同意 篇1
随着我国法制建设的逐步完善, 人们的法律意识也在不断地提高, 自我保护和尊重个人权利的意识也在增加, 反映到医患关系之中, 就是医疗纠纷的诉讼案件在逐年增加。从近年来法院审判涉及到的有关医疗损害赔偿的案件来看, 几乎所有的患方都提出了医院侵犯了患者医疗知情同意权的诉讼请求, 法院也做出了判决医院承担侵犯患者知情同意权责任的相关判例。在医疗诊疗过程中, 究竟哪些情况是医生应当向患者告知的?哪些治疗方案是必须经过患者签字同意的?有哪些内容如果医生未能向患者告知, 就被视为侵犯了患者的知情权, 应当承担相应的法律责任?这些都是医患双方十分关注的问题。《医疗知情同意权的法律研究》课题组通过对我国目前医疗知情同意权的现状调查, 研究了国内外部分地区和国家医疗知情权的相关内容、法律规定和责任的承担, 针对我国医疗知情同意权的现状和存在的问题, 提出了一系列建议, 旨在为政府制定相关的法律、法规, 规范我国医务人员的相关行为提供借鉴。
同意 篇2
关键词：免责的债务承担,并存的债务承担,生效要件
免责的债务承担和并存的债务承担统称为债务承担, 属于债务转移的概念范畴, 债务转移的通说定义是指在不改变债的内容的前提下, 债权或债务由第三人予以承受, 包括债权让与、债务承担和债权债务的概括转移。
对债权让与和债的概括转移的研究都尽量避免了陷入细枝末节的泥沼, 而更多的关注更有价值的实体内容。债的转移的初衷及本质是为了商品交换的便捷和财产流转的效率, 所以在这一概念下的三种债权债务的转移模式应严谨关照债的转移的最原始的制度建立初衷, 而不是过多地增加实体内容, 将原本清晰明了的问题复杂化;应从较大的分类和角度来着手解决问题, 而不是拘泥于细小繁琐的分类穷尽现实社会中的无数种可能, 使法律承担了太多原本不属于其职能的重担;应将法律为一般人的普遍情况服务, 而不是将法律“万能化”, 企图用法律规制天地之间所有可能出现的债权债务转移的情况。
一、现有观点
在学者的现有观点中, 面对债务承担的问题时, 一般遵照以下逻辑予以解决:首先判断是否存在意思表示, 当债权人和第三人达成的协议未明确表示原债务人脱离债权债务关系时, 一般可以推定债权人和第三人没有使原债务人脱离债权债务关系的意思表示, 欠缺该种意思表示的债务承担构成并存的债务承担, 反之则为免责的债务承担。其次, 再继续区分免责的债务承担中的两种类型债权人与第三人订立的协议和债务人与第三人订立的协议。再继续区分并存的债务承担中的四种类型:三方协议、债权人和第三人的转让协议、债务人和第三人的转让协议、第三人的单方允诺。最后, 根据签订协议的主体不同进而规定每一种协议是否需要经过当事人同意才生效, 即当事人的同意是否作为生效要件而存在。
二、免责的债务承担中的“同意”
免责的债务承担是最为单纯的债务承担, 其原债务人“跳”出了应履行义务的债权债务关系中, 而由一个新的第三人来代替原债务人承受其义务。其当中又分为当债权人与第三人签订转让协议和债务人和第三人签订转让协议两种情况。
在债权人与第三人签订的转让协议中, 无须将事先通知债务人作为该协议的生效要件, 因为债权人与第三人之间订立协议, 约定第三人承担本应由债务人承担的债务, 对于债务人来说几乎是一种纯获利益的行为, 并没有任何合理的拒绝动机也难以推定出任何对债务人不利的情形, 所以原债务人的债务于协议成立时便转移至第三人。
在债务人与第三人签订的转让协议中, 由于每个民事主体的财产责任能力是千差万别的, 即使是两个差不多的个体其履行债务的能力都会有所差别, 例如对于自然人来说其影响因素有:年龄、收入、固定财产等, 对于法人来说其影响因素有:注册资本、盈利能力、资产负债等。这些因素往往都是难以面面俱到地统筹在一起考虑的, 这势必就会对债权人所拥有的债权的内容的实现造成不可控的风险。因此, 在债务人与第三人签订的转让协议未经债权人的事先同意即是无效的, 债权人的同意对协议效力的影响重大。
综上, 在免责的债务承担中, 债权人与第三人签订的债务转让合同中, 不以债务人的同意作为合同的生效要件;债务人与第三人签订的债务转让合同中, 必须以债权人的同意作为合同的生效要件。
三、并存的债务承担中的“同意”
并存的债务承担中由债权人、债务人、第三人三方民事主体签订债务转让协议, 在该种情况下, 债务人与第三人之间完成了转让债务的意思表示, 并且该合意也获得了债权人的同意。这种协议是最为规范、最为完美且最不易产生争议的方式, 容易明确三方各自的权利义务。这种方式的成立因为已经事先在三方之间成立协议, 所以不在本文讨论的范围之内。
债权人和债务人之间签订债务转让协议的效力如何呢?这种情况在现实生活中几乎难以发生, 因为债的相对性这一原则, 两方民事主体签订协议只能为双方设定民事权利义务, 而不能凭空增加第三人的义务, 更不用说让第三人直接作为完全的唯一债务人替代原债务人履行义务了。因此, 债务人与第三人签订协议完全免除债务人的义务而由另外的第三人履行债务时, 大部分情况都是债务人已经与第三人提前约定, 或者直接在之前或之后形成了第三人替代债务人的类似协议, 这本质上其实形成了债权人、债务人、第三人三方达成合意签订的协议。
债权人和第三人之间签订的债务转让协议中, 根据利益衡量的原则, 第三人的加入免除了原债务人的义务, 没有给原债务人增加任何的负担, 极大的改善了债务人的地位, 是完全符合债务人的根本利益的。实务中, 由于债权人与原债务人之间债之关系, 并未因为债务加入契约的订立而受到影响, 债务人也就未必会参与债务加入合同的订立。所以, 债务加入协议只要有债权人与承担人之间的意思表示一致即可成立生效, 债务人同意与否可不必考虑。
债务人和第三人之间签订的债务转让协议中, 此时的债务转让协议对于债权人是有益的, 甚至可以认为该协议是专为债权人的利益而签订的。该协议可理解为第三人利益契约, 债务人和承担人是当事人, 债权人是利益第三人。但是若原债务人和债权人订立的是关于人身性质的合同, 那么随意进入新的履行第三人可能会导致债权人的债权不能得到更好的实现, 所以这时仍要由债权人自己决定是否接受这种利益, 比如新加入的第三人与债权人有利害关系时, 即使添加进入多一个履行义务人, 在债权人看来, 也是不符合其利益的。但这并不是否认一般性推理的理由, 否则就犯了拿特殊否定一般的错误。所以原则上来说, 债务人和第三人签订的债务转让协议对于债权人有利无弊, 增加了债权人可以求偿的责任财产范围, 使债权人处于有利的位置。笔者大胆认为并存的债务承担并不需要债权人的同意作为生效要件, 原有之债中的权利义务关系也没有因为新加入的债务人而发生变化, 债权人的债权获得了更大的保障。
当第三方允诺为债务人承担履行义务时, 是否成立债务承担在学理上是有争议的, 有的学者将并存的债务承担中需要获得债权人的同意作为转让债务协议的生效要件, 因此得出结论第三方允诺不是债务承担, 因为债务加入, 作为债务转移的方式必须要取得债权人的同意。即使第三人单方允诺有利于债权人, 如果债权人不愿意接受第三人的履行, 坚持要原债务人履行, 仍然不产生债务加入的效果。但是如果债权人同意了第三人的履行, 那么就意味着债权人与债务人之间达成了债务转让的协议, 即前文所述情形。
但是笔者认为并存的债务承担并不需要债权人的同意, 而且第三人单方允诺承担债务在实务中多是为了债务人渡过难关而运用的, 所以出于经济的繁荣和当事人的意思自治, 不得简单粗暴地将第三人单方允诺承担债务排除在债务加入之外。
综上, 在并存的债务承担即债务加入中, 当债权人、债务人、第三人达成三方协议时, 在协议成立时便发生债务转移的结果;当第三人单方允诺承担债务时, 也应属于并存的债务承担的范畴;债权人与第三人签订的债务转让协议并不以债务人的同意作为生效要件;债务人与第三人签订的债务转让协议并不以债权人的同意作为生效要件。
四、相对人同意对协议效力的影响
法国作家笛卡尔曾说过著名的方法论:“把复杂的东西化为最简单的东西”, 把一个问题无限细化得到的只能是碎片化的知识, 最简单明了的分类才最接近事务的本质, 债务承担完全可以摒弃先分为免责的债务承担和并存的债务承担, 然后又根据签订协议的主体不同进而划分成多种合同来分别判断其效力的老路。
根据以上分析, 我们可以试做这样清晰明了的划分, 将债务承担首先分为债权人与第三人签订的转让协议和债务人与第三人签订的转让协议, 在前者的情形中免责的债务承担和并存的债务承担都不必须得到债务人的同意即可生效;在后者的情形中, 免责的债务承担必须得到债权人的同意, 并存的债务承担无须得到债权人的同意。
这样的分类从协议订立的主体入手, 简单清晰地将结果控制为两类即免责的债务承担和并存的债务承担, 排除了一些现实中的极端例子与特殊情况, 贯彻了法律的普遍性, 而且也是奥卡姆剃刀定律的体现, 即若无必要, 勿增实体。尤其体现在并存的债务承担中, 第三人的加入对于债权人来说几乎无不利的影响, 反而增强了其债权实现的可能, 这时就不该考虑极其微乎其微的情况而增加实体内容必须要得到债权人的同意, 这样既不利于市场经济的运作也显得极为繁琐。
参考文献
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[6]孙森众.民法债编总论 (下册) [M].北京:法律出版社, 2006.
