优势及微创优势,可在腹腔镜下精细解剖,识别并保留盆神经[4,7],并且提出了LNSRH术式。据文献报道,LNSRH手术时间129~287分钟,平均出血量80~337 ml,宫旁切除长度2.5~5.3 cm,阴道切除长度1.7~4.5 cm,平均淋巴结切除数目9~38枚[5~11]。本研究结果与文献报道相似,并且两组手术参数及并发症比较差异无统计学意义。
由于LNSRH对手术医师要求非常高,术中需仔细辨认、分离并且保护盆腔自主神经,所以手术时间相对较长,但普遍认同随着手术医师技术的成熟,可优化手术步骤,缩短手术时间。本研究结果显示两组手术时间比较差异无统计学意义(P<0.05),可能与我院开展LNSRH相对较早,手术医师技术相对熟练有关。研究中所见,术后病理结果均未见切缘肿瘤组织残留。由此可见,LNSRH是安全的,手术范围足够,能达到腹腔镜下宫颈癌根治术的要求。
对早期宫颈癌患者行LNSRH治疗,保留神经的主要目的之一是在不影响手术安全性的基础上保护膀胱功能,提高术后生活质量。目前对膀胱功能的评价尚无统一指标,前期文献多以术后保留尿管时间、残余尿量、膀胱功能障碍发生率来评价术后膀胱功能的恢复情况。本研究采用术后保留尿管时间、术后膀胱功能障碍发生率及患者排尿满意度作为评价膀胱功能的指标,从客观和患者主观感觉方面评估膀胱功能的恢复情况,结果显示,LNSRH组膀胱功能恢复情况优于LRH组,与文献[5,9,10]报道一致。两组尿失禁发生率比较虽无差异,可能与两种术式尿失禁的发生率低、样本量不够大及失访数据有关,但以目前的临床证据不能否定LNSRH对膀胱功能的保护作用。近年来,有研究[11,12,13]采用尿动力学指标评价膀胱功能的恢复情况,认为尿动力学指标更具客观性,但研究结论同样认为LNSRH对膀胱功能有明显的保护作用。
虽然LNSRH对膀胱功能有较好的保护作用,但该技术能否被推广应用,还与其远期临床疗效密切相关。术后生存时间不仅反映手术的远期疗效,同时体现手术的远期安全性。Giorgio等[14]对33例接受LN-SRH的患者及63例接受LRH的患者进行了3年的随访,做了生存分析,发现两组3年无复发生存时间(P=0.72)及总生存时间比较(P=0.71)差异无统计学意义。Park等[15]对125例行LNSRH的宫颈癌患者进行了平均53月的随访,发现ⅠB1及ⅠB2的5年无瘤生存率分别为92%及78%,5年总生存率分别为96%及83%,认为LNSRH不影响早期宫颈癌患者的术后生存时间。本研究术后平均随访52月(48~92月),两组患者术后生存时间分布比较差异无统计学意义(P>0.05),认为LNSRH不缩短术后生存时间,其远期安全性是可靠的。
在宫颈癌年轻化的趋势下,LNSRH作为保留生理功能的改良术式,具有良好的疗效及安全性,符合微创手术的发展方向,值得推广。但是,LNSRH对手术医师的要求极高,手术医师不仅要熟练LRH,还需充分掌握盆腔自主神经的解剖走形,能在腹腔镜下识别、分离并保留盆腔自主神经,这是阻碍该技术推广应用的主要因素之一;术中识别并保留神经是LNSRH最关键的步骤,但目前尚缺乏更可靠的方法,即使神经的结构完整,但神经的功能可能已被能量器械破坏。本研究发现,LN-SRH组仍有部分患者发生尿潴留、尿失禁、腹压排尿、尿频、尿急等膀胱功能障碍,经分析认为LNSRH组发生上述情况的主要原因是术中保留神经失败。因此,尚需探索保留盆腔自主神经更简便有效的方法。