统筹医疗保险十篇

统筹医疗保险 篇1

一、城乡统筹实施步骤的选择,理念要先行,认清内涵和目标

医疗保险城乡统筹,是以科学发展观为指导,用统筹兼顾方法,突破城乡地域、户籍身份、行政资源和管理体制等限制,统一规划制订适应发展水平和城乡居民基本医疗需求的政策体系、制度方案、管理方式、运行机制的公共管理行为。医保城乡统筹,是建设和谐社会、关注民生、惠民惠农的基本要求,是社会统筹和区域统筹的结合节点,是贯彻落实科学发展观的具体体现。实施医保城乡统筹,必须理念先行。充分认识实施医保城乡统筹深刻而伟大的现实意义,充分认清历史赋予政府和社会保障工作者的神圣使命,彻底摒弃计划经济体制下形成的对农村的偏见,理性增强公民平等享有社会保障权利的意识,从而增强自觉性和紧迫感。从专业视角看,实施城乡统筹是公平、正义、普惠、共享社保核心价值观的回归,是宪法赋予公民社会保障权利的落实,是遵循大数法则、化解风险的最佳方案。城乡统筹也是新形势下医保制度改革的重骤的选择需要善于创新的智慧,更需要大胆创新的勇气。实施医保城乡统筹的最终目标,是实现基本医疗保险制度统一,不分城乡、不分地区、不分身份和职业,一体化的公平的全民医保。

二、实践证明医保城乡统筹,可以因地制宜,选择不同突破口

从理论上分析,城乡统筹的实施,必然涉及现行体制、制度、机制和管理等重大问题,必然需要调整政府职能、资源、利益和人力资源格局,决不是想象的那么简单。基本医疗保险作为特殊的公共品,能否为城乡居民均等化提供,不仅取决于公共品生产水平,而且取决于公共品分配政策。换言之,城乡统筹并最终实现城乡医保一体化是个较长的过程,它的实现不仅取决于经济社会特别是农村经济社会的发展水平,而且取决于公共政策的选择。因此,既要积极,又要稳妥,不能头脑发热一阵风,关键在于一切要从实际出发。我国先行探索地区统筹的广度、深度和力度虽不尽相同,但己经为实施步骤的研究提供了成功案例。其中尤以长珠、成渝、杭厦三种模式最具典型意义。它们中既有经济发达的东部地区,也有经济相对欠发达的西部地区。看来,实施医保城乡统筹并非绝对依赖于经济发展水平,在具体实施步骤上公共政策有很大选择余地。长珠模式率先实现了城乡基本医疗保险制度、管理、运行的统一,如广东省东莞市。这些地区农村份额小,经济发展基础好,城乡差别不大,可以一步到位。成渝模式从打破人员身份界限入手,在同一制度下设置不同缴费和待遇层次,参保人员量力而行自由选择。这些地区农村份额较大,经济发展和条件相对滞后,通过建立有弹性的制度,满足不同人群的医疗需要,妥善解决了城乡统筹中的诸多矛盾。杭厦模式最为便捷,依托城镇医保信息系统,在保持三种不同制度的同时,通过整合经办管理资源,统筹管理能力,提高了效率,方便了参保人就医和关系转接,对全国大多数地区有借鉴意义。事实说明,从理论上讲,实施医保城乡统筹,要迈过体制、制度、机制、管理等多道坎,但从实践而言,完全可以因地制宜,选择不同突破口。

从城镇与农村角度分析,可以先将城镇居民的制度进行整合,把农民工、失地农民、少儿、大学生、就业年龄段无业人员、老年城镇居民等按人群建立的碎片化制度整合成一个制度,实现城镇内部的统筹,作为第一步。以此为基础,再去研究和实施城镇与农村之间的统筹,作为第二步。尔后以公平性为目标,进一步优化制度,迈出城镇与农村之间深化统筹的第三步。

从医疗保险制度角度分析,可以同时多管齐下,实现城乡统一管理、统一制度、统一待遇,也可以分层次分步骤,从统一管理、统一制度入手,暂时保留不同待遇水平,还可以仅从统一管理入手,制度和待遇都暂不改变,然后在实践中循序渐进,最终达到制度、待遇和管理的统一。

三、实施城乡统筹应注重有效节约经济社会成本

1. 实施医保城乡统筹,政策的统筹决策权应按大部门制实行归口管理实施医保城乡统筹,应该明确

由谁来统筹?这既是由政府主导机制决定的,又是中国特色行政管理体制要求的。基本医疗保险制度是政府主导的公共管理行为,政府的角色是关键。在中国,无论怎么改革,强势政府的地位和作用没有变,实施城乡统筹政府始终处于中心位置,这一点毋庸质疑,问题是政府怎样做会更有效率。现行3十1医疗保障制度分别由人社部、卫生部、民政部负责。由于部门职责、政策目标、信息资源等不同,医保政策制度出现重叠、空白、不衔接等问题难以避免。统筹统筹,首先是统,然后有筹。所以,首先要从体制上解决谁负责统的问题,将分散于多个部门的决策权归口到一个部门,这与本届政府实行的相同职能归并的大部门制改革完全吻合一致。体制问题不明确,统筹就缺乏效率,小打小闹可能,有实质性大动作很难。多部门联席会议和领导小组工作机制对协调城乡统筹也有积极作用,但效率不够理想。医保城乡统筹既然是中央已经决定了的大事,归口管理也是早晚的事,而且早明确比晚明确好。应该由人社部负总责,同时吸纳发改委、财政、卫生、公安等部门参加,在国务院统一领导下,按照中央确定的经济社会发展总目标,统筹规划城乡医疗保障改革。与有关部门主管的医疗卫生体制改革、药品流通体制改革、城乡户籍制度改革、公共财政体制改革等彼此配合,共同推进,互相促进。归口人社部负责统筹城乡医保改革,与正在试点的新型农村社会养老保险制度改革,同属一个部门管辖后,内部协调效率会更高,对整个社会保障体系建设、制度改革、管理体制理顺和服务水平提升也会更加有利。