同意与不同意 篇3
１. Ｃｅｒｔａｉｎｌｙ／Ｓｕｒｅ／Ｏｆ ｃｏｕｒｓｅ． 当然（可以）。
２. Ｎｏ ｐｒｏｂｌｅｍ． 没问题。
３. Ｙｅｓ，ｐｌｅａｓｅ． 是的，请吧。
４. Ｙｅｓ，Ｉ ｔｈｉｎｋ ｓｏ． 是的，我想是这样。
５. Ｔｈａｔ’ｓ ｒｉｇｈｔ／ｔｒｕｅ． 很对。
６. Ａｌｌ ｒｉｇｈｔ／ＯＫ． 对，行。
７. Ｔｈａｔ’ｓ ａ ｇｏｏｄ ｉｄｅａ． 这是个好主意。
８. Ｉｔ’ｓ ａ ｇｏｏｄ ｉｄｅａ ｔｏ／ｔｈａｔ…． ……是个好主意。
９. Ｉ ａｇｒｅｅ（ｗｉｔｈ ｙｏｕ）／ｔｏ…／ｔｈａｔ…． 我同意你的意见……。
以上这些句式也有一定差异，如第７条是表达完全同意的一种说法；第４条含有保留的意味；Ｓｕｒｅ和ＯＫ多为美国人所使用；第８条后可接不定式短语，也可接从句，例如Ｉｔ’ｓ ａ ｇｏｏｄ ｉｄｅａ（ｆｏｒ ｕｓ） ｔｏ ｇｏ ｔｈｅｒｅ ｏｎ ｆｏｏｔ．／Ｉｔ’ｓ ａ ｇｏｏｄ ｉｄｅａ ｔｈａｔ ｗｅ ｈａｖｅ ａ ｍｅｅｔｉｎｇ ｔｏ ｄｉｓｃｕｓｓ ｉｔ．第９条ａｇｒｅｅ后也可接不定式或从句，例如Ｗｅ ａｇｒｅｅ ｔｏ ｈｅｌｐ ｙｏｕ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｗｏｒｋ．／Ｗｅ ａｇｒｅｅｄ ｔｈａｔ ｈｅ ｗｏｕｌｄ ｇｏ ｗｉｔｈ ｕｓ．
表示不同意别人观点时，在有的场合应委婉表达自己的不同见解，这样不易伤害对方的感情，以缓和气氛，便于别人重新考虑自己的观点。但在另外的场合，例如遇到原则的分歧，或者必须明确表示不同意见时，则应直截了当地说出。可用以下这些句式：
１. Ｎｏ，Ｉ ｄｏｎ’ｔ ｔｈｉｎｋ ｓｏ． 不，我想不是这样。
２. Ｉ’ｍ ａｆｒａｉｄ ｎｏｔ． 恐怕不是（看来不能）。
３. Ｉ ｄｏｎ’ｔ ｈｏｐｅ ｓｏ． 我希望不是这样。
４. Ｉ’ｍ ａｆｒａｉｄ ｔｈａｔ ｉｔ ｗｏｎ’ｔ ｄｏ． 恐怕行不通。
５. Ｉ’ｍ ａｆｒａｉｄ Ｉ ｃａｎ’ｔ ａｇｒｅｅ ｗｉｔｈ ｙｏｕ． 恐怕我不能同意你的意见。
以上第１句直截了当表示不同意。在使用Ｉ’ｍ ａｆｒａｉｄ的句式时，能使不同意的语气变得较为委婉，有时还可以用Ｉ’ｍ ｓｏｒｒｙ句式，例如：Ｉ’ｍ ｓｏｒｒｙ ｂｕｔ Ｉ ｄｏｎ’ｔ ａｇｒｅｅ．
同意 篇4
NO:
同学：
根据你的申请，经学校审核，同意你流出到学校就学。
20年月日
------------------------------第号------------------------------
西安市长安区义务教育学校同意流出就学证明
NO:
同学：
根据你的申请，经学校审核，同意你流出到学校就学。
学校（盖章）区县教育局（盖章）
20年月日20年月日
西安市长安区义务教育学校同意接收就学证明存根
NO:
同学：
根据你的申请，经学校审核，同意接收你来我学校入年级
学习。请按照学籍管理规定，办理转学手续。
20年月日--------------------
西安市长安区义务教育学校同意接收就学证明（教育局留存）NO:
长安区教育局：
根据学生申请，经学校审核，同意学校学生转入我校年级学习。请审核、办理转学手续。
学校（盖章）
20年月日
---------------------
西安市长安区义务教育学校同意接收就学证明（接收学校留存）NO:
学校：
根据学生申请，经学校审核，同意你校学生转入我校年级学习。请审核、办理转学手续。
学校（盖章）
从病患知情同意权析医患和谐关系 篇5
关键词：知情同意权,侵害,正确行使,豁免
希波克拉底誓言中有这样一句话:“我将牢记尽管医学是一门严谨的科学, 但是医生本人对病人的爱心、同情心及理解有时比外科的手术刀和药物还重要”。这句话恰如其分地概括了一名优秀医生所应具备的基本条件, 也反映了患者对医生的期待与信任。为了维系医生和患者之间和谐的关系, 保护并正确运用患者的知情同意权就显得尤为重要。
一、知情同意权的概念和特征
知情同意是指医生在对病人施行治疗之前, 应当取得病人在得到充分的解释和理解后, 自由表示出来的同意[1]。患者知情权最初来自于英文“Informe Consent”, 是从患者知情同意权分离出来的概念。该词的表面文义是基于说明同意, 或者说基于提供情报的同意, 因此日本学者将其译为“医师的告知、患者的同意”法理, 我国学者通常译为“知情同意”。
分析上述概念, 我们认为知情同意权具有以下特征:
(1) 知情同意权包括知情权和同意权, 同意权得以恰当行使以拥有知情权为前提。 (2) 病患的知情同意权作为一项权利要顺利得到实现和正确行使, 必须要有医方说明、告知和解释义务的忠诚履行。 (3) 知情同意权是一种别样的人格权———自我决定权, 其客体不是健康利益, 而是一种自我决定的人格利益和人性尊严[2]。 (4) 侵犯知情同意权的侵权责任是独立于医疗过程中因医方过失而造成的对患者生命、健康、身体权利侵犯的侵权责任。即使是医学上毫无瑕疵的治疗也不能因此而推卸未充分履行告知义务的责任[3]。
二、知情同意权的正确行使
(1) 《执业医师法》第二十六条规定, 医师应当如实向患者或者其家属介绍病情, 但应注意避免对患者产生不利后果。 (2) 《医疗事故处理条例》第十一条规定, 在医疗活动中, 医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者, 及时解答其咨询;但是, 应当避免对患者产生不利后果。
在临床工作中, 患者知情同意权的实现, 在很大程度上依赖于医务人员。为此, 保证患者知情同意权的正确行使应成为医生义不容辞的道德义务。医生要尽可能让患者真正知情, 向他们说明病情、诊断、治疗前后等有关情况, 要避免为达到诱使患者“同意”之目的, 而采取夸大其词或避重就轻甚至欺骗的手段, 要尽量避免对患者造成精神上的伤害, 必要时, 对患者本人可以有所保留或仅提供“善意的谎言”, 而对患者的亲属或监护人应如实交待病情。
三、侵害病患知情同意权行为的构成要件
(1) 行为的客体是病患的知情同意权这里需要界定的是病患知情同意权的范围。参照国外一些国家立法的规定, 我们认为应当扩大我国病患知情同意权的范围, 例如治疗、手术医师的姓名、职称, 各项手术的费用等均应提前告知病患, 只有这样才能更加全面、充分地保护患者的知情同意权的行使和实现。
(2) 行为主体是医方侵犯知情同意权的行为主体包括医疗机构和医务人员, 这一点应当和责任主体相区别, 侵犯病患知情同意权的责任主体只能是医疗机构。
(3) 行为主体主观方面存在过错。侵犯病患知情同意权的行为主体必须存在过错才能构成侵权行为, 这里的过错包括故意和过失。这一点区别于侵犯病患生命、健康、身体权利的医疗事故, 医疗事故的主观要件为过失, 如果是故意则不属于医疗事故的范畴, 将构成一般的故意侵权行为。
(4) 造成了一定的损害后果。这里的损害后果既包括有形的人身和财产损害后果, 也包括无形的精神损害后果, 两者可以同时存在, 也可以只存在精神损害后果。我们认为不会单独存在有形的人身和财产损害后果, 因为知情同意权本质上是一种自我决定的人格权利, 对它的侵害必然造成精神上的损害。
(5) 侵权行为和损害后果之间存在因果关系。医方没有充分履行自己的说明、告知义务的行为, 也即侵害病患知情同意权的行为是造成病患生命、健康、身体和精神损害的原因[4]。
四、知情同意权的豁免
知情同意权是患者的权利, 但没有限制的权利不是真正的权利。患者的知情同意权在以下情况下是可以豁免的, 或言之, 是可以被“侵害”的。
(一) 医生特殊干涉权的行使
医生使用特殊干涉权是否合乎道德, 关键在于使用特殊干涉权来否定患者自主权利是否正确和必要。只有当患者自主原则与下列情况发生根本冲突时, 医生使用特殊干涉权对患者进行干预才是正当的、符合道德的: (1) 与生命价值原则冲突; (2) 与对患者有利无伤原则相背离; (3) 与社会公益原则有矛盾。一般情况下, 医疗行为应考虑符合多种原则的要求, 而当诸原则之间发生根本冲突时, 应首先考虑主要原则。在生命价值原则、有利无伤原则和患者自主原则这些涉及患者个人健康利益的原则中, 生命价值原则是第一位的, 有利无伤原则次之;而在个人自主原则和社会公益原则之间, 社会公益原则是首先要确保的, 因为他代表了更广大社会人群的健康利益, 这是主要原则。在保证和维护主要原则的情况下, 否定个人自主原则中的知情同意原则, 使用医生特殊干涉权是有其伦理依据的[5]。医生行使特殊干涉权, 也称之为医方的强制医疗行为。依照我国现行法律法规授权和有权部门规定, 概括起来, 我国强制医疗行为主要包括以下几种具体情形:一是因紧急救治的强制医疗行为。如《执业医师法》第24条规定, 对急危患者, 医师应当采取紧急措施进行诊治;不得拒绝急救处置;二是对患有某些可能危害社会和他人特殊疾病的群体进行强制医疗行为。这类人员诸如严重精神障碍患者、性病和艾滋病患者、吸食毒品人员、酗酒丧失理智闹事者等等;三是防治传染疾病的强制医疗行为。我国《传染病防治法》和《传染病防治法实施办法》都赋予各级各类医疗保健机构对传染疾病防治行使强制医疗权。由此可见, 在强制医疗行为中, 医方对患者的强制医疗权直接来源于法律法规授权和有权部门规定, 这在一开始就限制了患者对医方的选择。
