时间依赖抗菌药物 篇1
关键词：持续改进,合理用药,质控管理,抗菌药物
医疗实践大部分涉及用药, 超过60%的医疗事件与用药错误有关, 医疗质量与用药水平存在密切关系。加强合理用药的监管, 杜绝不合理用药, 是医疗质控管理的重要组成部分, 对医院提高医疗服务质量起到了至关重要的作用。持续质量改进 (continuous quality improvement, CQI) 是在全面质量管理基础上发展起来的一种新的更注重过程管理和环节质量控制的质量管理理论。持续改进必须遵循PDCA循环原理。PDCA循环又称“戴明环”是在一切管理活动中, 提高管理质量和效益所进行计划 (plan, P) 、实施 (do, D) 、检查 (check, C) 和处理 (act, A) 的循环过程, 它是全面质量管理所应遵循的科学程序[1], 能促使医疗质量螺旋式上升, 从而保证医疗安全[2]。
从2011年开始本院使用各种手段加强了抗菌药物的使用管理, 使本院的抗菌药物使用各项指标均达到了卫生部 (现卫计委) 规定的标准。然而在对抗菌药物质控检查过程中发现, 虽然很多临床科室在抗菌药物的使用指标方面都可以达到要求, 但是在时间依赖性抗菌药物方面大部分医生仍然存在着不规范使用的行为。时间依赖性抗菌药物是指抗菌药物的杀菌作用主要取决于血药浓度高于细菌MIC的时间, 即细菌的暴露时间, 而峰值浓度并不很重要。这类药物主要包括所有的β-内酰胺类、大环内脂类 (不含阿奇霉素) 、SMZ、万古霉素等。对时间依赖性抗菌药物应多次给药或持续静脉给药会取得更好的疗效[3]。如很多β内酰胺类的抗菌药物的使用方法为每隔6~8 h使用1次。而本院临床上几乎都是1次/d或者2次/d使用。这种用法不仅不能有效的治疗感染, 还会引起耐药的产生。本院临床药师在参与的多例感染治疗的会诊中发现, 增加时间依赖性抗菌药物使用频次就能使感染得到有效控制。为了进一步加强抗菌药物的合理使用, 本院药事管理与药物治疗学委员会协同药学部将PDCA的方法应用到时间依赖性抗菌药物管理的实践活动中, 取得了显著的成效。与此同时, 本院还将这种方法运用到肿瘤化疗药物、肠外营养药物等合理用药的管理实践中。下面以时间依赖性抗菌药物管理为例, 讲述一下这种管理方法。
1资料与方法
1.1一般资料以本院住院患者行时间依赖性抗菌药物治疗, 排除围手术期预防使用抗菌药物的患者。将2013年3月25日治疗使用时间依赖性抗菌药物情况为基线, 2013年6月3日及2013年10月13日相应情况为持续改进评价组, 进行统计分析。
1.2运用PDCA质量管理工具展开调查与改进
1.2.1问题描述2013年3月25日, 药事管理委员会组织临床药师查阅医嘱, 发现临床存在时间依赖型抗菌药物不合理使用的行为。如头孢菌素类抗菌药物大部分都应该q8h.或q6h.使用, 而临床上几乎都是b.i.d.或q.d.使用, 不合格使用率为80.23%。时间依赖性抗菌药物的杀菌效果主要凭借抗菌药物的有效剂量下持续作用时间。因此临床的这种用法不能有效的治疗感染还会引起耐药的产生。
1.2.2原因分析根据调查结果从制度、人员、方法、环境、患方等多角度分析发现造成时间依赖性抗菌药物不合理使用的原因主要有:1医院没有时间依赖性抗菌药物使用规范。2临床医生对时间依赖性抗菌药物概念不明确。3有些医生知道要合理使用时间依赖性抗菌药物, 但由于怕护士工作量大而不用正确的方法。4没有对时间依赖性抗菌药物使用的点评及监督。5时间依赖性抗菌药物使用方面的知识宣传较少。
1.2.3计划目标:计划在2013年底病区住院患者使用时间依赖性抗菌药物合理性达95%。3月底制定了计划内容: (1) 建立时间依赖性抗菌药物使用规范。 (2) 与护理部沟通, 争取得到护士的支持。 (3) 对时间依赖性抗菌药物合理使用进行专项点评。 (4) 加强对时间依赖性抗菌药物合理使用的宣传。
1.2.4实施根据3月底制定的计划, 开始实施持续改进措施。 (1) 制定《时间依赖性抗菌药物使用规范》:根据药品说明书、《中国药典临床用药须知》和《新编药物学》制定了本院的《时间依赖性抗菌药物使用规范》。在医院药事管理委员会会议上通过后, 在本院《质控简报》上以文件形式进行刊登并下发至各临床科室, 同时还在院内网及时登出。 (2) 加强宣传及培训:利用本院内部期刊《药学讯息》和院内网及时刊登本院时间依赖性抗菌药物的各个品种及使用规范。在《药学讯息》出版发行的同时本院还会推出院级的继续教育项目“药学讯息导读”。从每期杂志中挑选出2~3个合理安全用药的相关主题由临床医生或药师在全院范围进行宣讲。利用这个平台组织临床专家和临床药师在全院范围宣讲时间依赖性抗菌药物的合理使用以及使用时间依赖性抗菌药物成功治疗感染的临床案例分析, 一共举办了2次, 使全院医务工作者都了解了相关的知识。 (3) 与护理部进行有效沟通:由于临床医生担心时间依赖性抗菌药物q6h或q8h使用会大大增加护士工作量, 同时也可能会影响患者的休息, 护士可能不愿意配合使用时间依赖性抗菌药物。因此药学部特别和护理部召开了2次会议讨论合理使用时间依赖性抗菌药物的相关事宜。最终护理部表示全力支持药事质量改进工作, 当医生给患者使用时间依赖性抗菌药物时积极配合医生做好患者的护理工作。解除了临床医生使用时间依赖性抗菌药物的后顾之忧。 (4) 加强检查, 及时反馈:多次对全院当天运行病历中使用时间依赖性抗菌药物进行点评。将点评结果由临床药师及时反馈给临床各科室, 并与持续出现不合理使用行为的医生进行面对面的交流沟通。同时对做的好的医生及科室进行表扬, 并在院内网公示。
1.2.5检查6月3日和10月6日分别对全院当天运行病历中使用时间依赖性抗菌药物进行点评、统计分析。
1.2.6处理巩固已取得的成果, 制定或修订有关的制度, 对于这一阶段尚未解决的问题, 移交下一个循环解决。
1.3统计学方法采用SPSS17.0统计学软件进行处理分析。计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2013年3月共调查本院各科治疗用时间依赖性抗菌药物116例其中仅23例正确使用了时间依赖性抗菌药物, 使用合格率为19.77%;6月共调查108例, 其中正确使用86例, 使用合格率为79.63%;10月共调查258例, 其中正确使用237例, 使用合格率91.86%。见图1。将第1次检查结果作为对照组, 与第2次和第3次检查结果比较, 差异具有统计学意义 (P<0.01) , 见表1。
注:与对照组比较, aP<0.01
3讨论
3.1时间依赖性抗菌药物持续改进进一步提高了医务人员合理使用的意识自从2011年卫生部 (现卫计委) 开始实施《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》以来, 每家医院都通过各种手段力争将抗菌药物合理使用的各项指标到达规定范围。然而对于抗菌药物的治疗方案一直没有强制规定和标准。这也使得抗菌药物治疗方案的合理性管理成为了一个难题。众所周知, 一个合理的抗菌药物给药方案不仅能够有效地控制感染, 对预防耐药性也有着重要的意义。因此作者从时间依赖性抗菌药物的合理使用入手, 制定出相应的规范, 同时利用PDCA的手段对临床的不合理使用进行干预。通过连续2次的全院培训, 3次检查以及与临床的及时反馈, 不定时的与医护人员沟通等一系列的措施使时间依赖性抗菌药物的合理使用率在半年之内提高了4.65倍。第1次将检查结果拿到临床反馈时约有70%的医生不知道时间依赖性抗菌药物这一概念。而当第3次去临床反馈检查结果时几乎所有的临床医生都对这个概念有了清楚地认识。其实在清楚认识概念的同时医护人员合理使用抗菌药物的意识也在进一步的增强。在这里值得一提的是在整个持续改进的过程中并没有采取任何与经济相关的处罚措施。这提示在做类似的合理用药管理时并不一定要采取强硬的扣钱等手段, 多与临床进行反馈和沟通, 了解临床的困惑与难点, 及时解决, 这样可能会收到更加有效的成果。
3.2持续改进在其他合理用药管理方面的应用本院利用创建三甲医院的平台加强了对用药合理性的管理。在对时间依赖性抗菌药物的持续改进管理的同时还对肿瘤化疗、肠外营养等方面的药物也进行了合理应用持续改进的管理。将肿瘤化疗药合理使用率由46.67%提高到87.10%;肠外营养药物的使用合格率由20%提高到90%。由此可以看出合理用药不仅仅是技术问题更多在于加强监督管理:发现问题——培训教育——实施干预——持续改进。如此循环不仅能提高合理用药的水平, 更重要的是能够促进医院医疗质量的改进。
综上所述, 医院在加强医疗质量管理时应重视合理用药的问题。保证患者在就医过程中的合理安全用药, 是医疗管理水平的重要特征, 是全面提升医疗质量的关键环节, 是实现优质医疗服务的基础[4,5]。随着本院进一步加强对合理用药的管控, 医疗质量及服务水平也得到了有效地提升, 同时也为本院建设三级甲等医院打下了坚实的基础。
参考文献
[1]Deming WE.The new economics:for industry, government, education.Cambridge A:MIT Press, 2000:123.
[2]Laurila J, Standertskjold-nordenstam CG, Su-ramo I, et al.The efficacy of a continuous quality improvement (CQI) method in a radiological department.Acta Radiologica, 2001, 42 (1) :96-100.