2. 实施医保城乡统筹,搞好顶层设计,明确统筹方向

实施医保城乡统筹,应该明确统筹什么?除管理外,还应该包括待遇、制度、体制、机制和相关的基本政策,是城乡医保体系的整体性设计,是用一个什么样的制度体系来为城乡居民提供医疗服务以及如何分步实施达到目标。改革是有破有立。不能把旧房子推倒了还不知道盖什么楼。方向不明,摸索也缺乏方向感,走弯路浪费资源不说,还会形成新的矛盾,为目标实现埋下障碍。现行制度就是在城乡分割状态下产生的,是先城镇后农村、先职工后居民政策轨迹的记录,彼此虽有相融之处,但也明显表现出整体性设计的缺失。实施城乡统筹并最终达到城乡一体化,首先要弄清和构建起完善的医疗保障体系框架,明确城乡医疗保障体系包括哪些项目,如何建立和完善医疗救助、基本医疗保险、补充医疗保险三层次体系,基本医疗保险是以公共福利形式免费提供,还是通过缴费型制度安排来实现。财政给低收入人员补贴是必要的,但如何补贴值得商榷。多交多补会拉大贫富差距,大学生参保一概由财政负担,使医疗保险蜕变为社会福利,这种做法也值得讨论。神木县因实行全民免费医疗而被广泛质疑,凡此种种现象告诉我们,在城乡统筹过程中,顶层设计是多么重要,它是解决往哪儿统的问题。

我国农村居民、城镇居民、灵活就业人员、城镇企业职工、机关事业单位职工等收入不同,缴费能力不同,对医疗的需求也不同。在基本医疗保险制度中要不要体现这些差别以及体现的程度,人群差别主要是通过基本医疗保险体现还是通过补充保险体现,基本医疗保险实行大病统筹模式还是门诊住院统筹模式,如何体现财政补贴的公平性和弱者优先原则。在基本医疗保险之外,补充保险的具体形式和内容,医疗救助如何真正独立成制度化,所有这些思考最终如何在制度政策和管理中得到具体落实等等,都需要研究在总体方案时加以解决,并为城乡统筹建立远期、中期、近期目标。东莞市一体化经验证明,正确目标取向是建立一体化医保体系的前提。

3. 实施医保城乡统筹,整合经办资源,实行城乡统一管理

统一管理是实施医保城乡统筹的捷径。正因为如此,中央在深化医药卫生体制改革意见中明确提出了统一城乡居民医疗保障管理体制的任务。现在城镇职工、城镇居民、新农合和低保人员医疗救助分别由人社、卫生、民政所属的经办机构分块管理。管理范围狭窄,管理办法单一,管理程序繁琐,管理成本增加,信息系统分割,水平参差不一;部门交叉,各自为政,效率低下,资源流失;不利于制度衔接,不利于流动人员医保关系转接,不利于节约管理成本,不利于提高公共管理效率,不方便参保人就医,也不利于增强第三方谈判力量降低医疗费用。与养老保险相比,后发的医保经办机构分散化程度相对较小,一般经办模式是城镇职工医保与新农合两个机构,城镇居民医保大多纳入城镇职工医保机构管理,少部分外包给商业保险公司。不像养老,在县级就有企业职工、机关事业和新农保三个机构。城乡分割而治,不同人群隶属不同经办机构,互相争夺参保资源,在镇乡结合部更为明显。先行地区将城乡业务归并在一起后,壮大了信息系统,城乡联网,扩大了定点机构范围,简化了结算手续,大大方便了参保人就医,群众普遍叫好。

城乡统一管理的工作重点是信息系统建设、规范化管理和提高统筹层级。信息系统功能要提升,以适应统管城乡的需要,否则很难担当定点联网、实时监控、异地结算等任务。安全性也必须考量,业务与信息分离的体制值得商榷,其深藏的体制性风险随着时间推移必定会逐步暴露出来。城乡统管后,面临分散化体制下规范化缺失的种种弊端急需改进,该标准化的标准化,如业务流程。没有业务流程的标准化,信息化也是一句空话。该统一的统一,如定点医院。医疗保险公共品与养老保险相比有更多地方特色,限于监管能力,统筹层次应以地级为宜。目前统筹层次都不高,实施城乡统一管理应该着力把提高统筹层次放在突出位置,尽快实现国家提出的目标。但也不要盲目追求越高越大的模式。从这个意义讲,医保经办机构是唯一有理由单列的组织。

4. 实施医保城乡统筹,从提高

新农合待遇入手,缩小制度间差别,进而建立城乡居民合一的基本医疗保险制度

实施医保城乡统筹,缩小待遇差别,提高公平性是关键一步。城镇职工、城镇居民和新农合虽然都属基本医疗保险制度,但医疗待遇水平有明显差别。据2008年数据,实际补偿比例分别是75%、50%和38%,这是城乡分割体制的后遗症,也造成了医疗待遇水平明显的不公平。实施医保城乡统筹,理所当然要使医疗待遇水平更趋公平。从何处入手?笔者认为,提高新农合待遇水平是关键。这不仅因为新农合筹资水平太低,还因为农村医疗卫生资源太少。为此,要加大对农村医疗卫生投入,改善农村医疗卫生基础设施,缩小与城市医疗卫生现状的悬殊差别。在此基础上,提高新农合筹资水平。2010年财政年补贴额达到120元后,今后还应逐年增加,使之与城镇居民基本处于同等水平。同时,实行门诊医疗保合的经验值得借鉴,应该加以总经推广,把它作为城乡统筹的重要一步。当然,这不应该是简单的制度合并,而是制度创新和制度优化。建议逐步取消按少儿、儿童、老人等不同群体分别建立医疗保险计划的做法。建立分档次可选择的个人缴费加财政补贴的筹资机制,实行大病住院统筹与常见病门诊统筹相结合,使平均补偿率达到60%以上并逐步接近职工医保水平。封顶线以上大额医疗费用通过强制性商业保险分担,参加商业保险的费用由统筹基金支付,从而化解大额医疗

实施医保城乡统筹,建立城乡居民合一的基本医疗保险制度势在必行。在三项基本制度中,新农合和城镇居民医保制度是最相近的制度,最具有融合性。

障与社区卫生服务机构联动改革,通过规范管理,基本药品零差价,费用减免,引导和鼓励患者到社区就医,降低成本,提升医疗服务水平。

第一,覆盖对象相似,一个是农村居民,一个是城镇居民,共同点都是非职业人群。第二,保障范围相同,都是以大病统筹为主。第三,筹资模式相同,都是个人缴费加财政补贴,补贴额也基本相同。第四,待遇水平相近,都不太高,新农合报销比例不超过40%,城镇居民不超过50%。第五,统筹层次相仿,新农合以县级统筹为主,城镇居民层次好像略高些,但从2009年人社部提出积极推进地级统筹看,城居也还没达到地级统筹。先行地区如浙江省余杭市、广东省珠海市、四川省成都市,己经成功整合为城乡居民统一的基本制度,反映良好。先行地区按照接轨、并轨、升级、统一的路径实现制度整费用带来的个人支付危机,确保因病致贫不再发生,以增强制度吸引力。同时,提高制度强制性,防止逆向选择行为发生。