(二) 因不可抗力或者意外事件导致医方告知义务履行不能
相对于患者的知情同意权, 医方的告知义务是前提和基础, 两者相互对应、相辅相成。如果医方告知义务履行不能时, 则必然导致患者知情同意权行使不能。在此情况下, 医方往往应该承担不利的法律后果, 但在侵权法理论上, 不可抗力和意外事件一般都可以成立免责事由。因此, 在医方履行告知义务时, 如果因为出现了不可抗力或者意外事件, 在法律上就可以构成医方的免责事由。不可抗力是指独立于人的行为之外, 并且不受当事人的意志所支配的现象[6]。我国《民法通则》第一百五十三条规定:不可抗力是指“不能预见、不能避免并不能克服的客观情况”。同理, 医方在履行告知义务的过程中, 由于受到医院硬件设施及业务水平的影响, 面对一些特殊的疑难杂症很难做到准确、全面、统一的告知。最常见的是术前医方与患者签订的知情同意书, 其中有一项是有关术后并发症的告知。我们知道即便是完全相同的两个手术, 也可能因为个人体质差异出现完全不同的术中、术后反应。在这种情况下, 医方根据客观情况灵活采取的应急措施, 就无需征得患者同意。
(三) 患者的拒绝或者放弃
患者对知情同意权的拒绝或者放弃, 既可以表现为对知情权的拒绝或者放弃, 又可以表现为对同意权的拒绝或者放弃。当患者拒绝或放弃知情同意权时, 对于医方来说, 已经履行必要的告知义务, 只是因为患者本身的原因而拒绝知情或同意, 从侵权责任上来看, 医方没有侵害患者的知情同意权, 显然就不应该承担任何法律责任。比如个别家长因婴儿生而有残疾无钱医治而将其悄悄丢弃在医院门口后离去, 医方基于救死扶伤义务组织具有一定危险的创伤性手术时, 只要依法经医方领导或卫生行政主管部门批准, 医方就可以不再向婴儿家长履行告知义务, 此时应直接推定为婴儿家长对知情同意权的放弃, 事后婴儿家长就不能向医方主张其知情同意权遭受非法侵害。再比如, 患者因疾病需要输血, 但由于其担心输血可能感染血源性疾病, 因此拒绝或者放弃医务人员对其不输血可能造成健康危害的告知。在此情况下, 假如患者明知其拥有知情同意的权利而医务人员也有告知义务, 并且不存在医务人员告知瑕疵, 这就构成了患者对知情同意权的拒绝或者放弃, 由此对患者造成不利后果, 其无权以医方侵害知情同意权为由提出诉讼请求[7]。
在医疗领域确认患者的知情权是更有效地保护患者的生命权和身体健康权的有力武器, 也是我们建立法治国家的应有之义。由于患者的知情权在保护患者的人身和财产利益过程中发挥着至关重要的作用, 所以, 我国的立法脚步应当跟上时代前进的步伐。在民法中具体、明确地规定患者的知情权, 并在现实生活中普及适用, 不仅对社会主义法制建设起到推动的作用, 对于构建社会主义和谐社会, 也是大有裨益的。
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同意 篇6
“做决定是一个人生活的重要组成部分。只有授予每个人表达自己意志的权利,他们才能够决定自己的人生,并且获得自我尊重与尊严的感觉。然而,一些决定要想具备法律上的效力,行为人做决定时必须具有一定水平的理解能力和认识能力。这样规定的理由非常简单:主要是为了保护没有决定能力(或决定能力很差)的人免受侵害。也是为了帮助其他可能受到这种决定影响的人了解自己所处的情形。”[1]患者在医疗活动中的医疗决定和选择直接关系到患者的生命和健康权益,因此,患者对疾病和医疗方案等相关医疗信息的知情权以及对医疗方案的同意权至关重要。“知情同意”的法理在于患者的自我决定权乃不可侵犯的人格权。所谓患者的自我决定权,是指患者对其自己的身体、未来的人生、追求的价值享有最终的决定权,此种自我决定权在医疗体系内应受尊重,不应解消[2]。
传统父权主义医疗模式的解体、患者自治原则以及患者最佳利益原则的确立,使得医疗上的知情同意权逐渐成为患者的一项核心权利。知情同意,来自英文“informed consent”,该词的表面意义是基于说明的同意或基于提供情报的同意。日本学者将其译为“医师的告知,患者的同意”,我国学者通常译为“知情同意”,具体含义是指,医师在对患者进行手术等医疗行为时,首先要有针对地向患者提出医疗处置方案,就其有关风险和其他可以考虑的措施做出详细的说明,并在此基础上取得患者的同意[3]。知情同意权是患者的自我决定权,属于一种别样的人格权,它包括知情权和同意权。患者知情同意权的行使关系到患者生命健康权利的保护。
患者知情同意权的有效行使包括三个方面的要件:首先,患者必须具有相应的同意能力,能够理解医生告知的内容并做出自己的意思表示,这是其有效行使知情同意权的基础;其次,医生必须尽到相应的充分告知义务,这是患者有效行使知情同意权并做出合理判断的前提条件;再次,患者行使权利时必须处于自由的意志状态下,能够自由的做出意思表示,这是其有效行使知情同意权的保障。其中,患者的同意能力是患者有效行使其知情同意权的关键,患者的同意能力与患者的民事行为能力相一致。
作为患者有效行使知情同意权基础的同意能力,部分患者的这种能力可能会发生变化。有的患者可能开始具有同意能力,但是由于疾病或其他原因后来可能失去同意能力,对于这部分患者,如果能够提前做出自己将来失去同意能力时的医疗方案,无疑是其知情同意权恰当行使的重要方式。
2 预先医疗指示:患者有效行使知情同意权的重要途径
预先医疗指示(advance health care directive),又称为生前预嘱(living will)、个人指示(personal directive)、预先指示(advance directive)或者预先决定(advance decision),是指由个人预先作出的当其因疾病或残疾等原因无法做决定时,为了他们的健康应当采取相关医疗措施的指示,以及指定他人代表他们作出这种决定[4]。患者的预先医疗指示是指有决定能力的患者对自身将来丧失决定能力时接受何种样态的医疗照护而事先做出的一种安排和指示。可分为两大类:一是代理型指示(proxy directive),即患者可事先指定一人,当患者将来丧失决定能力时,该人将会代表患者意志而行使对医疗干预的同意权;二是指令型指示(instruction directive),即患者直接就将来可接受和不可接受的治疗措施和方案做出意思表示。根据内容,后者又可分两种:一种为消极指示,即患者事先拒绝某种医疗干预;另一种为积极指示,即患者事先同意或要求特定的治疗干预[5]。
我国有的学者将预先指示视作患者的一种独立权利,认为“患者的预先指示权是在患者旧有的知情同意权和自我决定权的基础上而衍生的一种新兴权利,是对患者本人知情同意权和自我决定权跨时空的追究和尊重,更能体现对患者本人权利的保护”[6]。这种观点值得商榷,预先指示是一种制度设计,是患者有效行使知情同意权和自我决定权的一种途径,不应看作是一种独立的权利。
每个精神状况正常的成年人都是完全民事行为能力人,具有正常的智识和相应的知情同意能力。在具有民事行为能力的情形下,每个人都被认定为理性的人,他们的意思表示都是其内心真意的体现,他们的决定都理应受到尊重。具有民事行为能力的人既可以对当前的事务作出决定,也可以对未来的事务作出决定。未来的事务既包括普通的民事事务,也包括特殊的在自己失去知情同意能力后接受医疗照护的相关事务。
具有相应的民事行为能力是患者有效行使知情同意权的基础,如果患者自始不具有同意能力,则知情同意权的行使必然要依赖于他人代理。部分患者则是具有正常的同意能力,只是由于病情的发展或者其他原因导致他们其后暂时丧失同意能力或者永久丧失同意能力。对于这部分原来具有同意能力而其后又丧失同意能力的患者,尽管其医疗知情同意权也可以由他人代理行使,但是却难以保证代理人作出的决定符合其真实的意思。为了保证这部分患者知情同意权的有效行使,预先医疗指示制度不失为一种有效途径。通过预先医疗指示,在自己具有民事行为能力的情形下对自己将来的医疗事务事先作出安排,是其知情同意权有效行使的重要途径。
3 国外预先医疗指示法律制度考察
