非选择性剖宫产十篇

非选择性剖宫产 篇1

1 对象与方法

1.1 对象

选择2012年5月至2016年5月我院收治的剖宫产后二次妊娠的孕妇102例作为观察组, 同期选择无剖宫产史二次妊娠的孕妇102例作为对照组。纳入标准:患者知情同意本研究;无认知功能障碍或精神性疾病;无妊娠期合并症等;孕检各指标均显示正常。观察组年龄22~37岁、平均年龄27.3岁, 身高153~170 cm, 平均身高161.2 cm, 体重56~73 kg, 平均体重62.7 kg;距离上次剖宫产手术时间1.5~4.6年、平均2.8年;对照组年龄20~38岁、平均年龄25.2岁, 身高151~169 cm, 平均身高160.3 cm, 体重58~74 kg, 平均体重64.3 kg。两组患者一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

观察组由于有剖宫产史, 于孕36周开始, 即要求孕妇办理住院手续入院待产。所有孕妇行常规产检, 记录各项检查指标, 主要检查内容包括:产妇的宫高, 胎心、胎位, 产妇腹围, 同时采用B超检查胎儿的各指标及附属物等, 并通过肛诊或内诊的方法, 给予软产道的判断以及宫颈成熟度的判断等。对于可以达到生产指标的孕妇, 首先协助孕妇进行顺产, 若试产失败, 及时转剖宫产生产。对不同组患者的分娩方式、分娩情况、胎儿情况等进行统计分析。记录各项指标, 包括:前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘早剥等, 此外对产妇分娩的并发症 (子宫破裂、产后出血、产褥期产褥发热等) 的发生率进行统计分析。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据统计分析, 计数资料以率表示, 组间比较采用χ2检验, 计量资料以 (均数±标准差) 表示, 组间对比采用t检验, 以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇的分娩方式和结局

观察组成功顺产43例, 转剖宫产59例 (57.8%) , 对照组成功顺产80例, 转剖宫产22例 (21.6%) , 观察组剖宫产比率高于对照组 (P<0.05) 。观察组前置胎盘 (9.8%) 以及胎盘粘连 (8.8%) 发生率高于对照组 (P<0.05) ;两组发生胎盘早剥以及子宫破裂比率差异无统计学意义 (P>0.05) ;观察组产后出血129例 (11.7%) 、产褥发热9例 (8.8%) 发生率均高于对照组 (P<0.05) , 见表1。

a为与对照组比较P<0.05

2.2 观察组剖宫产与顺产的妊娠差异比较

与成功顺产相比, 二次剖宫产产后24 h出血量大、住院时间长、住院费用高、新生儿窒息出现率高, 同时新生儿Apgar评分更低, 两组比较差异均具有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

3 讨论

我国剖宫产比例逐年增多, 使临床剖宫产后二次妊娠患者比例增加。首次经过剖宫产后, 产妇子宫形成瘢痕, 二次妊娠时子宫破裂的风较高险, 给母婴带来较大的危险[3,4]。然而, 剖宫产术后二次妊娠仍具有顺产成功的可能, 要求医院合理评估产妇适应证, 并加强对患者的严密监测和心理鼓励等, 提高顺产成功比例[5]。

a为与顺产比较P<0.05

本研究结果显示, 观察组剖宫产比率 (57.8%) 高于对照组 (21.6%) , 前置胎盘 (9.8%) 以及胎盘粘连 (8.8%) 发生率高于对照组。观察组产后出血 (11.76%) 、产褥发热 (8.82%) 的发生率均高于对照组。可见与对照组相比, 剖宫产后二次妊娠产妇剖宫产率较高, 并发症发生率也较高, 但仍然有部分患者成功顺产。观察组剖宫产患者与成功顺产的患者相比, 产后24 h出血量大、住院时间长、住院费用高、新生儿窒息比例高, 同时新生儿Apgar评分更低, 提示剖宫产后二次妊娠, 成功顺产妊娠结局优于再次剖宫产患者;再次此外成功顺产的新生儿窒息的情况及Apgar评分均优于再次剖宫产, 因此临床提倡具有适应证, 各方面条件适合的患者选择顺产。

综上所述, 剖宫产后二次妊娠患者具有较高的二次剖宫产率, 且易发生产后并发症, 但仍具有较高顺产成功的比例, 顺产成功产妇妊娠情况及新生儿各项指标均优于剖宫产, 因此, 本文为剖宫产后二次妊娠患者临床生产方式的选择提供了参考。

参考文献

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[2]吴景平, 尚雅琼.186例瘢痕子宫妊娠后的分娩方式分析[J].中国妇幼保健, 2014, 29 (8) :1177-1179.

[3]金敏丽.140例剖宫产后疤痕子宫再次妊娠分娩方式的临床分析[J].中华全科医学, 2014, 12 (10) :1614-1616.

[4]林丽虹, 郑明康, 段嫦丽.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的临床分析[J].中外医学研究, 2015, 1 (7) :133-135.

非选择性剖宫产 篇2

1 资料与方法

1.1 资料来源

采用DPS统计软件对四川省21个市(州)进行随机排序,再运用单纯随机抽样方法抽取5个市,每个市随机抽取2个市级、2个县级、2个乡级助产服务机构进行数据收集,每个机构收集100份剖宫产病例,时间自2011年1月1日起、收集满100份为止。共发放专门设计的调查问卷3000份,回收问卷2901份,资料完整的剖宫产问卷资料2824份。

1.2 研究方法

对所有剖宫产问卷资料进行分析,掌握剖宫产指征构成情况,重点研究非医学指征剖宫产的原因及与孕产妇年龄、职业、受教育程度、孕产次、孕期健康教育、有无妊娠合并症、母儿结局等因素的关系。

1.3 统计学方法

将所有调查问卷资料录入EXCEL数据库,运用SPSS 13.0进行数据分析,分析采用均数比较、χ2检验等统计学检验。

2 结果

2.1 全省剖宫产现状

本次调查的2824例剖宫产孕产妇,前4位剖宫产指征依次为非医学指征、其他指征、胎儿窘迫、瘢痕子宫,非医学指征占剖宫产总数的46.03%,具体构成情况见表1。

2.2 非医学指征剖宫产情况

1300例非医学指征剖宫产孕产妇中,不能忍受自然分娩疼痛、认为剖宫产安全、对自然分娩感到恐惧分别占37.00%、30.77%和22.77%,见表2。

2.3 非医学指征剖宫产的影响因素

医学指征、非医学指征剖宫产与孕产妇年龄、职业、受教育程度等的关系,见表3。

2.3.1 年龄 <30岁组非医学指征剖宫产占47.72%,明显高于≥30岁组的39.93%,差异有高度统计学意义(P<0.01)。

2.3.2 职业 脑力劳动组非医学指征剖宫产占52.42%,高于体力劳动组的45.48%,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3.3 受教育程度 大专以下文化组的非医学指征剖宫产占46.45%,大专及以上43.38%,差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3.4 分娩次数 初产妇非医学指征剖宫产占49.31%,明显高于经产妇的31.54%,差异有高度统计学意义(P<0.01)。

2.3.5 有无妊娠并发症 有妊娠并发症组的非医学指征剖宫产占33.24%,无妊娠并发症组的非医学指征剖宫产高达69.44%,差异有高度统计学意义(P<0.01)。

2.3.6入院至分娩时间<24小时分娩组的非医学指征剖宫产占43.09%,≥24小时分娩组占52.12%,差异有高度统计学意义(P<0.01)。

2.4 剖宫产指征与母儿结局

有医学指征组产后出血发生率28.08%(428/1524),非医学指征剖宫产组的产后出血发生率22.85%(297/1300),两组差异有高度统计学意义(P<0.01)。有医学指征组新生儿窒息发生率5.25%(80/1524),非医学指征组的新生儿窒息发生率1.85%(24/1300),两组差异有高度统计学意义(P<0.01)。