5. 实施医保城乡统筹,优化城

镇职工基本医疗保险制度,完善以基本、补充、救助为内容的医疗保障体系

优化职工医保制度是实施医保城乡统筹,最终实现公平全民医保的收笔之举。城镇职工医疗保险制度人均筹资水平最高,其次是城镇居民,新农合最低。据成都市2008年数据,比例约为10:3:1。与城镇灵活就业人员比,又多了个人账户。实际补偿比例高于其他人群50%至100%。为了公平和统一,必须去长补短,如果提高居民待遇是“补短”的话,优化职工医保制度就是“去长”。优化城镇职工医保制度的重点在于提高统筹层次,普遍达到地市级,提高基金利用效率,把过高的基金结余率降下来,停止并最终取消个人账户,实行人人终生缴费。作为基本制度,待遇水平应该基本一致,否则有违公平性。职业人群的其他医疗需求,应当通过补充保险制度安排加以解决。现行医疗保障制度体系的不完善同时表现在结构和功能两个方面,中间过大两头过小,中间基本层承载过多,下层保底层和上层补充层承载过少,救助仅限低保,范围和功能有待拓展。建立起制度化的社会医疗救助体系,资金来自财政和社会慈善捐款。救助对象从城乡低保扩展到一切有特殊困难符合救助条件的城乡居民。优化职工医保制度的目的,除了留足补充保险市场的发展空间,避免基本保险压力过大,负担过重,以增强持续发展力之外,还可为城镇职工与城乡居民制度最终并轨,建立不分身份、不分职业的城乡一体化的国民健康保险制度扫除障碍。为此,应该采取加大支持补充保险税优等措施,发展政府主导的补充医疗保险,用补充保险替代分担原由城镇职工基本医疗制度承载的部分医疗需求。同时发展商业健康保险,适应个性化其他市场化医疗需求。

可以预见,随着城镇职工、城镇居民、新农合和社会救助的制度整合和优化,以地域发展为基础,一个覆盖城乡居民,基本制度一致、补充制度有别、救助制度托底,城乡一体化、公平全民医保目标的实现应该不会太远。

摘要：实施医保城乡统筹,理念要先行,充分认清历史赋予政府和社会保障工作者的神圣使命;因地制宜,选择不同突破口,在三项基本制度中,新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险是最相近的制度,最具有融合性。

关键词：医疗保险,城乡统筹,实施步骤

参考文献

[1]胡晓义.走向和谐:中国社会保障发展60年(M),中国劳动社会保障出版社,2009,9

统筹医疗保险 篇2

1 社会统筹保险的基本理论

1.1 社会统筹医疗保险概念

1.1.1 社会统筹医疗保险

根据一定的法律法规, 为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障, 而建立的社会保险制度。补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失。通过用人单位和个人缴费, 建立医疗保险基金, 参保人员患病就医发生医疗费用后, 由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿。

1.1.2 我国社会统筹医疗保险的发展历史

我国在1 9 5 2年2月政务院公布了《劳动保护条例》, 标志着新中国的社会保险体系的建立, 1 9 6 6年后, 社会保险制度转变成企业保险制度。2 0世纪9 0年代初, 开始了对医疗保险制度改革的尝试。2 0 0 7年7月, 国务院开展城镇居民基本医疗保险试点, 将医疗保险覆盖范围由从业人员扩大到学生、儿童、老人等城镇非从业人员。截至2 0 1 1年底, 我国城镇职工医保、城镇居民医保和新农合三项基本医保, 参保人数超过了1 3亿人。

1.2 社会统筹医疗保险的基本程序

1.2.1 基本医疗保险登记、个人基本信息采集和缴费工资基数核定。

1.2.2 基本医疗保险基金的管理 (基金收缴、个人账户) 。

1.2.3 结算与报销以及人员增减。

2 目前天津市社会统筹医疗保险存在的主要问题

2.1 医疗保险机构

2.1.1 参保率低

愿意参保而且有支付能力者主要是政府机关、科研院所等事业单位的职员和效益较好的国营、集体企业的在职职工。

2.1.2 拖欠严重

随着我国社会主义市场经济体制不断完善, 政府对职工的医疗保险支出正在逐步加大, 出现支出大于收缴, 形成了基金收缴的“窟窿”。

2.1.3 监管力度不够

由于医疗保险的业务涉及医学专业和保险专业的知识和技能, 必须建立一支既懂保险和法律, 又有一定临床经验的管理队伍, 加以监管。

2.2 医疗机构

2.2.1 以药养医问题突出

据统计, 1 9 7 8年国有经济单位职工的医疗费支出2 8.3亿元, 到了1 9 9 7年医疗费竟增长到7 7 3.7亿元, 增长了2 8倍, 占保险福利费总额的3 0%。

2.2.2 非正常医疗费用支出现象较为严重

由于职工医保和居民医保在政策待遇上存在差别, 有些医师在给患者看病时, 存在“看人下方子”的现象。

2.3 参保人员

2.3.1 医疗需求增加, 基金收入入不敷出

随着保障范围迅速扩大、联网结算更加便捷, 一方面提供医疗保险基金的缴费人数相对于使用这笔资金的人数在减少, 另一方面享受医疗保险待遇的人数却在迅速扩大。

2.3.2 医保违规骗保现象突出

天津市医保结算中心仅2 0 0 4年度累计拒付医疗机构不合理住院医疗费4 6 6 6.1万元, 平均拒付率为4.0 1%, 涉及欺诈金额共计2 1 1.7 9万元。有的参保人员冒名就医, 随意借用或出借医保卡, 转卖医保药品。

3 天津市规范发展社会统筹医疗保险的政策建议

3.1 针对医疗保险机构的政策建议

3.1.1 积极扩大医疗保险覆盖面

在医疗保险的扩面上, 包括天津市非农业户籍的学生、儿童或具有天津市学籍的学生、儿童和其他不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业成年居民。