欧洲的《人权和生物学公约》(The Convention on Human Rights and Biomedicine)第9条规定,“在进行医疗干预时,若患者处于不能表达其意愿的状态,患者就这一医疗干预先前表达的意愿应当予以考虑。”对于将来可能失去民事行为能力成为无民事行为能力的个人,为了保护其在失去行为能力后医疗上知情同意权的恰当行使,一些国家和地区通过预先医疗指示制度赋予了个人对自己将来的医疗事务作出安排的权利。
3.1 加拿大阿尔伯达省
1996年,加拿大阿尔伯达省颁布了《个人指示法案》(Personal Directives Act)。该法案赋予18周岁以上、并且能够正确理解个人指示的特征和意义的阿尔伯达省公民做出自己个人指示的权利,个人指示的内容涵盖除金融以外的所有个人事务,如医疗保健、住所、社会、娱乐以及教育活动和法律事务等。个人指示必须要采取书面形式,并且只有当指示人失去行为能力时才发生效力。如果指示中的要求不明确的话,则代理人必须尽可能根据被代理人的愿望、信仰和价值观念等探求被代理人的真实意思以做出决定。如果无法探知被代理人的愿望、信仰和价值观念,则代理人必须根据被代理人最佳利益的原则为其做出决定[7]。
3.2 加拿大马尼托巴省
加拿大马尼托巴省1992年颁布的《医疗保健指示法案》(The Health Care Directives Act)更加具有针对性。根据该法案,16周岁以上并且具有行为能力的人可以做出医疗保健决定的指示。医疗保健指示应当采取书面形式,可以表达制作者的医疗保健决定或者选任代理人代表其做出决定,也可以既自己做决定又选任代理人做决定。法案要求医疗保健决定必须要有制作人的签名,或者由其他被授权人在制作人面前签名。为了规避潜在的道德风险可能带给制作人的损害,法案要求被授权签名的人不能是指示书中委任的代理人或者代理人的配偶,而且制作者必须要在一名证人的面前认可该签名,该证人不能是指示书中委任的代理人或代理人的配偶,并且证人必须要以证人的身份当着制作人的面在指示书上签名。同时,如果委任的代理人是其配偶的话,当婚姻因离婚而解除时,配偶的代理权被自动撤销。法案还对代理人的代理权限作出了一定的限制,例如绝育手术、切除身体组织或者基于研究目的的医疗行为,代理人均无权同意[8]。这样做的目的显然是为了防止失控的代理权在重大事项上有损被代理患者的生命健康权益。
3.3 新加坡
新加坡1996年颁布的《预先医疗指示法案》(Advance Medical Directive Act)适用的范围更加明确和具体,主要针对疾病末期、没有任何治愈希望时,垂危患者将撤销还是维持特殊的生命延续治疗措施,是否允许其就自然死亡事项作出指示。安乐死在新加坡仍然是一种犯罪行为,但是,医生如果在法案的限制范围内执行预先医疗指示则仅仅是允许死亡自然发生。可见,新加坡预先医疗指示立法的目的是为了赋予每个人在病情不可逆转的情况下选择有尊严地离开人世的权利。为了防止预先医疗指示被滥用而损害患者的生命健康权益,《预先医疗指示法案》规定,预先医疗指示在任何时候只要有一名证人在场时,都可以通过书面、口头或者其他方式向登记部门要求撤销,并且,预先医疗指示书只有经过主管医生和其他两名专家医生一致确认患者处于疾病末期时才生效[9]。
3.4 美国
1993年8月,美国国家统一联邦法律委员会会议(the National Conference of Commissioners on Uniform State Laws)通过了统一卫生保健决定法案(the Uniform Health-Care Decision Act)。根据该法案,任何有行为能力的人都有权决定自己各方面的事务,包括拒绝治疗和停止治疗的权利,甚至是任由死亡发生的权利。但是,当无行为能力的人无法作决定时,法案授权卫生保健决定可以由被委任的代理人做出;或者当没有监护人、也没有委任代理人时,可以由指定的地方法官、家庭成员或者亲密的朋友做出决定;或者最后由有管辖权的法院做出。法案努力保证卫生保健决定内容是患者的真是意思表示,当无法探知患者的真实意思时,应当根据可知的患者的价值观念做决定,否则,必须根据患者最佳利益原则为患者作出卫生保健决定。卫生保健服务工作者和机构必须遵守患者的指示以及指示的合理解释,或者其他被授权为患者做决定的人的指示。不过,卫生保健工作者和机构可以拒绝遵守违背良心的决定和指示,或者如果决定或指示要求提供医学上无效的服务,或者要求的服务违反卫生保健的通用标准时,卫生保健工作者和机构均可予以拒绝[10]。
3.5 澳大利亚昆士兰
澳大利亚昆士兰州1998年《代理法案》(Powers of Attorney Act)中对预先医疗指示制度作出了较为详尽的规定。该法案第35条授权成年人可以对健康事务和特殊健康方面的问题做出指示,并且可以给出指示的依据。即使他人反对,成年人也可以对将来的特定医疗保健措施做出同意的指示;他可以要求在特定的情形下,特殊的生命维持措施保留还是撤销;为了医疗措施的实行,他可以在他人反对的情形下授权代理人对自己的身体采取措施。但是,代理人或监护人对特殊医疗保健措施却没有代理权。根据《代理法案》,特殊医疗保健措施主要包括委托人的绝育手术,终止妊娠,和委托人从事特殊医学研究以及试验性医疗保健措施,对委托人进行电子痉挛疗法或精神外科手术疗法,以及委托人指示的其它特殊医疗措施。对于预先医疗指示中保留或撤销生命维持措施的指示的效力问题,法案要求这种指示的实施和保留必须要与良好的医风不能矛盾,指示才具有效力。法案明确指出,委托人在预先医疗指示书中的指示优先于对代理人的一般授权,如果委托人行为能力发生缺陷后,他将不能撤销先前做出的预先医疗指示。《代理法案》还对医务人员做了免责规定,如果医疗保健服务提供者在不知道患者有预先医疗指示的情况下采取了和指示内容不一致的医疗保健措施,也不承担法律责任[11]。昆士兰州2000年的《监护制度与管理法案》(Guardianship and Administration Act)相关规定与此一致,“如果医疗保健服务提供者知道某成年人行为能力有缺陷,而又需要采取紧急医疗措施解除该成年人的生命或健康危险,除非医疗服务提供者知道该成年人在预先指示书中已经做出指示反对某种医疗措施,否则可以采取该医疗措施抢救该成年人。”[12]另外,根据1998年《代理法案》的规定,结束他人生命的行为无论如何都是违法和不可原谅的,是触犯刑法的行为。很明显,法案禁止任何方式的安乐死和辅助自杀授权。
3.6 苏格兰
关于无同意能力人医疗上知情同意权的行使问题,在苏格兰主要体现为于2001年4月至2002年4月试行的《无行为能力成年人法案》(Adult with Incapacity Bill)。苏格兰主管当局在该法案中并没有采纳预先医疗指示的立法建议,因为他们认为“对这一领域立法的努力难以全面涵盖将来可能出现的所有情形,在一些个案中可能会产生无法预料和无法想象的后果。”[13]可见,苏格兰出于对预先医疗指示制度所隐含的风险的考虑而拒绝了这一制度。
4 预先医疗指示:我国的制度缺失与实践的需要
我国目前尚未确立预先医疗指示制度,普通民众对预先医疗指示也知之甚少。但是,已有专家和学者开始关注预先医疗指示制度,并倡导在我国确立这一制度,以帮助患者更好的行使自己的医疗知情同意权,选择自己在暂时或永久失去同意能力后所希望接受的医疗照护方案。
2011年3月份的两会期间,全国政协委员、北京宣武医院教授凌锋建议在我国成立有相关职能部门指导的“中国生前预嘱注册中心”。 “通过本人事先签署的生前预嘱,在生命末期按照尽量自然的方式,有尊严地离世,是对生命的最大尊重。”“这种建立在个人知情同意权基础上的死亡方式,是缓和医患矛盾的良药。”[14]2012年两会期间,又有全国人大代表、北京大学临床肿瘤医院结肠肿瘤外科主任顾晋建议我国建立“生前预嘱注册中心”,并通过合适的行政法规或行政规章,使个人填写的生前预嘱具有必要的法律效力。在顾晋代表看来,注册中心一般是由政府资助的民间公益机构,年满18周岁的公民均可以通过注册,建立表达本人意愿的生前预嘱。对自己在生命末期要或不要什么医疗照顾,包括要或不要生命支持系统延缓死亡,要或不要捐赠遗体和器官以救助他人等等内容做出预先指示[15]。
预先医疗指示制度的缺失与相关常识普及的不足带来的问题集中反映在绝症病人的晚期医疗照护方面。多数病人此时已经丧失知情同意能力,无法自己行使自己的知情同意权以决定自己的医疗照护方案,而事前又没有做出相关的预先医疗指示。这时,一般是近亲属代理其行使知情同意权以做出医疗照护方案。由于社会传统观念的影响以及家人的情感因素,患者近亲属在代理行使患者知情同意权时,很难说代理行为反映了患者本人的真实意思。例如,在患者近亲属的决定下,很多晚期的绝症病人在临终时不能安详离开,反而要忍受心脏按摩、气管插管、心脏电击以及心内注射等惊心动魄的急救措施,即使措施得当,急救成功,他们往往也无法摆脱死亡,而很可能只是依赖生命支持系统维持毫无质量的植物状态。这种情形同时还消耗了大量的卫生资源,拖垮了很多家庭,很难说是患者本人希望看到的结果。国家卫生部副部长黄洁夫曾公开表示:明知道患者不行了还抢救,给临终者增加了很多痛苦。生命末期的病人使用昂贵的ICU是在浪费有限资源。如果国人对死亡有个正确认识,可以减少无效浪费,使人活也尊严,死也尊严[16]。如果预先医疗指示制度能够确立,相关常识能够得到普及,由患者本人对自己将来的预先医疗照护作出有法律效力的指示,将会更好的保护患者的知情同意权,尽可能避免前述情形的发生。