3 讨论

3.1 非医学指征剖宫产的原因构成

本次调查发现,剖宫产的前4位原因是非医学指征剖宫产、其他指征、胎儿窘迫和瘢痕子宫,而非医学指征剖宫产占剖宫产总数高达46.03%,这也是近年来剖宫产率持续上升的主要原因[2]。分析非医学指征的前5位原因是:不能忍受自然分娩疼痛、认为剖宫产安全、对自然分娩感到恐惧、择时生产和珍贵胎儿,其中前3位原因所占比例达90.54%(1177/1300),害怕疼痛和恐惧是主要的影响因素。本次调查的剖宫产孕妇中初产妇占81.59%(2304/2824),初产妇由于没有分娩的体验,在孕期通过多种渠道得到的关于分娩的零碎信息,往往会与疼痛、损伤有关,同时目前多数夫妇只生一个小孩,总会担心长时间的产程对胎儿有较大的风险,因而选择剖宫产快速结束分娩,是导致非医学指征剖宫产率上升的一个重要原因。

3.2 非医学指征的影响因素

从本次调查情况看,高年龄组(≥30岁)非医学指征剖宫产比例下降,医学指征比例增加。主要是由于随着年龄的增加,孕产妇出现各种并发症和合并症的比率增加,具有剖宫产指征的孕妇比例增加。

脑力劳动组非医学指征剖宫产比例高于体力劳动组。脑力劳动者多具有经济水平相对较好,对新生儿安全、镇痛、避免产后阴道松驰等有更高的要求,这部分人在孕期接受分娩相关知识也更多。

从受教育程度来看,本次调查的高学历组和低学历组的非医学指征剖宫产比例差异无统计学意义,与文献报道不一致[2],可能学历并不是影响剖宫产指征的一个重要因素。

初产妇的非医学指征剖宫产比例明显高于经产妇,但非医学指征剖宫产组中仍有12.62%(164/1300)的经产妇,这部分人选择剖宫产分娩与医务人员的建议有一定的关系。

有妊娠并发症组的非医学指征剖宫产比例明显低于无妊娠并发症组,有多种妊娠并发症都可能导致不良的妊娠结局。因此,在孕期如何更早地发现妊娠并发症并进行及时有效干预是降低剖宫产率的措施之一。

入院至分娩时间分析,入院后≥24小时分娩组的非医学指征剖宫产比例明显高于<24小时组。随着待产时间的增加,一方面医疗机构希望加速床位周转,另一方面孕妇希望尽快结束妊娠,因而非医学指征剖宫产比例出现增加的倾向。可见,选择适宜的入院待产时间有利于降低非医学指征剖宫产率。

3.3 剖宫产指征与母儿结局

本研究发现,有医学指征组的产后出血发生率、新生儿窒息发生率均明显高于非医学指征剖宫产组,与文献报道不一致[2]。由于医学指征组多为前置胎盘、胎盘早剥、瘢痕子宫等产科出血的高危因素,具有胎儿窘迫、产程异常等新生儿窒息的高危因素,并不能以此说明非医学指征剖宫产会降低产后出血和新生儿窒息发生率。

3.4 降低非医学指征剖宫产的对策

非医学指征剖宫产增加是近年来剖宫产率升高的主要原因。从本次调查的情况看,非医学指征剖宫产中因疼痛、恐惧等是主要影响因素,根据本研究的结论,可考虑从以下几个方面降低非医学指征剖宫产率。

3.4.1 加强自然分娩的健康教育

通过孕期检查、孕妇学校等多种途径,向孕妇宣传自然分娩的好处和剖宫产近、远期危害性,让孕妇树立正确的分娩观念。强调阴道分娩是人类繁衍生息的自然生理过程,剖宫产只是一种迫不得已的情况下所采用的手术,而非自然分娩的捷径[3]。同时进一步改变健康教育模式,目前有关自然分娩的健康教育大多局限于医院内部,效果有限,要逐步转变为全社会宣传,通过新闻媒体、公共交通工具上的视频以及各类报刊等载体发布大量的公益性广告;卫生系统面向社会进行健康知识讲座等,强调自然分娩的好处和剖宫产对母亲和下一代的影响以及选择时机进行剖宫产的危害等,在全社会营造促进自然分娩的氛围。

3.4.2 大力推广分娩镇痛技术

目前非药物镇痛技术如导乐陪伴分娩、穴位镇痛、水中分娩等镇痛技术已在临床上运用多年,效果肯定;药物镇痛技术特别是椎管内麻醉镇痛技术在提供完善镇痛的同时保留了产妇的运动功能,已得到广泛的运用。但目前这些技术大多在较高级别和大城市的助产服务机构中使用。要通过推广分娩镇痛技术,使基层助产服务机构的医务人员掌握并运用这些技术,可在一定程度上降低非医学指征的剖宫产率[4]。

3.4.3 加大对处置难产技术的培训力度

由于近年来阴道分娩率的明显降低,年轻医生缺乏产程观察、难产早期识别以及产程中对产妇全面支持的能力,也缺乏产钳、胎头吸引器、臀位助产等阴道助产技术的实践,过高的剖宫产率使医务人员处理难产和阴道助产的能力越来越低。处置难产的技术水平是降低剖宫产率的有效手段[5],通过对处置难产技术的逐级培训,提高产科医师和助产士的各种阴道操作和助产技术水平,增强阴道分娩的安全性,以改善医务人员、孕产妇和家属对阴道分娩的顾虑,减少剖宫产。

3.4.4 从政策上加大对自然分娩的倾斜力度

一是调整目前自然分娩的收费标准,由于自然分娩的产程长,需要医生、护士付出的工作量大,所承担的风险高,但目前各地的收费标准多是剖宫产明显高于阴道分娩,医务人员的劳动没有得到充分的体现。二是从医疗保险政策上鼓励自然分娩,医疗保险管理部门也可限制医疗机构的剖宫产率,以制约医疗机构的趋利剖宫产行为。三是加大投入力度,政府要加大对医疗保健机构的投入力度,减轻医疗保健机构的运营压力,减少因趋利行为导致的剖宫产。四是加大监管力度,严格医疗保健机构的剖宫产资格准入,加大考核力度。

从我国目前的现实情况出发,把剖宫产率降低到合理的水平是一项非常紧迫、难度较大的系统工程,必须有全社会的支持、孕产妇和家属的理解、医护人员不懈的努力以及医保制度的完善和必要的相关法规的保障,需要各方面的共同努力,才能有效控制剖宫产率。

摘要：目的:分析四川省非医学指征剖宫产现状及影响因素,寻求降低剖宫产率的对策。方法:随机抽取全省5个市进行调查,每个市随机抽取2个市级、2个县级、2个乡级助产服务机构进行数据收集,每个机构收集100份剖宫产病例,共对2824份有效问卷的剖宫产手术指征及影响因素进行分析。结果:非医学指征剖宫产占剖宫产总数的46.03%;不能忍受自然分娩疼痛、认为剖宫产安全、对自然分娩感到恐惧是选择剖宫产的主要原因;低龄、初产妇、无妊娠并发症、入院至分娩时间≥24小时组非医学指征剖宫产率高(P<0.01),脑力劳动组非医学指征剖宫产率高于体力劳动组(P<0.05)。结论:非医学指征剖宫产增加是近年来剖宫产率升高的主要原因。加强自然分娩的健康教育、推广应用分娩镇痛技术和处置难产技术以及政策支持是降低剖宫产率的有效措施。

关键词：剖宫产,非医学指征,助产,影响因素

参考文献

[1]张为远.中国剖宫产现状与思考[J].实用妇产科杂志,2011,27(3):161-163.

[2]沈瑶,林建华,林其德,等.我国部分地区剖宫产率影响因素和指征分析[J].实用妇产科杂志,2011,27(3):183-186.

[3]Kamath BD,Todd JK,Glazner JE,et al.Neonatal outcomes after elec-tive cesarean delivery[J].Obstetrics and Gynecology,2009,113(6):1231-1238.