3.1.2 强化管理, 堵塞医疗保险基金流失的漏洞

医疗保险机构的承办机构, 即社险中心, 要强化基金的管理和使用, 做到开源节流, 堵塞医疗保险基金流失的漏洞。应该收的收上来, 不该花的绝不花。

3.1.3 严格保险基金支出管理

一是严格按医疗保险政策法规的规定支付医疗保险基金;二是完善和健全医疗监督管理机制;三是加强审计监督, 定期不定期对基金收入、支出情况进行监督检查。

3.1.4 优化审核结算流程, 提高审核效率和质量

一是根据年度医保基金征收预算制定年度支出预算, 确保基金收支平衡。二是改变目前门诊和住院医疗费逐条审核模式, 实行计算机自动、人工、筛查相结合的模式。三是加快建立谈判机制, 对在国家药品目录范围内的药品及医用材料实行最高限价措施。四是加强民营医院医保服务资格的准入与管理, 维护基金安全平稳运行。

3.2 针对医疗机构的政策建议

3.2.1 建立医师奖惩机制, 引导医师合理施治

建立医师年度考评机制, 对考核优秀的医师给予奖励。对考核不及格的医师或者涉及违规医师给予批评、直至追究刑事责任等处罚措施。

3.2.2 加强医疗机构建设, 优化医疗资源的配置, 提高使用效率

要对定点医疗机构建立实施真正的竞争准入机制和“退出”机制。对高档医疗设备, 国家应该统一配置和管理。

3.3 针对参保人员的政策建议

3.3.1 加强食品安全的监督, 培养健康的生活方式

坚持“防治结合, 预防为主”的措施做在前, 用较少的成本保证广大职工的身体健康。

3.3.2 利用街道和居委会的行政资源, 对被保险人进行综合调查

引进国外先进的保险调查员机制, 加大对骗保人员的惩戒力度, 必要时采取追究刑事责任等措施。

参考文献

[1]仇雨临, 孙树涵.医疗保险[M].中国人民大学出版社, 2000:157-180.

[2]梁鸿, 赵德余.中国基本医疗保险制度改革解析[J].复旦学报:社会科学版, 2007 (1) .

[3]杨琳.系统推进中国养老保险[J].瞭望新闻周刊, 2005, 52.

医疗保险市级统筹管理实践与思考 篇3

一、百色市医疗保险市级统筹之初面临的困难和问题

（一）县域经济发展不平衡，统一政策有难度

由于贫困地区的县（区）之间经济发展不平衡，财政支付能力有强有弱。在县级统筹时期，百色市各县（区）自定政策，建立了统账结合的城镇职工医疗保险制度，但缴费基数和缴费比例都不规范，有的县未执行文件规定的缴费比例，或是对企业单位和行政事业单位执行不同的缴费比例，即企业单位参保时按文件规定的缴费比例缴费，但行政事业单位职工却由财政部门代缴费，财政部门根据财力划一个数额到医疗保险经办机构，并没有按缴费比例计算，往往存在少缴现象。缴费基数也未认真核对，个别县行政事业单位职工缴费基数仅为基本工资，且几年都不变动，存在人为降低缴费基数等情况。据统计，有些县文件规定用人单位缴费率是6%，而财政实际拨款仅为3%-4%之间，财政欠缴医疗保险费严重。根据市级统筹测算，百色市拟统一按“6+2”缴费，但部分县财政认为单位缴费率6%过高，增加财政负担，还担心这笔钱交到市里，自己“吃亏”。这既是困难，也是阻力，但是，政策的统一是实施市级统筹必须解决的首要问题。

（二）统一信息系统建设需要投入，财政支持度不高

原来已建立有信息系统的县，担心系统要升级改造，财政又要投入费用，增加财政负担，甚至坚持要使用原来的系统。未建立信息系统的县，认为地方财政困难，建立系统财政将要投入更大的财力，增加财政支出。因此，各县（区）财政部门普遍对市级统筹持观望和消极态度。

（三）费用管理意识减弱，对基金管理不利

市级统筹前，县级经办机构出现“重经办轻监管”的做法，削弱对医疗机构的监管，费用管理意识减弱。甚至存在上交多少资金就要申请回拨多少资金的想法，担心自己“吃亏”。县级医疗机构也担心实行市级统筹后，市里就医不算异地了，参保人就医选择范围大，县级医疗机构业务量会减少，影响医院的业务收入。因此，经办机构和医疗机构联合想方设法从市级申请回拨更多资金，以缓解医疗机构的业务收入减少问题。市本级也有部分同志担心市级统筹后，增加工作量，管理难度加大，基金风险系数增大。

二、百色市医疗保险市级统筹管理的措施和做法

（一）广泛宣传，确保市级统筹做到“五统一”

在政策制定和征求意见阶段，百色市加大医疗保险市级统筹管理的宣传，甚至到领导层中进行宣讲，使各级政府领导明白提高统筹层次才能提高保障待遇，让社会各界知晓市级统筹的重要意义。在制定政策过程中，百色市不仅加大对医疗保险政策的宣传力度，还加强与各县（区）政府领导、财政部门面对面的沟通交流，明确参保缴费的权利和义务，消除参保缴费会“吃亏”的错误想法。经过多方努力，最初有阻力的县领导表态“财政再困难，也不能拖欠职工的医疗保险费，不能降低职工应得到的待遇”，顺利解决了统一缴费比例的问题，缴费基数、基金划拨和管理等问题也随之迎刃而解。由于宣传到位，2011年1月，百色市如期启动实施医疗保险市级统筹管理制度，并在政策和业务经办上做到“五统一”，即“统一参保范围和对象，统一缴费基数和费率标准、统一待遇支付标准和费用结算办法、统一基金财务账户管理、统一经办规程和信息系统”。

（二）积极筹集资金，统一建设医疗保险信息管理系统，实现“一卡通”

百色市本级利用市级统筹医疗保险基金归集到市里统一管理之机，通过市场化运作，采取招标方式，把全市医疗保险基金归集到3家银行开设账户，由开户银行出资建设全市统一的医疗保险信息管理系统，既减轻财政负担，又高标准地按“金保工程”建设了数据大集中的信息管理系统，同时解决医疗保险经办机构部分办公设备陈旧的问题。3年来，3家银行共同出资2600万元，用于医疗保险信息系统建设，统一使用广西壮族自治区人力资源和社会保障信息中心开发的医疗保险信息管理系统，且数据中心设在自治区首府南宁市。全市500多家定点医疗机构和定点零售药店实现实时联网，向参保人发放符合国家标准的社会保障卡，全面实现“一卡通”。