5 预先医疗指示制度移植的思考与建议
我国构建预先医疗指示制度所面临的障碍主要是传统观念的影响,认为预先对自己将来失去同意能力后的事情做出安排是一种不吉利的行为,尤其是在自己身体健康的情况下,没有人愿意去考虑这些事情,缺乏一种理性看待事物的正确态度。为了克服前述障碍,首先应当明确预先医疗指示制度是个人实现知情同意权利的重要途径和方式,让个人拥有权利意识,理解预先医疗指示对于实现其知情同意权的价值和意义。其次,应当普及医学常识,让个人明白生命的正常过程,破除传统迷信思想,这要求医务人员在履行告知义务时巧妙运用告知的技巧和策略,让患者理解和接受预先医疗指示的意义所在。
对于预先医疗指示制度的构建,借鉴国外相关规定,结合我国具体实际情况,应当明确以下几点核心内容:(1)有权作出预先医疗指示的个人在我国应当为18周岁以上的完全民事行为能力人;(2)预先医疗指示的种类应当包括代理型指示和指令型指示。避免指令型指示难以列举所有事项,以充分保护患者知情同意权利的行使;(3)代理型指示中,应当对代理人的代理权限和事项作出适当限制,如绝育手术、非医疗目的的切除身体组织等行为,同时应明确禁止任何方式的安乐死和自杀授权,防止代理过程中出现的道德风险;(4)预先医疗指示的生效时间应当在指示人失去同意能力之后,并且,在此之前指示人有权随时撤销自己的指示;(5)当预先医疗指示违反医学科学、医学伦理或医务人员的良心时,医务人员有权拒绝实施预先医疗指示;(6)为了使患者作出的预先医疗指示能够得到顺利落实,应当作出医务人员的相关免责规定。
摘要：预先医疗指示是患者行使知情同意权的有效途径。患者在具有同意能力的情形下,可以就将来自己失去同意能力时的医疗照护方案做出预先指示,这将有助于保护患者的知情同意权和个人尊严,有利于医患关系的改善。我国应根据实际情况的迫切需要,借鉴国外相关立法经验,适时构建预先医疗指示制度。
同意 篇7
一、患者知情同意权的法律依据
知情同意权作为患者一项重要权利,现行医事法已经进行了明确规定。其主要包括:《执业医师法》第26 条、《医疗机构管理条例》第33 条、《医疗事故处理条例》第11 条、《〈医疗机构管理条例〉实施细则》第62 条,上述四个法条明确医疗机构及医务人员在医疗过程中有告知义务,即患者依法享有知情同意权,但并未规定侵害患者知情同意权的法律责任。《侵权责任法》第55 条、第56 条规定了医疗机构及医务人员侵害患者知情同意权所承担的责任,这也是我国狭义法律中第一次明确侵害知情同意权的责任,并为患者知情同意权保护提供法律保障,相对于《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》的规定具有较大进步。
二、落实病历档案中患者知情同意权的价值
1.病历档案中关于患者知情同意权的规定。知情同意权是医事法赋予患者的重要权利,认真履行告知义务是法律对医疗机构及医务人员的要求。根据医事法对患者知情同意权的规定,《医疗机构病历管理规定》及《病历书写规范》细化了患者知情同意内容及形式。归纳起来主要包括两个类型:其一,同意书类。其中包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、特殊检查(特殊治疗)同意等。这类病历档案形成过程中医疗机构及医务人员必须将实施医疗行为及可能出现的医疗风险、不良后果、医疗并发症等向患者或家属进行说明、解释,并经患者或家属签署意见及签名,以示患者知情权和同意权实现。第二,通知书类。其中包括入院通知书、病危(重)通知书、出院通知书、医嘱等,这类医学档案形成过程中需要医务人员对患者或家属进行告知,主要记载病情诊断及病情危重情况、治愈情况、出院注意事项等,应经患者或家属签名,以示患者知情权实现。在知情同意权纠纷诉讼中,如果医疗机构不能提供上述病历档案或者提供病历档案不适当,将很可能承担败诉风险。因此,强化病历档案的形成与保管过程中患者知情同意权实现对医患双方都具有现实意义。
2.落实病历档案中患者知情同意权的价值。
(1)强化医患沟通。医患之间沟通的实质是医方是否完整地履行了告知义务,患者是否确实享有知情同意权[2]24。现阶段医患纠纷数量激增,医患关系越发紧张,原因多方面,其中一个重要原因是医患之间没有或者极少沟通。据中国医师协会统计显示,90%以上的医疗纠纷实际上是由医患之间沟通不当而引发的,一个突出表现就是医务人员“不会说话”,加剧了医患之间的矛盾冲突。现在医疗过程中,“医生的关注点也从病患本身转移到了器官的病变、细菌的检测、组织细胞的变异和基因的突变等诸多可检可测之物”[3]62,完全忽视患者的心理感受。在病历档案中,落实患者知情同意权,是促使医患沟通实现的重要路径。
(2)预防医疗纠纷。医疗机构及医务人员规范完整地落实患者知情同意权对于医务人员完成举证责任具有重要意义。医患冲突成为近年来日益突出的社会矛盾,受到全社会的广泛关注。医事法设定知情同意权的直接目的是还原患者为医疗行为中的主体地位,其追求的最终目标是希望通过规范医疗机构及医务人员的告知义务,缩短医患之间的心理距离,增强患者及家属对医务人员的情感信任。就此意义而言,知情同意法则不是规范一个行为、一个结果,而是试图规范一段交织着生老病死、充斥着焦虑不安的医患关系[4]121。病历档案作为有效记录患者从入院到出院整个阶段的具体档案,为有效防范并处理医疗纠纷案件提供了有力依据[5]13。医疗活动进行过程中,患者知情同意权基本上通过医疗机构提供的同意书、通知书形式予以落实,通过查阅病历档案,能够确认患者知情同意权是否被侵害,医疗机构及医务人员是否承担侵权责任。
三、患者知情同意权在病历档案管理中实现思考
1.形成阶段。病历档案是随着医疗行为的发生过程逐步依法形成。根据《病历书写规范》第3 条规定,病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范,这就要求医务人员要严格依照《病历书写规范》的基本原则和基本要求书写病历档案,严格落实患者知情同意权。
(1)知情同意的内容。知情同意权是患者自我决定权的实现。一般来讲,只要涉及患者利益,医疗机构及医务人员都应履行告知义务。现行医事法规定,落实在病历档案上患者知情同意的主要内容包括:第一,病情、医疗措施、替代方案及医疗风险;第二,手术、特殊检查、特殊治疗;第三,医学试验;第四,费用较高的医用材料、自费项目;第五,其他。
(2)签字制度。知情同意是医患之间医疗信息传递的互动过程,签字是患者行使选择权的书面依据,是知情同意的结果。为了保障患者知情同意权,病历档案形成过程中必须明确知情同意主体。根据医事法规定,行使知情同意权的第一主体为患者本人,其次为患者近亲属或关系人,限制行为能力人或无民事行为能力人的签字主体应为其监护人。如果上述签字主体不能签字,应依据《医疗机构管理条例》的第33 条规定执行。
2.后续保管阶段。病历档案后续保管中落实患者知情同意权是医疗过程中患者权利保护的延伸。医疗行为结束,患者离开医疗机构,病历档案经医疗机构整理形成病案。病历档案一般包括两部分:一定的物质载体(纸质或电子媒介)和一定的知识内容(医疗资讯),前者应归属医疗机构所有,后者应归属患者所有,属于患者隐私[6]69。根据《医疗机构病历管理规定》的规定,在病历档案后续管理过程中要严格规范医疗机构及医务人员、其他任何机构及个人对病历档案利用,并且保障患者对病历档案信息所有权和隐私权。
摘要：病历档案既是患者知情同意权实现的书面证明,又是人民法院确认医疗纠纷诉讼中患者知情同意权是否被侵害的重要证据。现行医事法对患者知情同意权做出了明确规定,以病历档案为载体,落实患者知情同意权,有助于强化医患沟通,预防医疗纠纷发生。
关键词：知情同意权,病历档案,签字制度
参考文献
[1]虞爱丽.从医疗纠纷看病历档案的价值[J].陕西档案,2012(1).
[2]张步振,李铁军,胡建超.临床上落实病人知情同意权需要注意的若干问题[J].中国医院,2004(3).
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[5]朱文,孔庆迎,刘玉芝.试论病案管理在防范医疗纠纷中的作用[J].中国继续医学教育,2015(4).