[4]熊庆,吴康敏主编.妇女保健学[M].北京:人民卫生出版社,2007:162.

非选择性剖宫产 篇3

关键词 重度子痫前期 非足月剖宫产 孕周 体重

资料与方法

2003年11月~2006年11月在我院因重度子痫前期行剖宫产孕妇54例，其中非足月孕妇34例，娩出新生儿37例(3例为双胎妊娠)，34例中孕周<33周2例，33~34周4例，34~37周28例。年龄21~38岁，初产妇25例，经产妇9例，其中31例于孕7个月时已发现血压升高在140/100mmHg以上，尿蛋白(+)，有头晕不适、水肿等症状。34例病例于入院后予以硫酸镁为主的解痉降压药，必要时扩容利尿及地塞米松促胎肺成熟治疗。同时予静脉输入高营养治疗(丹参4ml加低分子右旋糖酐500ml加复方氨基酸250ml及能量合剂每日1次静滴)，如果病情加重危及母儿时行剖宫产终止妊娠。

结 果

剖宫产出生的37例新生儿，<33周2例均死亡，体重为1350g及1250g；33~34周5例新生儿(1例为双胎妊娠)，1例死亡(双胎之一体重为1450g)，余4例体重分别为1650g、1800g、2000g、2200g；34~37周30例新生儿(2例为双胎)，1例死亡(体重1350g)，余均获活婴，体重在1500~2850g，平均2450g(其中2例双胎，1例孕周34+4周，新生儿体重分别为1500g、1550g，另1例孕周35+1周，新生儿体重分别为2050g、2200g)。

讨 论

重度子痫前期因胎盘血管痉挛，阻力增加，致胎盘功能下降造成胎儿宫内缺氧及营养不足，出现胎儿宫内生长受限(FGR)^[1]，尽管硫酸镁有解痉作用，但仍不能有效控制病情，一旦病情危重则须提早终止妊娠，由此产生了许多早产儿及低体重儿。虽然随着围产医学的快速发展，已显著降低了早产儿及低体重儿的死亡率，但本资料显示，胎龄不足33周和出生体重低于1500g的新生儿均死亡，可见孕周与体重过低是影响重度子痫前期非足月剖宫产新生儿成活的主要因素。Pena认为：早产使新生儿处于神经发育预后不良的高危状态中，FGR时则使不成熟的大脑更易受到产后损害，因此， 早产及体重过低是影响围生儿预后的主要危险因素。由于重度子痫前期患者胎肺有早熟趋势，加之尽早应用了促胎肺成熟的药物，本资料中孕33周以上新生儿除体重<1500g外，均获存活，这提示我们孕33周可能是重度子痫前期患者终止妊娠的最低适当孕周。从本资料统计，重度子痫患者大多于孕7个月时已出现血压高和头晕不适症状，说明产妇体内循环在早期已有改变。有资料显示，宫内治疗宜在胎儿生长发育的最快阶段，即妊娠28~32周开始。因重度子痫前期FGR多为外因性不对称型，在此阶段给予周围静脉高营养治疗可以延缓病情发展，改善宫内环境，加快胎儿宫内生长，有助于提高新生儿存活机会^[2]。有报道丹参可以改善微循环，促进细胞代谢，改善血液的高凝状态，扩张血管，有利于维持胎盘功能，其与硫酸镁共同使用及静脉给予复方氨基酸等，有助于胎儿体重增加及发育^[3]。

综上所述，重度子痫前期患者应于孕7个月时尽早进行综合治疗以延长孕龄，加快胎儿宫内生长，达到使胎儿成活的最低孕周(33周)及最低体重(1500g)后适时剖宫产终止妊娠，以保障母亲安全及新生儿成活。

参考文献

1 卢云石.妊高征与胎儿宫内发育迟缓.实用妇产科杂志，1995，11(4)：183.

2 周卫卫，沈雁萍，孙敏.妊高征早期防治成功病例分析.中国实用妇科与产科杂志，2000，16(8)：484.

非医学指征剖宫产管理制度 篇4

×××××医院 非医学剖宫产管理制度

1．以科学发展观为指导，按照国家、省、市妇幼卫生工作部署要求，有效控制影响剖宫产的医源因素、社会因素，加大宣传教育力度，完善相关制度，提高助产技术，实现有效降低剖宫产率的目标；

2．非医学指针剖宫产率控制在30%以内；

3．妇产科医务人员严禁实施趋利和避责行为的剖宫产手术，切实降低剖宫产率；

4．妇产科医务人员要采取有效措施，大力提倡和促进自然分娩。加强对孕妇进行相关知识的宣传，提高孕妇及其家属对自然分娩的认识，帮助他们树立正确的分娩观，积极促进自然分娩；

5．完善制度建设。加强产科质量关键环节的管理，采取多种措施减少产程中不必要的医疗干预，减少并发症，提高助产质量；

6．必须严格熟练掌握剖宫产手术医学指征，做到科学手术，严禁开展无手术指征及择期的剖宫产手术；

7．实行剖宫产手术院长签字制度。所有剖宫产术必须经科主任批准，并填报《吉林市华侨医院剖宫产手术申报审批单》，经主管院长（医务科）、院长批准签字后方可进行；休息日急诊剖宫产手术必须经总值班批准签字；

8．在临床应用过程中，对于没有剖宫产指征，孕妇及其家属要求实施剖宫产手术的，产科医生及助产人员要耐心细致地进行解释；对符合剖宫产手术医学指征的，也要向其充分讲清剖宫产手术的利弊，在知情同意的原则下，严格履行手术签字手续；

9．改变服务模式。要改变传统的助产模式，实行人性化、个性化、科学化的导乐助产模式。让孕产妇及家人能预先充分了解产程的进展，减少因信息不足造成的焦虑和紧张，降低因精神因素导致难产的发生。

10．分娩过程中要配有助产士陪同，产科医生要及时检诊，增加产妇及其家属的安全感及自信心。

11．严格执行高危孕产妇分级管理制度，及时做好高危孕产妇的转诊工作。高危孕妇剖宫产手术必须有儿科医师在场。

剖宫产术后再次分娩方式选择 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2004年1月~2010年1月期间于本院剖宫产再次分娩孕妇306例, 占本院同期分娩总数1.2%、剖宫产率6%, 306例孕产妇年龄在17~44岁之间, 平均年龄30.5岁, 孕周在32~43周, 再次妊娠时间1~12年, 其中>2年者192例, <2年者59例, 最短时间1年, 最长12年, 手术方式为子宫下段剖宫产。

1.2 前次剖宫产的指征

前次剖宫产指征分别是胎儿宫内窘迫65例, 头盆不对称53例和社会因素36例, 胎膜早破26例, 脐带因素24例, 羊水过少22例, 臂位18例, 前置胎盘15例, 不明原因12例, 妊娠高血压10例, 骨盆异常10例, 双胎5例, 横位4例, 胎盘早剥3例。

1.3 剖宫产再次妊娠分娩方式的选择

产妇入院后常规做B超检查, 了解子宫下段情况, 对子宫下段>3.5[1]可行阴道试产, 入院后仔细询问前次剖宫产的指征, 检查骨盆情况, 估计胎儿大小, 子宫成熟情况以决定分娩方式。

1.4 阴道试产的指征

剖宫产后阴道试产指征。 (1) 前次剖宫产需要是子宫下段剖宫产, 而且术口无撕裂伤, 术后无感染及产后大流血; (2) 仅有一次剖宫产史者; (3) 无妊娠合并症及并发症; (4) 本次分娩时, 前次剖宫产指症已不存在; (5) 此次分娩无明显头盆不称; (6) 分娩前B超提示子宫下段前壁修复好, 子宫疤痕厚度达0.4mm; (7) 必须有手术、抢救、输血的条件; (8) 无胎位不正; (9) 必须让产妇及家属充分了解阴道试产和再次剖宫产的利弊。阴道试产禁忌证。 (1) 前次子宫切口为子宫体部剖宫产者或有其它子宫手术者, 术后无发热, 晚期产后出血者; (2) 本次分娩时前次剖宫产指证仍然存在; (3) 有二次剖宫产者; (4) 多胎、臂位、横位者。