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[4]赵升阳, 曾仁杰, 张勤, 等.医疗质量管理应充分重视合理用药问题.中国医院管理, 2003, 23 (9) :35.
时间依赖抗菌药物 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年9月—2015年3月在达县中医院就诊的141例行结直肠癌手术的患者, 随机分为A组47例、B组47例、C组47例。A组中男22例, 女25例;平均年龄 (47.1±7.9) 岁;平均病程 (2.4±1.6) 年;癌症部位:直肠癌20例, 右半结肠癌15例, 左半结肠癌9例, 多发癌3例。B组中男24例, 女23例;平均年龄 (46.8±7.4) 岁;平均病程 (2.3±1.5) 年;癌症部位:直肠癌22例, 右半结肠癌13例, 左半结肠癌10例, 多发癌2例。C组中男23例, 女24例;平均年龄 (46.9±6.8) 岁;平均病程 (2.4±1.0) 年;癌症部位:直肠癌21例, 右半结肠癌12例, 左半结肠癌11例, 多发癌3例。3组患者一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
3组患者均给予相同的新霉素 (赤峰蒙欣药业有限公司, 国药准字H15020048) , A组在术前0.5~1.0h (即麻醉诱导期) 服用新霉素0.4g;B组在术前1~2d服用新霉素, 先以0.5g/h的量服用, 服药4h, 然后以0.5g/4h的量服用;C组在术后0.5~1.0h服用新霉素0.4g。比较3组患者的手术切口感染率。
1.3 统计学方法
采用SPSS 16.0软件进行数据处理, 计量资料以±s表示, 采用t检验;计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
A组手术切口感染率为2.13%, B组手术切口感染率为6.38%, C组手术切口感染率为6.38%, B组与C组手术切口感染率比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , B组与C组手术口感染率均高于A组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
由于直肠、结肠和末端回肠有高浓度革兰阴性菌存在, 如大肠埃希菌、肠链球菌等, 在结直肠癌手术中极易发生手术切口感染, 感染率高达40%[4]。研究表明, 给予患者抗菌药物对于预防术后切口感染具有十分重要的作用[5]。结直肠癌手术属于Ⅱ类切口手术, 需重点预防感染, 把控好恰当的用药时间很大程度上会影响预防感染的最终效果, 手术过程中使机体组织的抗菌药物保持在有效杀菌水平能有效预防感染[6]。
给予抗菌药物防止手术切口感染的最佳时间为术前0.5~1.0h (即麻醉诱导期) , 由于细菌引起手术切口感染需要首先定植在伤口内, 然后进行繁殖。若在术前0.5~1.0h给予抗菌药物, 那么从切口皮肤手术开始后到关闭切口, 抗菌药物都会在手术部位有持续有效的抗菌浓度[7], 即使在术中有细菌落入伤口也很难在伤口内定植。若术前过早给予抗菌药物, 药物会杀灭组织内的正常菌群, 无法杀灭的细菌便会在一定程度上出现耐药性或机体出现菌群失调[8], 细菌落入伤口就很容易定植、感染, 术后将难以使用药物有效控制感染, 因此不能过早使用抗菌药物[9]。总之, 过早用药预防感染不仅加重了患者的经济负担、造成浪费, 而且会使耐药菌株增多, 难以有效控制[10]。术后也应该尽早停用抗菌药物, 这是由于长时间使用抗菌药物很可能诱发更加难治的感染, 也就失去了预防的意义。
本研究结果显示, A组感染1例 (2.13%) , B组与C组感染均为3例 (6.38%) , B组与C组切口感染率相同, 无统计学差异, B组与C组切口感染率均比A组高, 具有统计学差异。表明过早给予抗菌药物或术后给予抗菌药物都无法有效预防术后切口感染, 只有在术前0.5~1.0h给予抗菌药物, 才能在最大限度上防止手术切口内细菌定植、繁殖、引发感染。
综上所述, 结直肠癌手术中为防止术后切口感染服用抗菌药物的最佳时间是术前0.5~1.0h, 医生应准确把控给予抗菌药物的时间, 预防手术切口感染。
摘要：目的 探讨抗菌药物服用时间对预防结直肠癌手术切口感染效果的影响。方法 选取2010年9月—2015年3月在达县中医院就诊的141例行结直肠癌手术的患者, 随机分为A组、B组、C组, 各47例。3组患者均给予新霉素, A组在术前0.51.0h (即麻醉诱导期) 服用新霉素, B组在术前12d服用新霉素, C组在术后0.51.0h服用新霉素, 比较3组患者的手术切口感染率。结果 A组手术切口感染率为2.13%, B组手术切口感染率为6.38%, C组手术切口感染率为6.38%, B组与C组手术切口感染率比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , B组与C组手术切口感染率均高于A组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 结直肠癌手术中为防止术后切口感染服用抗菌药物的最佳时间是术前0.51.0h, 医生应准确把控给予抗菌药物的时间, 预防手术切口感染。
关键词：结直肠肿瘤,抗菌药,结直肠外科手术,外科伤口感染
参考文献
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