（三）探索实行“统收统支+超支分担”基金监管机制，提高费用管理意识

市级统筹实施后，基金实行“先收再拨”制度，即各县（区）先上划原账户内所有资金，在市级设立各项基金财政专户和收支户，各县（区）仅保留收支户，撤销原财政专户。再由市里根据预算，下拨各县（区）2个月的周转金，用于支付本县（区）即时发生的医疗费用，各县（区）所支出的费用要建立流水账，按月向市级申请回拨资金，并附清单。在管理基金上，既执行“统收统支”，又在后台建立“分账管理”，强化各县（区）的费用管理意识，建立超支分担机制。年末结算时，当年出现收不抵支的，结合征缴任务、付费总额指标和实际支出等情况，先从各县（区）结余资金中调剂，无法调剂或调剂不足的，由市级调剂。对调剂后的超支部分，经与定点医疗机构谈判协商，由医疗机构按比例分担一部分费用，原则上不增加各级财政的负担，严格执行“以收定支、收支平衡”的医疗保险基金筹集和使用原则，确保基金收支平衡。

（四）全面实施付费总额控制指标，确保基金收支平衡

虽然市级统筹之初，费用结算办法明确“总量控制、定额管理、弹性结算、超额分担、结余补贴”的基金结算总原则，但是在实际操作中，基金的“总量控制”仅在年终结算时，商谈各医院的弹性补助比例时作为参考而已，并没有对各医院下达总量控制指标。2011年实施市级统筹的第一年，全市统筹基金当期仍有结余1000多万元，但是2012年统筹基金当期超支8000多万元。经过认真分析，认为基金超支的主要原因：一是按医改政策要求，大幅度提高参保人员待遇;二是起付线过低，没有约束参保人的住院行为;三是各医院的总量控制指标不明确，医疗费用增长过快。恰在这时，人力资源社会保障部、财政部、卫生部下发了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号），百色市根据文件精神，在调整起付标准等政策的基础上，把付费总额控制指标列入2013年服务协议内容，并根据前3年的数据测算，下达每个医疗机构统筹基金付费总额指标，辅以“按服务单元付费+万元以上病例补偿+弹性结算”的复合付费方式。实践证明，实行付费总额控制对有效遏制医疗费用的过快增长发挥了积极的作用。

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三、百色市医疗保险市级统筹的效果与思考

（一）规范参保登记和缴费基数，确保基金应收尽收

县级统筹时，由于政策由县里制定，财政供养的行政事业单位医疗保险费缴纳由县财政部门决定，导致行政事业单位的医疗保险费都由财政部门直接拨付到医疗保险经办机构，财政困难的县经常拖欠医疗保险费，财政宽裕的县也拨付不足，经办机构又不能停止行政事业单位职工的医疗保险待遇，形成企业足额缴费、财政长期欠费的“机关吃企业”现象。市级统筹后，所有行政事业单位的医疗保险费纳入部门预算，所有单位必须按时向经办机构申报缴费，且实行计算机联网系统自动控费，最长3个月不申报缴费的，一律由计算机自动冻结社保卡，暂停该单位所有人员的医疗保险待遇，直到足额补缴费为止。同时，狠抓参保扩面和基金征缴，既做到制度全覆盖，又规范参保登记和缴费基数的稽核工作，严格执行国家关于缴费基数的统计口径，全市统一规定最低缴费基数和缴费年限，加强缴费基数的稽核力度，确保基金应收尽收。据统计，2013年全市征缴职工医疗保险基金5.7亿元，比市级统筹前的2010年增长了147.8%。

（二）建立联网互通的信息管理系统，实现“一卡通”，解决异地就医即时结算问题

市级统筹前，有少数县因财力不足，仍采用手工操作。部分县建立了简易的信息系统，发放磁条医疗保险卡，本县内可以刷卡记账，但也无法解决到市级医疗机构就医结算问题。市级统筹后，按照“数据向上集中，业务向下延伸”的工作思路，统一启用金保工程医疗保险信息管理系统，数据库设在自治区人社厅信息中心，实现“数据大集中”，并向参保人发放符合国家标准的社会保障卡。全市500多个定点医疗机构、定点零售药店及市、县（区）经办机构实现实时联网，并与自治区级驻南宁市的4家三级医疗机构联网，实现省、市、县、乡四级联网互通，参保人可以在任何一个定点机构持卡就医结算，方便快捷，真正实现“一卡通”，解决异地就医即时结算问题，受到参保人的普遍称赞。

（三）医疗保险待遇大幅度提高，基金抗风险能力不断增强

实行市级统筹后，提高医疗保险统筹层次，大大提高基金的抗风险能力，参保人获得最大的好处就是待遇大幅度提高，主要表现为“一高一低”，即住院最高支付限额由原来的最高4万元提高到10万元（大额医疗费统筹还有最高限额为20万元的保障，即一个参保年度内，参保人医疗保险待遇提高到30万元），个人自付比例从最高自付30%降到15%左右。据统计，2011年是实施市级统筹的第一年，医疗保险统筹基金支出比2010年增长了82.5%，2012年比2011年增长36.4%。基金支出的大幅度增长，既提高参保人的医疗保障待遇，又消化历年的结余资金。为了确保基金安全运行，百色市从2013年起实施付费总额控制，合理有效地控制医疗费用的过快增长，2013年统筹基金支出比2012年仅增长13.1%。至2013年底，全市医疗保险基金累计结余5.1亿元，基金趋于较安全阶段。由于实施市级统筹管理，县级无需担心基金出风险，全市参保人都可以享受一样的待遇，充分体现社会保险的“大数法则”。

（四）基金收支管理有待进一步完善和加强

首先，加大基金征缴力度。在征收上，由信息管理系统统一征收，从缴费申报至具体征缴，实行全程跟踪监控和分析，并加强实地稽核工作。其次，加强医疗机构监管力度。根据国家和自治区有关文件要求，从2013年起对各定点医疗机构实施医疗保险付费总额控制指标，年初由市级对全市22家二级以上医疗机构下达了付费总额控制和定额结算指标，二级以下医疗机构由各县（区）下达相应指标，并签订医疗服务协议。3年来，结合定点医疗机构分级管理和年度考核等办法，加强对定点医疗机构的监管力度，各定点医疗机构认真履行服务协议，严格控制医疗费用开支。但是，在基金管理上，是完全“统收统支”还是“调剂金”模式，尚在探索之中。百色市采取“统一征收+分账管理+超支分担”办法，即基金统一征收，账目分级分账管理，年末超支分担。根据基金征缴任务和支出预算方案，对当年基金超支的县，先调剂、再分担，调剂部分主要从历年结余资金，分担部分主要由统筹基金与医疗机构负责，原则上不增加财政负担。“统收统支”固然是好办法，但在监管技术和政策尚未完善的地区，执行起来仍有难度。采取“分账管理”和“分担机制”办法，意在树立费用意识和基金管理意识，防止“地方保护”和合谋套取基金，不仅加强县级经办机构职责，也明确医疗机构的“费用共担”意识，引导医疗机构因病施治、合理用药、合理检查，严格控制医疗费用的过快增长，确保基金安全有效运行。