浅析患者的知情同意权 篇8
关键词：知情同意权；财产损害；签字制度
一、患者知情同意权的渊源
患者的知情同意权主要产生与上世纪四十年代，由于在二战期间发生了很多惨不人道的人体试验，严重危害了人们的生命和健康，为了审判法西斯份子在二战期间犯下的罪恶以及为了防范以后的战争出现严重违反人道主义的战争形式，在《纽伦堡法典》和《病人权利宣言》中，规定了患者的知情同意权即“人类受试者的自愿同意是绝对必要的”。我国于上世纪八十年代中通过一系列法律行政法国确立患者手术中的知情同意制度，这是患者知情同意权的重要内容之一。
二、侵害知情同意权造成的人身、精神及财产损害
医患关系就是医疗服务关系，从法律的角度看就是医患法律关系。医患法律关系是建立在合同上的医疗服务关系，如果医院一方在医疗过程中，因医护人员的故意或者过失，损害患者的身体健康甚至造成了死亡的后果，应当承担侵权责任，因为医方的此种行为严重侵犯了患者的生命健康权，对患者的精神、财产都会造成严重的损害。对于患者而言，这是一种侵权行为和违约行为竞合的法律责任，患者可以选中之一进行维权。法律将此规定为侵权责任事故是因为这样会更有利于患者的利益能也能够更好的保障患者的利益。
医疗机构应该向患者履行说明义务，这是医方的义务同时也是患者的权利。医疗机构主要是向患者说明三个方面（1）医疗机构本身的情况。即院方本身是否具有行医的资质，患者病情所需要的专业医师以及相应的医疗设施设备。（2）医疗事故主要发生在手术中，所以患者的知情同意权在医疗手术中显得尤为重要。医疗机构需要告知患者手术的风险，手术方案及替换的手术方案（3）医疗机构是为了保护患者的生命健康而存在的，对于药物的副作用和患者需要转诊，都需要告知患者，使患者能够避免用药错误，能够获得最佳的治疗时间。在医疗关系中，医方与患者原本是属于的地位平等的法律关系。但是，因为医学是一种科学行为，需要专业知识。相较于其他学科而言，医学知识很难为一般民众所掌握。医学语言更为晦涩难懂。因此，医患双方的关系只能是在法律上的平等而非事实上的平等。如果医方不遵守职业道德，从本身的利益出发，提供给患者不真实的信息，这种行为也侵犯了患者的知情同意权，主要表现为第一，医疗机构从经济利益考虑，误导或者诱导患者选择高昂的治疗方案，或者诱使患者选择其本身擅长但并非对患者治疗最好的医学方案，此种行为，原本使本就经济压力极重的患者更加雪上加霜。这种行为在现实的医患关系中，大量存在。不仅侵犯了患者的生命健康权同时更是对患者经济权的严重损害。第二，医生在面对文化及其低的时，使用大量专业术语，而不愿意与患者更多的交流，简化医疗程序，这种医疗行为也是对患者知情同意权的侵犯。医患关系的产生主要是因为，双方对彼此的不信任产生的，而双方之间缺少交流，正是不信任产生的基础。在建立医患双方信任的过程中，医方需要尽更大的努力，毕竟在医疗过程中，患者是非常希望和医方进行交流的，而医方是不愿意和患者多交流的。或许应该在法律中规定，在医疗过程中，医生在问诊时最短的时间，以保证医患双方能有更多的交流，建立彼此的信任，减少医患纠纷。
我国《侵权责任法》第55条第1款就医疗机构的说明义务做了规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得的其书面同意”。第2款规定：“医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。医务人员利用自己的地位和专业优势，对患者未做如实的告诉，侵害了患者的知情同意权，对患者造成的损失，应当承担赔偿损失。
三、知情同意權下的签字制度
我国关于手术同意书中的签字制度法律法规定在《医疗机构管理条例》《中华人民共和国执业医师法》《医疗事故处理条例》3部法律法规。笔者认为手术同意书在性质上只是医疗机构进行治疗过程中其中的一项程序，是医疗机构履行其告知义务及患者知情同意权的应有之义，并不是一种特殊的合同。因此，手术同意书上的签字制度，也仅是患者行使自己知情同意权的表现，而并不是患者于医疗机构签署的特殊合同，医疗机构并不能因此而免责。
签字制度是患者知情同意权的重要内容，同时签字只是患者行使自己知情同意权的表现之一，这并意味着患者同意承担所有手术或者治疗方案的后果，而不追究医疗机构在治疗过程中是否履行了自己的职责是否存在过失、故意行为。患者及其家属的签字行为只是同意医疗机构的治疗方案，并不意味着患者承担此方案所带来的所有后果。如果在医疗过程中，医护人员因为自己过失侵犯了患者的人身权，患者和家属可以要求医方承担侵权责任，医疗机构并不能因为患者的签字而免除了自己的侵权责任。同时为了防止诉讼风险，医疗机构可以效仿英国、香港等地区医疗机构，鼓励家属一起参与医疗方案。一方面保证患者正确行使知情同意权另一方面由于家属的参与，家属对医疗方案可以起保证作用。如果患者不能行使知情同意权，这种权利就会发生转移，由患者的亲属行使。当然，在患者出现紧急情况，生命垂危时，不能及时通知家属，在取的医疗机构的负责人签字，也可以进行治疗方案。手术的后果由患者及其家属承担。这种行为并没有侵犯患者的知情同意权。在法理而言，人的生命权是高于财产权，患者的生命权同时也是高于患者的知情同意权的，同时患者的知情的同意权本就是为患者的生命健康权而服务。（作者单位：四川大学法学院）
参考文献：
[1]姜春玲：《论患者知情同意权——判例调查基础上的理论与立法检讨》，《南京大学法律论坛》2006年秋季号。
同意 篇9
1 知情同意权的概念
在欧美国家,知情同意权,即所谓的“Informed Concent”理论,是指医生有义务告知病人,此讯息是就一位在医界中谨慎的医生,运用合理的注意,会揭露其建议从事的医疗行为可能发生损害的任何重大风险的讯息给病人,因此,病人为其利益运用普通的注意,面对建议从事的治疗、替代的医疗或不作医疗的选择,可以藉着衡量潜在的风险和利益,明智的行使其判断并作出选择[1]。
知情同意是医学伦理学的基本原则,其内涵包括充分告知、完全理解和自主选择[2]。它在实际上是包括知情权与同意权两项权利。知情权是指患者在医疗机构就诊的过程中,有了解自己的病情、医师将要采取的治疗措施以及可能面临风险的权利[3]。同意权是指患者在医疗机构就诊的过程中,对于医务人员出于检查需要而拟定的要在患者身上采取的一些有创的检查、价格昂贵的重大检查,或者是出于治疗疾病的需要,将要让患者服用比较贵重的药品或者实施对健康有损害的有风险的治疗措施,需要患者授权和同意,以便医务人员可以实施这些检查和治疗[3]。
知情权是同意权存在的前提和基础,同意权是知情权的一个价值体现,二者是相互联系、不可分割的统一整体。患者知情同意权的建立,主要目的在于通过赋予医疗机构和医务人员相应的告知义务,让患者在了解自己将面临的风险、付出的代价以及可能取得的收益基础上自由作出选择,从而达到医患之间和谐相处的目的。
2 知情同意权的国内立法现状
我国的文化传统一直重视的是家庭关系,对于个体自主却不太注重。知情同意原则在我国医事法学立法中尽管存在立法体现,特别是在民事立法中,但是,由于立法在民事责任和权利救济层面缺乏有力规定[4],在我国的法律中仅仅具有宣示性,没有发挥其作为一种侵权责任制度应有的功能,还不能作为调整医患关系有效的工具。
知情同意权的法理学基础是患者自主权和自我决定权。目前知情同意权在我国立法中的体现有:《中华人民共和国执业医师法》第 26条规定:“一是应当如实向患者或其家属介绍病情,但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床治疗,应当经医院批准并征得患者本人或其家属同意。”《医疗事故处理条例》第11条规定:“医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者,及时解答其咨询;但是,应当避免对患者产生不良后果。”《医疗机构病历管理规定》第12、13条明确规定:“患者有病历复印权。”《医疗机构管理条例》第33条规定:“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时,必须征得患者同意,并应当取得其家属或关系人同意并签字;无法取得患者意见时,应当取得其家属或关系人同意并签字;无法取得患者意见又无家属或关系人在场,或者遇到其他特殊情况时,经治医师应当提出医疗处置方案,在取得医疗机构负责人或者被授权负责人的批准后实施。”《医疗机构管理条例实施细则》第 62条规定:“医疗机构应尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时,应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应将有关情况通知患者家属。”《产前诊断技术管理办法》第24条规定:“在发现胎儿异常的情况下,经治医师必须将继续妊娠和终止妊娠可能出现的结果以及进一步处理意见,以书面形式告知孕妇由孕妇夫妻双方自行选择处理方案,并签署知情同意书若孕妇缺乏认知能力,由其近亲属代为选择。涉及伦理问题的,应当交医学伦理委员会讨论。”