1.5 试产的过程及要求

在临产后需要专人观察守护, 缩宫素可以谨慎合理地使用, 并且随时做好再次剖宫产的术前准备, 一旦出现子宫先兆或产程进展不良以及胎儿出现异常等情况, 则改行剖宫产;第二产程要禁止加腹压, 为缩短第二产程可行当放宽阴道助产;产后要特别注意检查子宫腔, 特别是子宫下段疤痕处的情况。

2 结果

2.1 择期剖宫产160例, 再次剖宫产的指征分别为

55例产妇及家属担心子宫破裂要求结扎坚决要求剖宫产, 上次剖宫产绝对手术指征21例, 20例在产程启动后因不能耐受疼痛坚决要求手术, 臂位17例, 2次以上疤痕子宫12例, 脐带因素8例, 妊娠高血压6例, 子宫先兆破裂6例, 急诊入院6例, 前置胎盘5例, 胎儿宫内窘迫5例, 头盆不称4例, 双胎3例, 横位3例, 胎盘早剥2例。

2.2 阴道试产

对自然进入产程146例产妇行阴道试产, 96例试产成功, 成功率66.4%, 对其中9例行阴道助产, 分娩后1例检查宫腔被发现子宫破裂, 50例试产失败, 改行剖宫产, 失败者中, 胎儿宫内窘迫6例, 产程进展不良10例, 先兆子宫破裂6例 (其中3例术中证实不完全破裂) 宫缩乏力8例, 其中20例在产程启动后不能忍受疼痛坚决要求手术。

3 讨论

近年来随着我国各级医院的剖宫产年均不同程度的增高, 有的医院竟高达60%, 但是并没有使围产儿的死亡率降低, 而且因此引起的母婴并发症却逐渐增加, 如大流血后子宫切除, 如何降低剖宫产率已引起各国产科专家的普遍重视[2]。由于近御来剖宫产的增高, 产时产后的出血率比阴道分娩高1~2倍, 同时剖宫产术中因出血原因的子宫切除率也高于阴道分娩, 文献报道我国剖宫产术后再次阴道分娩的成功率为35%~90%[3], 本组资料为66.4%, 所以我们一定要抛弃一次剖宫产, 终生剖宫产的传统观念。

剖宫产后再次妊娠分娩时应提倡阴道分娩, 但一定要严格掌握阴道试产的适应证和禁忌证, 在产程中安排专人管理, 细心观察, 及时发现产程进展过程中的不良情况, 及时发现子宫先兆破裂等。同时配有手术以及输血抢救条件, 这样母婴健康的危害性会大大降低。本组病例未发生顾及母婴生命的情况。所以只要严格观察产程、正确处理产程中的异常情况, 疤痕子宫再次妊娠大部分是可以经阴道分娩的。

摘要：剖宫产后再次分娩率随着剖宫产率的增加也随之增加, 而子宫破裂易发生于疤痕子宫再次分娩时, 危及生命;因此, 对疤痕子宫再次分娩时如何选择分娩方式在临床上存在一定的争议。

关键词：剖宫产,疤痕子宫

参考文献

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[2]杨洪波, 李昌.剖宫产后再次妊娠分娩方式的探讨[J].实用妇产科杂音, 2004, 20 (5) :273.

剖宫产后再次妊娠分娩方式的选择 篇6

关键词：剖宫产后,再次妊娠,阴道分娩

资料与方法

2010年1月-2014年12月收治曾行剖宫产术再次妊娠在我院分娩的产妇185例, 占同期分娩产妇总数4 896例的3.8%, 其中, 1次剖宫产史176例, 2次剖宫产史9例, 再孕距前次剖宫产的时间为11个月~12年。

方法:首先对患者的状况进行综合评估, 然后根据患者的具体情况制定试产条件: (1) 本次妊娠距上次剖宫产术2年以上, 无再次子宫损伤史, 如穿孔、肌瘤剔除史等; (2) 产前, 对所有患者均进行彩超检查, 测定子宫下段切口部位厚度, 要求其切口连续性良好; (3) 没有出现必须进行剖宫产的指征; (4) 前次术式为子宫下段剖宫产, 且术后无产褥感染及切口愈合不良者; (5) 患者没有其他严重的躯体疾病; (6) 有较好的医疗监护设备, 具备随时手术和抢救的条件, 可严密监测产妇及胎儿情况, 等待自然临产; (7) 胎死宫内或胎儿有严重畸形者; (8) 此次妊娠具备阴道分娩条件, 分娩诸因素不存在异常, 产妇及家属愿意接受阴道试产并鉴定同意书。

结果

按照以上条件, 施行阴道试产78例, 占剖宫产后再次妊娠185例产妇的42%, 试产成功阴道分娩者61例, 试产成功率78%。试产失败改行剖宫产11例中, 另外107例没有试产, 行选择性剖宫产。试产成功者阴道分娩方式:53例行会阴侧切术助产, 未使用缩宫素。

讨论

剖宫产后再次妊娠的分娩方式可以选择阴道试产。随着人们生活方式的转变, 人们的观念也在发生巨大的变化, 在面对妊娠分娩时, 越来越多的人选择剖宫产, 使得剖宫产率近几年一直呈上升趋势, 从而使得剖宫产后再次妊娠的孕妇越来越多。既往面对这些存在剖宫产手术病史的孕妇时, 医生的建议往往都是进行择期再次剖宫产, 面对“瘢痕子宫”, 人们往往害怕发生子宫破裂, 虽然目前的医学技术有了突飞猛进的发展, 但该现状仍没有较大的改观。在本研究中, 我们综合评估产妇的状况, 对适合的产妇行阴道试产, 结果显示, 在这些产妇中, 78%得以顺利从阴道分娩。所以, 我们认为, 在综合评估及严密监测下, 对既往有剖宫产手术史的产妇行阴道试产是较安全的。

剖宫产后再次妊娠试产成功的因素及条件:面对既往有剖宫产手术史的产妇, 不建议行阴道试产的最主要因素是在分娩的过程中, 子宫内会产生很大的压力, 担心分娩过程中发生子宫破裂。而是否会发生子宫破裂往往与孕妇的全身状态、前次子宫手术缝合情况等许多因素密切相关[1]。在本研究中, 我们首先对产妇的状况进行综合的评估, 然后根据每个产妇的具体情况制定试产条件, 从而在很大程度上降低了风险, 这主要依靠各种监护手段的不断普及, 其中最主要的就是我们能够通过B超对子宫瘢痕进行观察, 然后根据观测结果来决定产妇是否可以进行阴道试产。并且随着目前剖宫产技术的不断发展, 其术后子宫愈合情况越来越好, 也为今后妊娠时阴道试产创造了有利条件[2]。在行阴道试产的产妇分娩时, 我们安排专人进行观察, 对整个产程进行严密的监测, 并且分娩前做好剖宫产的一切准备, 以保证产妇的安全。此外, 在本研究中, 53例产妇进行会阴侧切术, 从而有效地缩短了第二产程[3], 并且在第二产程中禁止加腹压。在分娩的过程中, 如果发现产程停滞, 则应该立即行阴道检查, 如果发现有子宫破裂先兆, 就马上转为剖宫产。在分娩完成后, 对产妇的宫腔进行常规检查, 特别是检查瘢痕处有无裂伤, 如果发现有异常情况, 应及时处理。

参考文献

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[2]傅才英, 吴佩煜, 翁霞云.妇产科手术学[M].北京:人民军医出版社, 2003:320.