参考文献：

[1]王建文，统收统支式市级统筹的山西实践[J].中国医疗保险，2014（4）：34-36

[2]裘长安，田艳，苏立坡，医疗保险市级统筹模式探究[J].中国社会保障，2011（2）：74-76

（作者单位：广西百色市社会保险事业局）

职工医疗保险门诊统筹 篇4

为了提高城镇职工门诊就医便利,从204月1日起实现城镇职工医疗保险门诊统筹,凡符合职工普通门诊统筹支付范围内的医疗费用,单次门诊医疗费用超20元以上的部分,由职工普通门诊统筹基金支付50%。在一个医疗年度内,职工普通门诊统筹基金最高支付限额为500元。

记者了解到,职工普通门诊统筹基金按每人每年60元的标准从职工基本医疗保险统筹基金中划转。起步之初,参保人员个人暂不缴费。

社保中心工作人员在解读相关政策时表示,在城镇职工医疗保险没有实现统筹之前,职工前往医院普通门诊就医只能使用社保卡报销。现在实现门诊统筹之后,只要参加职工基本医疗保险的参保人员,就可从全市270家普通门诊定点医疗机构中选一家作为签约医疗机构,单次门诊药费超过20元以上的部分,便可报销一半的费用。

工作人员提醒,首次参加职工基本医疗保险的参保人员,应在参保当月与选定的普通门诊定点医疗机构签订服务协议。参保人员也可由所在单位与选定的普通门诊定点医疗机构签约,签约时间为每年1月1日至3月31日。

记者了解到,职工普通门诊统筹实行签约制,凡未与普通门诊定点医疗机构签约的参保人员不享受职工普通门诊统筹待遇。参保人员在非本人签约医疗机构发生的普通门诊医疗费,不纳入职工普通门诊统筹医疗待遇的支付范围,住院期间不享受普通门诊统筹待遇。

工作人员告诉记者,参保人员与选定的普通门诊定点医疗机构签约后一年内不得变更。下一医疗年度如需变更签约医疗机构的,参保人员需在新医疗年度开始前三个月内到新选定的普通门诊定点医疗机构办理变更签约手续;未办理变更签约手续的,原签约医疗机构继续有效。

统筹医疗保险 篇5

关键词：钢结构企业,市场营销管理,管理延伸,方法总结

1 扬中市城乡社会医疗保险的现状

扬中在整合城乡医保制度的过程中, 始终贯彻“以人为本”的理念, 把解决“弱势群体”作为建设和谐医保的重点。

1.1 打破身份区域限制, 拓展城镇职工医疗保险参保对象

1995年扬中市实行城镇职工基本医疗保险制度改革时, 范围仅限于机关事业单位、市属及以上企业, 参保对象占全市总人口的比例不到10%, 约2.3万人。1998年, 国务院在全国扩大城镇职工基本医疗保险制度改革试点, 覆盖范围仍限于城镇职工, 扬中从本市乡镇企业发达、从业人员众多的市情出发, 突破医改的范围限制, 将具有一定经济规模的乡镇企业纳入城镇职工基本医疗保险的范围, 并取得了一定的成效, 得到了群众的认可。2000年, 又将覆盖范围扩大到全市所有用人单位及其劳动者、自谋职业人员。当年职工基本医疗保险参保29693人, 2005年参保50367人, 2010年参保87059人。

1.2 因地制宜、创新险种, 按需分层分档为打破城乡差距提供制度平台

构建起以职工基本医疗保险、住院医疗保险、新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险为主体框架的多层次全民医疗保险体系, 实现了制度层面的“全民医保”。截止2009年底, 扬中市社会医疗保险参保总人数达26.15万人, 占全市户籍人口的95.13%, 从而实现了覆盖层面的“全民参保”。

1.3 逐步提高筹资标准, 最大程度落实保障待遇, 为城乡医保协调发展提供资金保证和发展动力

首先是逐步提高职工基本医疗保险筹资标准、补偿待遇。2004年职工基本医疗保险最低筹资标准为1031元, 2011年提高到1908元。将基本医疗保险住院5000元以下费用段报销比例提高5个百分点, 与5000-10000元费用段合并, 统筹基金支付比例统一为在职85%, 退休90%。调高在职人员个人医疗账户划入比例0.5个百分点, 45周岁及以下, 45周岁至退休及退休人员个人账户划入比例分别为4.5%、5.5%、6%, 仅此一项每年就可给参保人员带来300余万元的实惠。分别降低在职、退休人员的住院补偿起付线200元、100元。实行保龄与年度封顶线挂钩, 年度可结算医疗费用最高限额由20万元提高到30万元。个人账户实行一二分级管理, 二级账户新增助保、助医、抵个人支付、健康维护等功能。取消退休人员大病统筹金缴费。建立职工基本医疗保险自费补充保险, 参保人员住院期间使用超出职工基本医疗保险报销范围的药品、诊疗项目和医用耗材、人工器官所发生的医疗费用, 由自费医疗补充保险金补偿40%。其次根据险种收支情况对住院医疗保险也适时予以调整。

2 扬中市统筹城乡医疗保险过程中存在的问题及对策

2.1 扬中市统筹城乡医疗保险过程中主要面临的问题

2.1.1 居民基本医疗保险基金支付压力较大。

制度并轨后参保人员的保障待遇得到较大幅度提高, 但基金的支付压力会明显加大;

2.1.2 不同医疗机构间的服务质量与服务水平差距较大, 基层医疗机构的住院率达不到理想效果。

社区医疗机构难以发挥应有的功能。基本药物零差率推行后, 也没能吸引到更多人员住院治疗, 住院率呈逐年下降的趋势;