还有最近刚刚出台的《中国人民共和国侵权责任法》第五十五条规定:“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。”
根据上述的法律法规,笔者认为,我国不仅在立法上承认了知情同意权而且也在逐步的完善这项权利保护的相关法律制度。但是对于知情同意权的举证责任。《中国人民共和国侵权责任法》中施行的是过错推定责任原则,即原告能证明所遭受的损害是由被告所致,而被告不能证明自己没有过错,法律上就应推定被告有过错应负民事责任,实行的是举证责任倒置原则。而英美的模式认为,患者应承担医方未履行充分告知义务、损害后果和因果关系方面的举证责任,医方应承担存在抗辩理由的举证责任[4]。我国实行的举证责任是采用的大陆法系国家关于举证责任倒置的相关做法。
3 知情同意权在实践中存在的问题
医疗纠纷是指基于医疗行为,在医方(医疗机构)与患方(患者或者患者近亲属)之间产生的医疗过错、过失、侵权等赔偿纠纷。它是由许多因素引起的,其中包括医疗技术、医疗责任、服务质量等多方面的。但是知情同意权在这诸多因素中一直位于最高。根据某医科大学附属医院对医疗纠纷的统计数据显示,从2007年到2009年共发生了147例纠纷,其中因为医护人员与患者沟通不足,没有充分实现患者知情同意权引起的医疗纠纷数量占总纠纷数的61.2%。
知情同意原则经过这么多年的学术探讨和在实践中的不断完善,已经取得了很大的进步。但是从法律角度来看,医患双方的权利与义务是平等的,加上受传统文化的影响以及对现行法律法规认识的不足,以及根据上面的数据显示,我们可以得知在我国患者知情同意原则实施方面仍然还存在很多不尽如人意的地方,主要表现在以下几个方面:
3.1 医患双方对知情同意权认知上存在一定差异
在医疗服务的过程中,由于医患双方对医学信息的不对称,导致了二者在知情同意权的认识方面也存在一定的差异。目前实际的治疗和临床研究的过程中,存在一些医护人员只重视操作技术,而忽略了和患者或其家属的沟通,同时在关于尊重患者自律性方面尚有许多待讨论的问题。诸如自律性尊重原则的合理使用范围;该原则是不是取得患者同意的正当性的唯一的。根本的依据;另外,当患者或被实验人的选择与他人的利益冲突时,社会怎样能够正当地对这种选择加以限制;等等[5]。没有充分的重视患者的知情同意权利,认为只要患者或其家属在知情同意书上签字了,一旦出现知情同意书上所列的情况,医院也不会承担责任。相反很多患者或其家属认为,知情同意书是一种格式文本,患者没有权利来选择某些项目的增加或减少,不管是否理解,也不管是否同意,想治病就必须要签字,这是医院用来免责的“霸王条款”。
3.2 卫生资源配置分布不均,导致了医患双方沟通不足
“看病难”是医患关系紧张其中的一个原因。“看病难”并不是字面意义上所表达的的难,而是到大城市大医院就诊难。医疗资源分布不均是造成这种局面的主要原因之一,卫生资源过度的集中在大城市大医院,而基层卫生服务体系薄弱,基层从业人员的医疗水平有待于提高。根据卫生部第四次国家卫生服务调查,在乡镇卫生院卫生技术人员中,中专及以下和没有学历的人员比例达到了63%,村级卫生组织中这一比例更是高达90%,其中1/3村医没有学历;高学历人才下不去、也留不住,总体上还没有真正形成为农村基层培养适宜人才的有效模式。这种情况必然导致患者对中小医疗机构的不信任,大城市大医院医生工作量超出负荷,一天要为很多的病人诊断,以至于没有足够的时间与患者或其家属进行沟通。
3.3 知情同意法律制度尚未完善
目前,我国医疗卫生保障制度仍然不是很健全,“看病贵”也成为了一个民生的问题。城乡差距使得“因病致贫、因病返贫”、“大病扛、小病拖”等现象在农村尤其是偏远山区更是普遍[6]。没有健全的社会保障制度,致使很多人的医疗都要依赖于家庭互助甚至是家族的互助才得以实现。在这种情况下,患者知情同意权的实施也很有可能要受制于其他家庭成员甚至是家族成员。
4 以伦理学为指导,完善知情同意权的制度
知情同意伦理学意义主要包括了三个方面的内容:知情同意是自主原则的体现,知情同意的伦理学根据主要是有利原则和自主原则;[7]知情同意有利于建立医患之间的合作;知情同意不仅是一个程序,更是患者或其家属一项基本的权利。
4.1 建立评估机制,确保医患双方有效交流
尊重是人的一种基本的需要,同时也是医学伦理学的基本原则之一。它是指医患双方交往时应该真诚地尊重对方的人格,并强调医务人员尊重病人及其家属的独立而平等的人格与尊严——这就是狭义的尊重原则。而广义的尊重原则,除尊重病人人格以外,还包括尊重病人自主。从知情同意方面分析,使患者之情是狭义的尊重原则,而患者自主同意的权利的实现则是广义的尊重原则。尊重原则实现的关键是医方对患方的尊重,但同时也要有患方对医方的尊重。知情不同意是患者自主权利的另一种表现,患者有权选择不同意,医护人员则不能轻易地否定患者的这项权利。同时患者也应当慎重地、科学地来选择是否对医方治疗方案的不同意,并且要充分考虑到不同意可能给自身健康带来的严重后果。
在治疗和临床研究中上,医生要积极主动和患者或其家属了解患者的情况,同时病人也要主动的将自己的病情和感受随时告诉医生,有利于医生及时有效的对病情进行分析,以采取最好的方法进行诊疗。笔者认为,医院伦理委员会建立医护人员实现患者知情同意的评估机制,确保医护人员以最佳的方式与患者沟通,实现患者的知情同意权。医患双方之间的有效沟通,形成了良好医患关系的基础,也体现了医患双方权利、义务和职责的有效统一。
4.2 加强基层医疗卫生服务体系的建设,保证医患双方充分沟通
通过构建基层医院文化体系和培育医院各自的特色文化内涵,并且要激发职工的责任感,以此来全面的提升医院核心竞争力,从而促进医院的可持续发展。同时笔者认为我们还要明确卫生机构基层医疗改革的目标和发展思路、加大政府政策支持、拓宽筹资的渠道,多形式、多途径扎实的推进卫生基础设施建设,同时要采取多种措施培养卫生人才,提高技术服务能力,增强卫生事业发展后劲。实施规范管理战略,有效提高卫生机构的两个效益。力争使存在的问题有条不紊一一解决,从而全面提升医疗卫生服务体系整体的建设水平。基层服务的体系建设,可以减轻大城市大医院的工作压力,从而改善一个医生每天为几十个患者诊断的情形,使医生有足够的时间与每位患者进行充分的沟通,同时也保证了患者的知情同意权的实现,对促进和谐医患关系的建立起到了很大作用。
4.3 完善知情同意权相关的法律制度
知情同意权所保护的客体是带有人格权色彩的患者自主权和自我决定权,而不是普通的健康利益问题[4]。笔者认为在知情同意权的医患双方之间,存在着某种的动态联系,需要我们在二者之间寻求一个平衡点,以此来构建二者的和谐。因此患者知情同意权的实现要以建立完善的法律制度为前提和保障的。我国既要从宏观方面对告知原则和标准等进行确定,也要从微观角度对知情同意的过程进行优化;既要注重实体性规范的完善,也要注重程序性规范的制定;既要关注对患者权利的保护,也要防止患者权利的滥用[8]。在法律实践层面上,中国已基本实现了法律运行的正常化,法律与制度的权威已逐步树立起来。因此在知情同意权方面,笔者认为,针对目前其相关法律制度存在的不足,以医疗的实践为检验标准,不断完善制定的法律制度,以合理的保护患者知情同意和医护人员的相关权利,建立和谐的医患关系。
综上所述,知情同意权是医患关系的一项重要内容,它既是患者的权利,同时也是医生的义务。从医学伦理学角度分析,医生在医疗实践当中对患者所实施的人道主义帮助,重要的不仅仅是帮助患者延长生命,而是帮助患者实现其所具有的独特生命价值和意义。医疗知情同意的实现,有助于增进医患之间和谐的关系。要确保知情同意权的有效实现,不仅需要医患双方对知情同意的深入理解和正确认识,还需要相应的法律制度做保障。
参考文献
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同意 篇10
1 保护性医疗与患者知情同意权的伦理联系
1.1 保护性医疗制度的本质
保护性医疗是我国临床实践中长期存在的一种医疗措施,目前我国法律对其并没有明确的定义。通常认为,保护性医疗是指医方为保护患者生命健康权益,在某种特殊情况下,对患者隐瞒病情、治疗手段、治疗风险等信息,以避免对患者形成不良身心刺激,从而妨碍治疗效果的医疗措施。临床工作中,保护性医疗往往是医生向那些患有绝症、预后不良疾病、重危疾病和需要动大手术的患者隐瞒病情、预后及治疗风险等信息,以防止患者出现烦躁不安、悲观厌世等不良状态而影响治疗效果。我国的《执业医师法》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗事故处理条例》以及《病历书写基本规范》等多部法律对保护性医疗都做出了原则性规定。
值得注意的是,保护性医疗并不只针对绝症患者行使。它行使的基本原则是依据患者本人的精神状况、心理素质等因素,而不是依据患者的疾病。在医疗活动中,医务人员应通过对患者的性格特征、人生阅历和家庭经济情况的分析结果再决定隐瞒与否。
1.2 患者知情同意权的内涵
伴随着近代社会人权运动的不断高涨,患者权利运动逐渐盛行,传统医事父权主义的医疗行为的正当性不断受到怀疑和冲击,出现了以“患者的承诺”作为医疗行为正当性的核心基础理论,即患者知情同意权。其内涵包括知情权和同意权,知情权是患者对与其疾病相关事项知晓了解的权利;同意权是患者在充分“知情——理解”的基础上,通过分析比较后的自主决策权。