南堡油田非选择性堵水工艺的应用 篇7

非选择性堵水工艺是指采用封隔器、桥塞等井下工具对高含水层进行封堵的工艺, 根据封堵层位在整个生产井段中的位置, 机械堵水可分为桥塞单卡和封隔器双卡堵水工艺。

1.1 桥塞单卡

单卡堵水工艺适用于产水层位于生产井段下部的油井非选择性堵水, 根据生产套管尺寸及井斜、井温等数据选用相应的桥塞, 坐封于上部油层与下部水层中间的设计位置。通过坐封后桥塞胶筒扩张与套管内壁实现密封, 从而对水层进行封堵。

1.2 封隔器双卡

当确定产水层位于生产井段上部或中部时, 对于套管状况良好的井可采用封隔器双卡的方式封堵水层。该工艺需要的井下工具主要包括密封插管、封隔器等。

具体施工分为两步, 首先在封堵目标层及下部生产层之间选取适当位置坐封带密封部件的封隔器;然后在目标层及上部生产层间坐封带有密封插管的封隔器。密封插管插入下部封隔器并保持卡封层段油管与套管的密封状态, 实现封堵水层的目的。

2 非选择性化学堵水工艺

非选择性化学堵水工艺是指将一定的化学堵剂经油井注入到出水层段, 通过堵剂在地层近井地带的物理化学变化实现封堵的技术。目前南堡油田非选择性化学堵水工艺主要采用以下三种堵剂体系。

2.1 油井水泥体系封堵工艺

该工艺采用G级油井水泥为主剂, 根据施工要求添加一定比例的缓凝剂和降滤失剂。该体系特点是材料价格便宜, 措施工序简单, 成功率高, 封堵半径小, 承压低。该种堵剂体系一般适用于封堵井段跨度距离短、层段总厚度10m以内的地层。

施工方式为:第一, 将经过试验评价的油井水泥、添加剂、清水按一定比例在地面配制成为具有一定比重和稠化时间等满足施工需要的水泥浆;第二, 地面管线及井筒管柱试压合格后, 关套管闸门, 用柱塞泵车组将配置好的水泥浆经油管正挤入地层;第三, 顶替水泥浆进入地层后反洗出多余灰浆, 上提管柱关井候凝48h, 下入适合套管尺寸的三牙轮钻头将井筒中凝固的水泥磨钻冲洗干净, 对封堵层段进行试压, 验证封堵效果。

2.2 复合堵剂

该工艺采用复合堵剂配方, 主要成分为超细油井水泥、耐酸堵剂、无机填充剂、缓凝剂、降滤失剂、膨胀剂等。其特点是针对不同温度、渗透率地层可调整稠化时间、粒径等性能参数, 可用于长跨度、大灰量及带封隔器保护上部层位的施工, 应用范围较广, 封堵半径可灵活调整, 封堵后承压能力高于油井水泥体系。缺点是费用高, 造成施工事故几率较高。

对于封堵井段上部层位的措施, 其施工方式与油井水泥体系封堵工艺相同;对于需要保护上部油层封堵下部水层的油井措施, 只需在施工管柱上增加适当的封隔器, 坐封并验封合格后方可按上述施工方式完成封堵。

2.3 脲醛树脂体系

脲醛树脂堵剂体系主要成分包括合成脲醛树脂中间体及有机填充料。其特点是堵剂用量较小、承压强度高、施工后井筒处理简单等;缺点是价格高。施工方式与复合堵剂体系施工方式相近, 不同点在于施工结束后无需洗井上提管柱, 可直接候凝。

3 适用性及现场应用情况

上述各项非选择性堵水工艺, 因工艺身特点, 适用性差异主要表现在井斜、井温、堵水段跨度、层厚、封堵后承压范围、费用、施工场地限制等方面。具体来说, 单卡适用于井斜0-90°, 井温低于140℃, 封堵段固井质量良好的油井, 措施后井筒可承压15MPa, 单井工具费用2-3万元;双卡适合于井斜0-60°, 井温低于140℃, 堵水段跨度小于200m, 堵水段固井质量良好的油井, 措施后可承压15MPa, 单井施工工具费用3-5万元;油井水泥堵剂体系适用于井斜0-60°, 井温120℃以内, 井段跨度小于50m, 层厚小于10m, 固井质量良好的油井, 措施后可承压0-10MPa, 单井施工材料费用0.1-1万元;复合堵剂体系适用于井斜0-90°, 井温低于120℃, 堵水段跨度小于500m, 层厚小于50m的油井, 封堵后承压10-12MPa, 单井施工材料费用6-20万元;脲醛树脂堵剂体系适用于井斜0-90°, 井温低于120℃, 堵水段跨度小于300m, 层厚小于50m的油井, 封堵后承压15MPa, 单井施工材料费用10-40万元。

目前, 上述非选择性堵水工艺均在南堡油田得到有效的应用。该油田2013-2014年共实施机械堵水78井次, 其中单卡69井次, 成功率98.5%, 双卡9井次, 成功率97.1%;实施化学堵水143井次, 其中采用油井水泥体系封层堵水91井次, 成功率98.9%, 采用复合堵剂施工50井次, 成功率88.0%, 采用脲醛树脂体系施工2井次, 成功率100%。

4 结语

(1) 针对多层合采的大斜度井及水平井, 缺乏配套的填砂保护工艺, 常规沉砂填砂工艺在大斜度井段无法实施。

(2) 在经济可行的情况下, 井温高于120℃的深层非选择性化学堵水施工缺乏相应工艺。

非选择性剖宫产 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院瘢痕子宫妊娠850例, 其中未试产剖宫产797例;阴道分娩53例。年龄22~37岁, 平均年龄 (29.5±3.2) 岁。再次分娩时间为妊娠38~41周, 平均 (39.4±1.1) 周。所有产妇在首次手术剖宫产均顺利, 无出现子宫下段切口撕裂症状, 腹部伤口正常愈合, 子宫复旧正常, 无出现产后出血以及感染并发症等情况。基本情况见表1。

1.2 方法

其中797例孕妇在不进行阴道试产情况下根据孕妇意愿直接进行剖宫产手术。53例孕妇先对其进行阴道试产, 对53例妊娠35周后的孕妇进行每周超声监测子宫下段肌层变化, 并在38周后进行分娩情况观察。在符合阴道分娩的情况下采取阴道分娩方法, 试产过程必要时采用葡萄糖与缩宫素进行静脉点滴, 并在产程开始前做好急诊剖宫产的准备。在孕妇进入临床后由专门医护人员进行观察, 在产程中严密监测产妇的各项健康指标, 包括血压、脉搏、胎心等, 注意观察有无先兆子宫破裂体征, 注意宫口扩张及胎头下降情况等, 一旦出现胎儿宫内窘迫、先兆子宫破裂则需急行剖宫产术。

1.3 统计方法

数据采用SPSS13.0软件进行统计学处理, 计量资料以 (x±s) 表示, 进行t检验, 计数资料采用χ2检验。

2 结果

未试产剖宫产797例再次剖宫产孕妇出现死亡情况2例, 出现并发症36例, 主要是盆腔感染以及出血;阴道分娩53例, 试产过程中不完全子宫破裂改剖宫产5例, 子宫破裂2例, 无死亡情况。见表2。

3 讨论

当前我国产妇越来越多选择剖宫产作为主要的分娩方式, 但相关研究资料分析剖宫产率的上升却并不能降低围产儿的死亡率, 反而出现母婴并发症增多的问题[2]。因此, 探讨剖宫产后瘢痕子宫妊娠阴道分娩便有着非常重要的意义, 这也是降低围产儿死亡率的重要方法。从相关文献的研究发现, 在没有医学指征的情况下剖宫率的增高对于母婴的健康存在较大的弊端, 而对于部分孕妇采取自然分娩的方式不仅能够使其得到顺产, 且在死亡率和健康状况方面也优于剖宫产。因此不能简单的认为首次剖宫产后孕妇便应该采取重复剖宫产的方式[3]。