2.1.3 医生的道德风险和患者的就医观念欠理性、过度消费、盲目消费现象仍然存在。

少数医务人员仍习惯于开不必要的大处方、检查和使用贵重药、医保目录外药品。部分患者缺乏医疗常识和正确的医疗消费观念, 动辄要求医生开好药、贵药, 造成医疗费用不断攀升;未办转诊手续擅自到外地就医现象增多, 外出就诊费用偏高;

2.1.4 服务平台的建设相对滞后。

一是社区卫生服务平台需合理定位。建立“小病在社区、大病进医院”的就医模式, 完善双向转诊机制, 普遍降低医疗费用水平方面执行难度较大。二是经办机构服务平台的建设与提高。医保经办机构业务工作的规范化、数字化、标准化和科学化还有大量的工作要做。

2.2 扬中市解决城乡医疗保险统筹问题的对策与建议

第一, 分析制度之间的衔接整合机理和统筹运行机制, 研究城乡医疗保障体系统筹发展规律和制度变迁逻辑, 揭示三大医疗保险体系之间的合作、博弈、竞争和冲突关系, 从中发现三大体系的演化均衡和化异趋同, 最终实现城乡医疗保障体系的制度均衡。目前三大体系需要从分到联, 统一规划, 统筹协调, 制度建设要向更加注重整合衔接转变, 解决职工、居民、新农合制度之间衔接的问题, 实现人员身份、居住地点变化时, 医疗保险关系可转换、可接续、可转移, 并探索将三项制度逐步整合为统一的基本医疗保险制度, 做到信息资源共享, 待遇无缝衔接。

第二, 通过建立城乡医疗保障系统间的合理连接机制, 例如人员调整参保、建立科学合理的医疗费用风险分担机制和医疗服务第三方购买机制, 在供需之间、制度之间、机构之间讲究平等与制衡, 增进制度间的耦合和相容, 推动城乡医疗保障制度的统筹发展。城乡居民基于经济联结和文化内嵌在筹资意愿、参保行为、统筹选择等方面表现出较强的受益理性, 呈现正态与偏态的拟合态势, 需要受益制度的内在激励与约束, 这是保证医疗保障制度持续发展的关键所在。

第三, 城乡医疗保障体系的统筹发展要从机制和环境的治理入手, 以农民工和失地农民的医疗保险制度衔接为突破口, 探索机制创新和协调各项相关政策, 医疗保障体制要适应产权制度和经济体制的变化, 在城市化和工业化的进程中统筹城乡医疗保障体系的发展。涉及到国家卫生医疗资源配置、医院管理体制、药品生产流通市场、公共卫生服务体系、基本预防保健体系的协调与衔接, 需要这些外部环境的统筹并改。还要完善大额医疗费用补助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险等政策, 使之逐渐整合为统一的补充医疗保险制度, 统筹协调基本医疗保险、补充医疗保险、城乡医疗救助、商业健康保险等制度的发展。

第四, 城乡医疗保障统筹发展的方向是分阶段、有步骤地化异趋同, 实现城乡一体化的医疗保障制度。前期实现城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的全面覆盖;然后用5-10年将城乡医疗保障体系扩展到广义的全面卫生医疗保障体系, 即包括公共卫生保健、医疗保险和贫困人口的医疗救助;最终实现全民健康保障。在当前城乡差距较大的情况下, 实行统一的医疗保险制度还需要一个过程。但在有条件的地区, 可以先行探索城乡一体化的管理运行机制, 积极探索如何实现城乡居民医疗保险统一经办及参保人员在不同医疗保险制度之间保险关系转移和接续的机制和办法。一方面可以使各项医疗保险制度的衔接更为顺畅, 另一方面也可以为今后统一基本医疗保险制度打好基础。

第五, 构建城乡一体化医疗保障体系政府的职责必须明确。新医改提出把“人人享有基本医疗服务”作为“实现全面建设小康社会奋斗目标的新要求”, 这就意味着要让城乡老百姓在同一张社会保障安全网之下, 享受到基本的医疗保障。因此, 消除城乡差别, 实行城乡一体化, 已经不是纸上谈兵, 而是实实在在的发展前景。如何打破城乡二元经济结构的束缚, 让社会医疗保险的阳光辐射到每一个公民,

参考文献

[1]WHO, World Health Report2000, http://www.who.org[EB/OL][1]WHO, World Health Report2000, http://www.who.org[EB/OL]

[2]吴成丕.中国医疗保险制度改革中的公平性研究[J].社会保障制度, 2003 (9) .[2]吴成丕.中国医疗保险制度改革中的公平性研究[J].社会保障制度, 2003 (9) .

统筹医疗保险 篇6

1 医疗保险制度统筹层次低的影响

目前, 我国已经开始实施养老保险的省级统筹, 提高了我国抵抗老龄化风险的能力, 促进了养老保险制度的发展。但是, 目前医疗保险制度仍处于较低的统筹层次, 只有北京, 上海等经济发展较快的城市实现了市级统筹, 其他的城市仍处于市、县甚至区分别统筹的情况, 即在一个省、市中实施不同的医疗保险报销比例、报销项目, 报销条件等规定。这种画地为牢, 不一致的管理体制势必会对医疗保险制度的实施带来影响。

1.1 政策差异导致待遇不公

由于我国统筹层次低, 普遍实行县级县级统筹, 导致各地实行的医疗保险制度不一致。例如, 在同一城市不同县区报销比例高低不一致, 起付标准高低不一致, 定点医院不同等。这些都反映了城市职工在医疗保险待遇水平的差异。这些差异的存在势必会造成医疗保险待遇较低地区的参保人员异地就医个人承担费用较高, 心理不平衡等现象的出现。不利于社会的和谐稳定, 不利于医疗保险事业的发展。

1.2 限制参保人员的合理流动

各地医疗保险制度、管理体制的差异, 加强了本地人员对当地的依附性, 严重影响了劳动力的合理流动。一方面, 我国存在着大量的灵活就业人员, 由于工作的不稳定性, 灵活就业人员需要经常性地转移工作地点, 但是各异的医疗保险规定带来了医疗保险转移问题, 限制了灵活就也人员的转移空间, 影响了我国的就业率, 不利于经济建设和社会稳定。另一方面, 目前各地普遍存在老年人异地养老现象, 由于各地医疗保险缴费比例, 保险待遇等规定的不同使得老年人办理医疗保险转移困难, 加重了老年人异地就医负担, 不利于老龄化社会的建设。

1.3 参保率低下, 不符合大数法则

任何社会保险制度的建立都必须以大数法则为依据, 只有大多数人参加到保险制度中, 才能增强其抵御风险的能力。但是, 由于我国医疗保险统筹层次低, 各地区医疗保险规定不同和缴费年限的限制, 导致我国的医疗保险参保率虽然因近几年由于医疗改革有所提升, 如图1城镇职工参保率由03年的31%提高到07年的48%, 但仍低于50%, 较发达国家医疗保险的参保率还相差甚远, 从而使我国医疗保险的抵抗风险的较低, 不利于医疗保险制度的顺利推行。

数据来源:国家统计局网http://www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj/2008/indexch.htm.