知情同意已成为医疗活动中的基本准则。医疗活动是针对患者身体实施的活动,这种活动本身具有一定的侵袭性和风险性,而人的身体权属于民法中的绝对权,任何人不得侵犯。另外,医疗活动中取得患者的有效授权可以成为阻却侵权的一个理由,在对患者的治疗中,诸如注射药品等行为都可能会对患者的身体造成一定的损害,但若能取得患者的有效同意,便不能被认为是一种违法侵权行为,这成为保障患者知情同意权的重要原因。
1.3 二者的伦理一致性
保护性医疗与患者知情同意权的伦理一致性在于其宗旨都是为了维护患者的根本利益。知情同意体现的是患者权利自主原则,在通常情况下,患者有权根据他自己的考虑就他自己的事情做出合乎理性的决定,从而达到“合适的才是最好的”效果,这本身体现了有利患者的原则。医疗行为的行使需遵循有利患者的原则,这既是医学伦理学的基本原则又是法律的基本要求。保护性医疗也是如此,正所谓“不论告知或不告知都是为了患者”。保护性医疗在实施时必须考虑不履行告知义务是否有利于患者配合治疗,如果不告知反而会增加患者的疑虑和恐惧则应当适时向患者透露一些信息,让患者主动配合治疗,而无需采用保护性医疗行为。
2 保护性医疗制度与患者知情同意权的冲突分析
2.1 保护性医疗和知情同意权的法理冲突
我国的《民法通则》、《执业医师法》等多部法律法规对患者的知情同意权均有详细规定,但对保护性医疗鲜有涉及,现有的也只是一些原则性的规定,这种法律制度设计缺陷直接导致二者发生理论冲突。
首先,没有法律对保护性医疗做出明确的立法解释。代表性条文有两个:《医疗机构管理条例实施细则》第61条:“医疗机构在诊疗活动中,应当对患者实行保护性医疗措施,并取得患者家属和有关人员的配合。”《执业医师法》第26条:“医师应当如实向患者或其家属介绍病情,但应当注意避免对患者产生的不利后果。”
其次,以上规定存在重大缺陷:第一,立法没有明确保护性医疗的行使范围,医方对哪些信息应当向患方告知,哪些不应当告知以及告知的时间、方式、范围没有具体界定,也没有统一的行业标准供医方参考,这样一来,裁量权就转移给了医方,而医方并具备法律专业知识,在立法存在缺陷的情况下让医方承担不利后果有失公允;第二,对于医方如实告知后引发的不良后果没有法律定性和相应的解决机制,不利于对医方权利的保护。
2.2 新旧医患关系模式的冲突
随着医学的进步、患者医学知识和维权意识的不断增强,医疗模式由传统的生物模式向生物—心理—社会模式转变[1],其结果是患者由生物人回归到社会人。这种转变直接导致医患关系模式由传统的主动—被动型(家长式)过渡到指导—合作型(共同参与式)。保护性医疗就是“家长式”医患关系模式的具体表现。然而在这种传统医患关系模式中,医患双方存在严重的信息不对称,医生为追求生物学上的生命意义目的,主导着整个医疗过程,患者的主体性没有得到充分尊重。保护性医疗行为的实施,实质上是让患者在不知情的情况下被迫接受医生和家属为其选择的救治方案,这显然与新医患关系模式的价值取向相冲突。
2.3 保护性医疗与患者知情权的冲突
虽然两者的伦理一致性都是为了保护患者权益,但保护性医疗实质上是对患者知情权的相对限制。而且事实上保护性医疗的美好动机不一定就能收到良好的效果[2]。在国内绝症患者知情同意权问题的相关探讨中,一般认为绝对的保密很难做到,何况绝症保密可能还会带来其他弊端,例如误导患者的就医行为、患者疑虑增加并带来医患之间交流的障碍等,实践中也存在绝症告知的后果反而优于保密的后果的报告。另一方面,绝症患者治疗费用高昂,会给家庭成员带来极大的经济和心理压力,家属与患者本人就治疗问题有时会观点不一。此时,如果医方采取保护性医疗,不让患者本人了解他的病情,这不但会限制患者的知情权,更重要的是可能会因患者不知情而进一步侵犯到患者的生命健康权。
2.4 保护性医疗与患者同意权的冲突
二者的矛盾其实就是患者自主决策权和医方特别干预权之间的矛盾[3]。患者同意权是基于自主决策权,患者有权在知晓自己病情的基础上选择适合自己的救治方式。而保护性医疗是基于医方特别干预权,它是指在特殊情况下,医方可以用特殊权利来限制患者的权利,以完成医方对患者应尽的义务。但这样的做法势必会限制患者部分的自主权,比如绝症后期的治疗过程对患者来说非常痛苦,耗费高昂。如果患者知晓这些,他有机会选择最适合自己的生命历程,即尊严死问题。但是在基于医方特别干预权的保护性医疗制度下,患者的自主权直接被剥夺了。
2.5 保护性医疗下知情同意权与隐私权的冲突
知情同意权若由患者本人来行使不会发生与隐私权冲突的问题。但是,在我国,个人本位意识往往被置于家庭本位之下,加之我国法律对医疗知情同意权规定了双重主体即患者及其家属。这就导致了在保护性医疗活动中,医方有时把患者本人作为知情同意权的主体,有时则把患者的家属作为主体。其实,只有患者本人才是人身权的主体,这种身份具有绝对性,不可剥夺。但在保护性医疗活动中,如果患者的病情涉及到不愿意让其他任何人知晓的信息,而医方向患者的家属履行了告知义务,由患者的家属来行使知情同意权,势必会侵犯患者的隐私权。
3 冲突化解之对策
3.1 完善立法以解决法理上的冲突
保护性医疗的实施必须要有法律的明确授权和严格的法律程序。对于不符合法定条件的患者应当充分履行告知义务,以保障患者的知情同意权。然而实践中最大的困难是相关立法的缺失,虽然目前法律规定医方可以实施保护性医疗行为,但并没有具体的法律制度,对于行使的范围也只是规定了“对患者产生不利影响”这一模糊原则,缺乏操作性规范,这在无形中加大了医患纠纷发生的风险。因此,我国目前应加快《医事法》的立法进程,明确保护性医疗的内涵、范围、程序和医患双方的权利义务,以解决《医疗事故处理条例》法律效力低且被司法适用日益边缘化[4]的问题。
3.2 保护性医疗下对患者知情同意权的限制
一般情形下,医务人员必须向患者如实告知病情等信息,但特殊情况下可以对患者的知情同意权加以限制以免除医方的告知义务。但这只能作为例外情况适用以防止保护性医疗的滥用。
首先,针对某些特殊疾病医方可对患者知情同意权予以限制。所谓特殊疾病,是指医学上公认的治疗难度大、对患者心理影响大、预后不良的疾病,如恶性肿瘤、肝硬化等症。而对于糖尿病等普通慢性病,由于治疗周期长、要求患者日常生活中紧密配合,预后较好等因素,不宜适用保护性医疗,对于此类疾病医方应如实告知。
其次,医方对于疾病中的特殊信息可不予告知患者,这里的特殊信息主要是指那些若告知患者,可能对其造成巨大精神压力,妨碍患者治疗效果的不良信息。比如疾病的诊断过程、诊疗预测等。在此情况下,患者的知情权应有一定的限制。
最后,紧急情况下患者意识不清、无判断能力、无法取得患者知情同意且若不立即救治会危及患者生命安全,此种情形下也可对知情同意权加以限制。
3.3 保护性医疗实施过程中的注意事项
首先,保护性医疗制度下不要求“患者知情”但一定要做到“患方知情”。医方在实施保护性医疗行为时必须将患者病情等信息充分的告知患者家属,做到患方知情同意,这也是为了最大限度的保护患者知情同意权。如果医方在患者家属不知情的情况下实施保护性医疗活动,即使收到了良好效果也会因缺乏患方知情同意而使其合法性发生动摇。
其次,医方和患者家属在对患者治疗过程中应注意言行举止,避免因行为举止方面的原因让患者胡乱猜疑,从而影响治疗效果。
最后,医方应根据疾病的不同阶段做出相应调整。对于疾病早期的患者,治疗疾病处于首位,医方应严格适用保护性医疗;当疾病进入晚期阶段,患者往往面临治疗方法调整、经济状况等问题,医方可与患者家属协商是否向患者告知病情;在患者进入临终期时,医方应与家属共同告知患者真实情况,以利于患者的后事安排。另外,随着现代医学技术的发展加之人的性格差异,不同的人面对疾病的态度迥异,对患者是否采用保护性医疗医方应根据患者具体情况具体分析。
3.4 保护性医疗下对医方权益的保障
患者在医疗纠纷中一直被认为处于弱势,因此国家立法和学界向来侧重于对患者权益的维护而忽视了对医方权益的保障,事实上因患方的无理要求引发的医患纠纷已屡见不鲜。尤其在保护性医疗中,其实质是限制了患者的部分权利,再加上立法的缺失,操作中一旦出现不良后果,医方很容易与患者产生医患纠纷,从而被推上被告席。因此,在保护性医疗制度下要注重对医方权益的保障。比如在实施保护性医疗行为时,医生应向患者家属说明情况并征得其书面同意。经耐心说明后仍无法取得患方同意的情况下,医方应放弃保护性医疗以尊重患方自主权并避免医患纠纷的出现。另外,将来的立法应对医方如实告知患者后引发不利后果的行为进行合理定性,同时也要为因医方如实告知而引起不良后果的责任承担问题提供解决思路。
摘要：保护性医疗与患者知情同意权间的矛盾已经浮出水面。虽然两者在理论和实践中存在一系列冲突,但这并不意味着其完全没有相容之处,其相容之处正在于它们的伦理一致性。文章在正确认识两者冲突的基础上,通过采取完善立法、区分各自适用情况等方法寻求制衡点,以期在保护下医疗制度下兼顾医患双方的权益。
关键词：保护性医疗,知情同意,权益
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