虽然随着剖宫产技术的不断完善和进步, 目前在处理难产以及胎儿窘迫等状况时剖宫产有着非常好的效果, 而且也是当前非常有效的手段, 通过对难产以及胎儿窘迫等分娩孕妇进行紧急的剖宫产也能够降低母婴的死亡率和发病率, 使其安全得到有效保障, 这也是当前有利于优生优育的方法。但由于剖宫产涉及到手术操作, 会对于孕妇的身体造成创伤性伤害, 且因手术因素, 剖宫产在并发症以及后遗症方面也会比阴道分娩多得多, 根据相关数据的分析发现, 采用剖宫产方式所出现的盆腔感染以及出血等发生率是阴道分娩的5~10倍。因此, 产妇在选择选择剖宫产的过程中必须依据产科医师的相关意见, 根据相关的剖宫产指征进行判断, 要对于分娩的利弊进行权衡判断, 谨慎的选择分娩的方式, 这样才能够更好确保分娩的安全性, 避免出现威胁母婴健康的问题[4]。

对于首次剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠的孕妇, 可以通过超声检查的方式来了解当前子宫瘢痕的状态, 并对其子宫瘢痕修复状况进行综合的评价, 为选择分娩方式上提供更为客观的参考依据。该研究通过选取该院瘢痕子宫妊娠850例作为研究对象, 分析剖宫产以及自然分娩的情况, 从分析结果来看, 其中选择未试产剖宫产的有797例;阴道分娩53例, 剖宫产中出现死亡情况2例, 并发症36例, 其并发症主要是盆腔感染以及出血;采用阴道分娩的试产过程中不完全子宫破裂改剖宫产5例, 子宫破裂2例;通过对比其分娩的结果上认为, 剖宫产的效果并不是最为理想的方式, 而阴道分娩也没有孕妇所认为的存在较大的风险等问题。只要在采用相应的分娩诊断以及对于孕妇进行较为详细谨慎的观察, 做好阴道分娩的相关准备工作, 在分娩过程中处理好孕妇的分娩观察。那么采用阴道分娩更能够避免出现并发症等问题, 而且死亡率上也比剖宫产低, 孕妇的健康恢复良好, 并无出现异常的情况。

综上, 在对于剖宫产后瘢痕子宫妊娠阴道分娩的选择, 不应该盲目认为剖产宫是最为理想的选择和孕妇绝对的选择标准, 应该通过医师的谨慎诊断以及相关的检测后审慎判断两种不同分娩方法的优缺点, 更好的做出相应的选择, 这样才能够避免出现盆腔感染以及出血等并发症和后遗症问题, 使得母婴的健康受到影响, 减少剖宫产带来的创伤性伤害[5,6,7]。

参考文献

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[5]石会平.瘢痕子宫足月妊娠分娩结局及相关因素分析[J].中国医药指南, 2013 (6) :95.

[6]赵晶.剖宫产后瘢痕子宫妊娠36例保守治疗护理体会[J].中外医疗, 2011, 30 (22) :148.

非选择性剖宫产 篇9

关键词：瘢痕子宫前壁下段瘢痕处,高频超声表现,阴道试产,剖宫产

随着我国剖宫产率的逐年攀升和现行计划生育政策的逐步放开, 曾有剖宫产史女性再次妊娠者也显著增加, 也使更多的临床产科医师面临一个新问题, 即剖宫产术后的瘢痕子宫再次妊娠时其分娩方式的选择。瘢痕子宫再次妊娠若原子宫瘢痕处由于各种原因愈合不良, 在妊娠末期或分娩期时, 承受不了宫腔内的压力, 即会发生子宫破裂, 严重威胁母婴安全。本研究应用高频超声技术, 对于妊娠晚期瘢痕子宫的下段进行动态观察, 注意该处结构和厚度, 旨在为其分娩方式的选择提供重要, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年9月-2014年9月笔者所在医院收治的剖宫产后再次妊娠孕妇121例, 孕妇年龄23~34岁, 中位年龄29岁。入选条件:前次手术切口为横切口, 再次妊娠其胎儿均为单胎;胎位为头位;剖宫产术后2~3年, 其中剖宫产史1次有114例, 2次有7例;排除条件:子宫下段肌瘤、巨大儿、羊水过多或过少, 前置胎盘、胎盘植入, 2次以上剖宫产史和前次剖宫产术后切口有感染等因素。于妊娠36~40周, 先经腹部超声观察胎儿, 之后换8~14 MHz的高频超声探头观察子宫前壁下段瘢痕处的超声表现和厚度, 每周1次, 至发动产程, 产程发动后给予床旁超声监测。另选取同孕期无剖宫产史的80例孕妇, 临产前观察子宫前壁下段肌层的厚度。

1.2 超声检查方法

1.2.1 使用机器

仪器应用日立HIVISION AVius超声诊断仪, 探头频率为分别为腹部凸阵探头:3.5 MHz, 浅表高频探头:8~14 MHz。

1.2.2 研究方法

瘢痕子宫于妊娠36~40周, 先常规经腹部超声检查胎儿整体情况后, 再将探头放置于耻骨联合上, 以确定先露处为前方子宫肌层最薄处, 然后再换用高频超声探头, 做连续纵、横扫查, 在适度充盈的膀胱后方, 观察子宫浆膜层、肌层及蜕膜层, 注意该处组织的连续性和高频超声表现。超声定位于膀胱壁与子宫浆膜层处至绒毛膜处, 以最薄处纵切测量3次, 取其平均值。如果胎儿颅骨与子宫肌层之间, 由于声阻抗相差大产生混响伪像, 致使较薄下段肌层显示不清, 则应加压探头, 挤压两者间的羊水, 或者侧动探头, 以图像可以清晰为止。若下段肌层较薄难以辨认, 则可先将探头向上移到子宫肌层较厚处, 缓慢地向下移到子宫前壁下段, 即沿着子宫前壁肌层的连续性进行探查与定位。

1.3 分娩方式

1.3.1 阴道试产

(1) 第一次剖宫产术后瘢痕处为横切口, 且切口处愈合良好无感染, 晚期也无出血。 (2) 再次入院胎儿无头盆不称且胎儿估重<3500 g。 (3) 再次妊娠距上一次剖宫产在2年以上。 (4) 高频超声检查子宫下段的厚度>3 mm。 (5) 患者和家属同意阴道试产。

1.3.2 剖宫产

(1) 高频超声检查子宫下段的厚度<3 mm, 切口愈合不好。 (2) 符合剖宫产的指征的, 例如胎儿估重>3500 g。 (3) 患者及其家属拒绝试产。

1.4 术中情况

观察原切口的情况:子宫切口处瘢痕愈合良好即子宫切口瘢痕处厚度与周围一致;子宫切口处瘢痕愈合不良即瘢痕处肌层厚薄不一或有粘连;子宫下段不全破裂即下段肌层消失只有膜状浆膜层。

1.5 统计学处理

采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 子宫下段肌层瘢痕处厚度

在121例有剖宫产史的孕妇中, 子宫下段肌层瘢痕处厚度≥3 mm者, 有66例;<3 mm者, 有55例;子宫下段瘢痕平均厚度 (2.32±0.33) mm。无剖宫产史的80例孕妇中, 子宫下段瘢痕平均厚度 (3.80±0.44) mm。瘢痕子宫组下段肌层厚度显著小于无剖宫产史组 (P<0.05) 。

2.2 子宫下段瘢痕处高频超声表现

可分为“截断状”“鼠尾状”“均匀一致”三种类型, (1) 截断状:子宫下段低回声的肌层消失, 浆膜、蜕膜、羊膜合成一线状回声, 子宫下段呈“截断状”。有8例, 占6.61%。 (2) 鼠尾状:子宫下段低回声的肌层渐渐变薄, 呈“鼠尾状”。有38例, 占34.40%。 (3) 均匀一致:子宫下段低回声的肌层其厚度与周围基本一致, 其呈较均匀的低回声区。有75例, 占61.98%。

2.3 瘢痕子宫妊娠阴道试产及转剖宫产术中超声监测情况

在子宫下段瘢痕处厚度≥3 mm的66例瘢痕子宫孕妇中, 经沟通30例行阴道试产, 高频超声表现均为均匀一致型, 阴道试产率为45.45%, 其中有5例于阴道试产中, 出现子宫下段瘢痕处压痛明显, 随即给予产程中高频超声动态监测, 随着产程进展, 当宫口开大至3 cm以上时, 孕妇切口处痛感明显, 高频超声声像图显示为子宫下段肌层渐渐变薄, 呈“鼠尾状”或下段肌层消失, 表现为线状高回声, 呈“截断状”, 均转为剖宫产。余25例孕妇经阴道分娩均成功。其瘢痕子宫下段的超声表现均为“均匀一致”型, 且下段厚度均≥3 mm, 阴道试产成功率为83.33%, 详见表1。

例

2.4 瘢痕愈合不良及子宫不全破裂的发生情况

55例妊娠晚期子宫下段瘢痕处肌层厚度<3 mm的病例中, 高频超声表现为“鼠尾状”与“截断状”, 其子宫破裂和瘢痕愈合不良的发生率均明显高于高频超声表现为“均匀一致”型, 差异均有统计学意义 (P<0.01) , 详见表2。

3 讨论

近年来, 随着剖宫产率的逐年升高, 其术中和术后的并发症表现也日益增多, 主要表现有 (1) 产后出血:由于子宫下段是瘢痕组织愈合, 影响子宫肌层的收缩力, 导致剖宫产后出血的发生率增高; (2) 输尿管、膀胱损伤, 由于术后严重的粘连, 子宫下段暴露不清, 导致手术损伤输尿管或膀胱: (3) 剖宫产后再次妊娠其前置胎盘、胎盘早剥及瘢痕处胎盘植入的发生率也均升高。由此可见, 剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠时, 再次选择剖宫产并不是最安全、有效的分娩方式。

美国妇产科学会于2004年制定剖宫产术后再次妊娠, 经阴道分娩方式的禁忌证与适应证, 有阴道试产指征的, 加强高频超声动态监测, 其阴道试产的成功率在80%以上[1,2]。国外Ceci等[3]学者认为子宫前壁下段瘢痕处愈合良好者, 该处回声是连续的均匀的, 其厚度≥3 mm, 提示子宫下段瘢痕处愈合良好。Sen等[4]学者对发生子宫破裂的子宫下段肌层厚度的阈值进行研究, 得出了子宫前壁下段肌层厚度的安全阈值范围是1.5~2.5 mm。国内有学者报道子宫前壁下段肌层厚度≤3 mm时, 发生子宫破裂的危险性显著提高, 不应进行阴道试产[5]。

本组研究采用高频超声, 对121例瘢痕子宫孕妇与80例无瘢痕子宫孕妇的子宫前壁下段进行观察, 注意其结构与厚度, 发现有瘢痕子宫者, 子宫前壁下段瘢痕处厚薄不一, 连续性差, 并于其中见回声增强区。而无瘢痕子宫者, 前壁下段肌层厚度均匀, 结构连续, 而子宫下段厚度有瘢痕子宫者明显小于无瘢痕子宫者 (P<0.05) 。

子宫前壁下段肌层厚度≥3 mm的66例中, 有30例经阴道试产, 阴道试产率为45.45%, 其高频超声表现类型均为“均匀一致”, 其中有5例试产中出现痛感明显, 当宫口开口到3 cm以上时, 高频超声显示肌层渐渐变薄, 呈“鼠尾状”或“截断状”均转为剖宫产。余25例经阴道分娩, 其下段厚度≥3 mm且呈“均匀一致”, 阴道试产成功率为83.33%。

采用高频的超声探头观察妊娠晚期子宫前壁下段瘢痕处, 由于高频探头频率高, 分辨率高, 它能够清晰显示浅表结构, 即可以清晰显示妊娠晚期子宫前壁下段, 超声可见呈高回声的浆膜层、呈低回声的肌层及呈高回声的蜕膜层, 并且也能显示随着产程的进展, 动态监测子宫肌层的变化, 图像直观, 测量方便。由于它可以在阴道试产的过程中实时监测, 可以观察到随着产程的进展, 随着宫腔内压力的不断的升高, 子宫前壁下段瘢痕处肌层变薄以及其结构的改变, 所以它能够及时发现先兆子宫破裂, 防止发生子宫破裂。本研究表明, 子宫下段瘢痕处高频超声表现为“均匀一致”, 肌层厚度在2.0~3.0 mm的病例中, 未发生子宫破裂。而高频超声表现为“鼠尾状”和“截断状”的病例, 发生子宫破裂和瘢痕愈合不良的比例高, 不应阴道试产。

综上所述, 对于瘢痕子宫, 采用高频超声对其前壁下段进行观察, 瘢痕处显示清晰, 当子宫前壁下段瘢痕处呈“均匀一致”型, 厚度≥3 mm时, 且具备及时剖宫产抢救条件时, 密切监测产程, 部分瘢痕子宫再次妊娠的孕妇选择经阴道分娩的方式是可行的。因此, 加强剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠的孕妇的动态监测, 对瘢痕子宫前壁下段和胎儿情况进行充分的评估, 为临床产科医师判断是否可经阴道试产提供参考, 降低剖宫产率和并发症, 提升了瘢痕子宫再次分娩的安全性。

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非选择性剖宫产 篇10

1 配送模式

在竞争日趋激烈的今天,配送作为第三利润的增长点,发挥作用日益显著,已然成为我国经济界和企业界引人关注的亮点。通俗讲,配送就是从物流结点至客户的一种特殊的送货方式。它不单纯指运输或输送,还包括由运输与其他活动共同构成的集合体,是在全面配货基础上完全按照客户要求进行的运送,是“配”和“送”有机结合的物流整体。配送模式是构成配送运动诸要素的组合形态及其运动的标准形式,是适应经济发展需要并根据配送对象的性质、特点及工艺流程而相对固定的配送规律[2],它就是企业配送业务的运作模式。根据提供物流服务的主体,一般将配送的运作模式分为四类:自营配送、第三方配送、供应商配送和共同配送[3]。

1.1 自营配送模式

这是目前国内生产、流通或综合性企业(集团)广泛采用的一种配送模式。企业(集团)根据自身规模和分布实际状况,通过选择适宜的地点独立组建物流中心,实现对内部各部门、场、店的物品供应。自营配送不仅便于企业内部各环节协调配合,加强物流系统运作全过程的有效控制,还降低了交易成本,避免了商业秘密泄露。这种配送模式前期投资与运营费用均较高,适合实力雄厚、对配送要求相对较高的大型企业(集团)或连锁企业。华联、沃尔玛、麦德龙等连锁公司基本上都是通过组建自己的物流中心来完成对内部各场、店的统一采购、统一配送和统一结算来降低成本,增加企业效益。

1.2 第三方物流(3PL)模式

它是由发货方和收货方之外的“第三方”专营企业来承担物流(配送)的模式。“第三方”一般具有一定规模,专营设备比较先进,技能经验也比较丰富,主要从事批发、储运或其他物流业务的经营。他们通过合同方式在定期内为供货方提供满足需求方的配送服务,并依靠先进的信息集成系统来减低成本,从而获取收益。第三方物流非常适合那些配送是薄弱环节的大型企业以及物流业务量相对较少,资金实力欠缺的中小型企业商户,通过战略联盟,业务外包,将其业务委托给“第三方”,完全实现或近似实现企业零库存,最大化的节约库存成本的同时,提高配送和核心业务的效率。在日本大约有30%的连锁超市配送业务外包给社会化的专业配送企业,收到很好的效果。

1.3 共同化配送模式

它是物流企业或部门之间为实现整体配送合理化,集约化,通过运货合单等协作方式来共同实现配送任务,达到互惠互利的运行模式。共同化配送具有配送共同化、信息共享化、设施设备共享化以及物流管理共同化的特征。它促进了物流活动分工与协作,进一步促进了物流结构调整和资源优化,从而高效率、低成本的为有关企业提供满意的物流服务,比较适合经营规模较小或门店数量较少的连锁超市。

1.4 供应商配送模式

它指由生产方直接将商户采购的商品,在指定时间内送到各个商业网点甚至货架的配送活动。它要求连锁超市与供应商联系频繁,供售企业结成合作伙伴,形成统一的信息管理体系,实现情报共有化,供应商则给予商企强有力的物流配送支持,商企不仅削减采购、库存和管理成本,还可以有形的资产进行再投资,扩大经营规模。规模大、实力强的连锁企业比较适合供应商配送模式,如海尔、海信等大型生产企业均在全国范围内建立了分销体系,分销渠道直接介入到商家的配送活动当中;华联超市与宝洁公司建立自动补货系统,将补货方式由“超市”转变为“供货商”,均做的比较成功。

2 我国非油品业务配送现状分析

目前,国内石油石化集团利用加油站经营网点遍布全国的优势,开展汽车服务、便利店、快餐厅以及地方特色营销等非油品业务,普遍采用“便利店+加油站”模式。配送模式主要是便利店方自行采购、第三方物流或者配送中心联合配送。另外,针对已经形成规模连锁的便利店配送方式多采用供应商配送或者共同配送的模式。

2.1 当前配送模式

2.1.1 乡村小型加油站便利店的自行采购

加油站便利店自行采购是目前加油站非连锁便利店的主要配送方式。自行采购的产品多为零散、出货率高的小型商品,比如地区特色商品、常用汽车零配件等,采购区域一般仅限于同城或县区范围内。自行采购是中、小、微型的便利店的配送方式,机动灵活,所花成本较低。

2.2.2现行加油站便利店普遍采用第三方物流

国内大多的高速、国道、城区加油站便利店的规模、仓库占地和以及客户消费量均具有相对较小的特点,同时,便利店顾客通常对那些便捷用品、日常零用品以及汽车更替较频的零配件青睐较多,这导致供货渠道偏多,配送形不成规模效益,这决定了加油站普遍偏爱小批量、频次高的配送方式。所以,我国当前加油站尤其是高速、国道、城区加油站便利服务的配送主要都是由于第三方物流来完成的。

2.1.3 供应商配送与共同配送模式在加油站便利店也有应用

这两种配送模式的特点只决定在拥有大规模便利超市的加油站才可能实现,因此,国内交通要道的高速公路大型汽车服务区可采用此种配送模式。国内加油站非油品业务的发展规模还处于初步发展阶段,这两种模式目前应用的比较少。

2.2 配送过程存在的问题

2.2.1 配送需求过小、配送成本居高不下

配送成本降低是以规模经济为前提,过于分散的配送网络不利于物流企业集中配送,运输成本降低困难。城区加油站顾客通常为油品需求,非油消费少,进货需求自然小,物流企业无法分摊较高的固定成本,降低服务价格。

2.2.2 配送时长,服务水平低

目前,加油站便利店为降低配送费用通常借助非专业物流机构(甚至是个人零担货运组织)来进行货物配送,供收双方无法即时跟踪,物品难以及时送达。众多的快运、速递普遍存在“小、散、弱、乱、托”的特点,难保不泄密、透明、无霸王条款等,这使配送客户对配送有抵触。

2.2.3 管理不到位,运营水平较低,物流体系未建立

由于“便利店+加油站”模式尚处于起步阶段,非油品业务点多面广,流程复杂,专业性较强,管理难度大。非油品业务管理及经营人员大多从油品经营转岗过来,缺少必要的专业技能,没有较为完整的管理体系和经营理念,又缺乏适宜的运行机制,使整体发展明显滞后;碍于配送的高额费用,许多加油站便利店宁愿商品品种少、缺货断货等现象的发生。因此,合理的配送体系急需建立。

配送环节存在的诸多问题制约了加油站非油品业务运营,迫使加油站商品定价过高,间接影响加油站的整体形象和信誉,造成了恶性循环。

3 加油站非油品业务配送模式选择

在分析了加油站便利店当前采用配送模式及其不足的基础上,需要再次探讨该如何根据区域位置及经营规模选择和优化适合自己的配送模式。

3.1 针对加油站大规模连锁超市

在加油站附近建立大规模连锁超市虽有多方掣肘,但是也有成功的可能。汇集人流、车流、物流和信息流于一体的加油站区域,一般处于市郊区或无大型购物中心的县域等将是建立加油站大型超市的首选,加上资金雄厚,专业人才多是建立配送体系的优势所在。目前国外加油站大型连锁超市多数采用自营配送策略,投巨资建设自己的现代化物流配送中心,实行统一配送。国内大型连锁超市实施自营配送比较成熟,但是,与加油站结合还在尝试阶段。所以,在某些业务方面加油站不应放弃与第三方物流公司的合作,特别是在长途运输、区域仓库等方面的业务,外包的优势此处较为明显。当需求量大,需求批次高的连锁超市频繁与供应商之间合作,为加强协作,降低交易成本,保持双方之间供需信息的快速传递时,采用供应商配送模式和共同配送模式也成为可能。另外,大型连锁超市发展到一定程度规模,物流配送一体化和网络式配送模式等更为先进的配送方式也可以考虑。但国内加油站便利超市达到此程度还有很多路要走。

3.2 中小规模连锁便利店

当前国内加油站便利店普遍为中小规模连锁,分布于高速公路、国道、省道以及城区。由于受人员、资金和管理资源的限制,配送管理效率难以提高,对配送管理依赖性却非常高。这类便利店应加强第三方物流配送模式、供应商配送模式和共同化配送模式的结合应用。尤其第三方物流企业专业的物流管理能力,量多价优的实惠是中小规模连锁超市的最佳选择;对于药品、书籍、音像制品及日用品的中小型连锁超市,若店数不多,而店面较大的,可以考虑利用供应商物流配送模式;规模较小或店数较少的连锁超市适合采用共同化配送模式,这既能减少连锁便利点的配送设施投资,还便于将分散的各连锁便利店配送设施集中使用,从而高效率、低成本地为有关企业提供满意的配送服务。在目前中小规模连锁超市资金紧张的情况下,推行第三方物流和共同化配送具有很大的现实意义。

3.3 对处于乡镇山区偏远小型加油站

对处于乡镇山区偏远小型加油站的未连锁便利店,产品配送问题是个棘手问题。处于偏远的山区或交通不便的农村,来往的车辆多为农用车,油消费是主要目的,购物顾客多为附近的村民,他们对于产品有着特殊要求,更侧重日常用品或者汽车配件等。笔者以为,对于这类便利店的经营着重在日常用品和维修服务的便捷上做文章,对日用品和维修配件的配送注重实用和成本是关键,至于配送的时间、效率等要求倒在其次。所以,在本地县区的二级、三级零销商自行采购即可。此外,适当利用第三方物流、回程空车配货或者灵活的捎带也是不错的选择。加油站油品输送体系也可以进行小批量、微小物品的辅助捎递。

4 结论

配送模式的选择对于加油站开展非油品业务运营节约成本、提高服务、增加效益有着不可估量的作用。加油站据其地理位置、实际业务运营情况,本着成本最低、提高效率等原则,因地制宜的采取灵活多样的配送模式,将多种配送模式结合运用到自己所需配送环节中去,将会进一步拓展加油站的利润空间,树立加油站更好的服务形象和信誉。

参考文献

[1]于学军.国外加油站非油品经营的启示[J].北京石油管理干部学院学报,2006,(04):35-37.

[2]刘志强,丁鹏,盛焕烨.物流配送系统设计[M].北京:清华大学出版社,2004.