1.4 医疗保险监管困难

近几年, 欺诈医疗保险的现象在我国各个地区层出不穷。虽然各地都在不断地完善管理体制, 但是通过异地就医诈取医疗保险赔偿的事件仍不可避免。由于统筹层次低, 各地关于报销比例, 报销条件的不一致, 各地不能采取统一的管理系统, 导致信息不对称。这样促使一部份人与异地医院的医生相互勾结, 诈取医疗保险金, 造成医疗保险基金不必要的流失。

1.5 管理、转制成本过高

目前各地都采取网络系统对医疗保险的缴费, 赔偿等进行管理。但由于统筹层次低和医疗保险的不断发展, 需要各地不断地对医疗保险管理系统进行修改甚至重建, 这样造成了大量人力资源和资金的浪费, 加大了管理成本。此外, 从医疗保险制度的发展前景看, 我国最终会在城镇采取同一致的医疗保险制度, 而由于统筹层次过低, 必然会导致转制成本高, 不利一医疗保险制度的统一。

2 提高医疗保险统筹层次的现实意义

医疗保险制度统筹层次低下, 对我国构建和谐社会、经济的发展以及医疗保障事业的发展都产生了不利的影响, 只有打破现在的市、县甚至区的统筹层次, 打破这种分割的管理体制, 才能从根本上解决人民“看病难、看病贵”的问题, 为我国的发展带来现实的意义。

2.1 提高参保率, 增强风险抵抗能力

提高统筹层次, 实施统一的医疗保险体制, 有利于降低各地参保人员的攀比心理, 使得我国所提倡的社会公平得以体现。这样促进更多的人员参加医疗保险, 提高参保率, 增强医疗保险抵抗风险的能力, 也在一定程度上提高了广大人民参加医保和支持医疗保险改革的积极性, 促进医疗保险制度改革, 促进和谐社会的建设。

2.2 促进人员的合理流动, 提高就业率

受金融危机的影响, 我国失业人员和灵活就业人员与日俱增。虽然我国在促进就业方面采取了积极的政策, 但并没有完全解决该问题, 而医疗保险的划疆而治, 统筹层次过低又进一步加剧了该问题的严重性。提高医疗保险的统筹层次, 有利于建立统一的劳动市场, 促进人员在较大空间内的合理流动, 增加个人的就业机率, 促进就业。同时, 提高统筹层次, 也有利于离退休人员异地养老, 满足老年人的养老需求。

2.3 有利资金的合理流动

过低的统筹层次, 中央与各市、县信息不对称导致中央转移支付困难, 使得有些地区资金不足, 有些地区资金过剩, 这样不利于医疗保险制度的顺利推行。提高统筹层次, 建立统一的管理系统, 有利于财政资金的转移支付, 促进社会保障基金的合理流动, 使得社会保障基金能有有效的利用。基金的合理流动和利用, 可以降低不必要的浪费, 节约基金, 促进医疗保险制度的改革。

2.4 降低成本, 促进全国统一医疗保险制度的推出

医疗保险制度的改革, 需要大量的转制成本。提高医疗保险统筹层次, 减少地方管理系统重建人力和财力成本的浪费, 将更多的资金用于医疗保险制度的改革。同时, 提高统筹层次, 采取统一的医疗保险制度, 能够减少转制成本。成本的减少, 必然有利于新制度的推出与实施。

3 提高医疗保险统筹层次的路径分析

医疗保险的统筹层次的高低对我国医疗保险制度的推行、医疗保险制度的改革以及对我国的社会的稳定和谐都造成了严重的影响。统筹层次高的医疗保险制度有利于我国和谐社会的建设。但是, 提高统筹层次不是一蹴而就的事情, 由于我国各地的经济发展状况不同、人民的认知能力不同、收入水平不同以及居民身份的限制, 就需要立足于我国国情, 选择合理路径提高统筹层次。

3.1 城镇医疗保险制度与新型农村合作制度分别统筹

目前, 我国实施的是城镇职工医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度和农村合作医疗保险制度。由于这三种制度的缴费标准, 待遇等规定不一致, 以及这写群体的负担能力不一致。因此, 应当对这三项医疗保险制度分别提高统筹层次, 例如, 对于农村合作医疗制度根据全省农民的平均收入, 医疗条件等状况, 建立统一的农村合作医疗制度。

3.2 发达地区先行提高统筹层次

由于我国各地区的经济发展水平、人民的收入水平等条件的约束, 不能在任何地区都提高统筹层次。因此, 应当在经济发展较快的地区先行提高医疗保险制度的统筹层次, 将发达地区经验用于落后地区。国家通过加大对落后地区的财政的转移支付力度, 逐步实现落后地区医疗保险统筹层次的提高, 最终实现所有地区统筹层次的提高。

3.3 逐步实现省级统筹, 最终实现全国统筹

在我国, 目前多数城市还实施的县级统筹, 统筹层次过低不可能直接建立全国统一的医疗保险制度。这样会导致转制成本过高, 不利于新制度的推出, 最终造成资源的浪费。因此, 要先在县级统筹的地区, 先建立市级统筹。这样逐步建立省级统筹, 最终实现全国统筹。

3.4 建立统一的居民社会保险帐号

打破居民的身份限制, 是我国实现医疗保险统筹层次的必要条件, 也是实现统筹层次提高的必然路径。在美国, 居民都有自己的社会保障卡, 有统一的帐号。我国也应当根据自身的状况, 在全国建立居民的社会保险帐号, 打破各地居民的身份限制, 例如, 可以采用身份证号作为帐号。这样有利于统筹层次的提高, 有利于全国统筹层次的实现。

4 小结

目前, 我国已经实现了医疗保险卡, 在一定程度方便了居民日常的医疗需求。但是, 并没有解决人民“看病难、看病贵”的问题, 特别是异地就医。统筹层次过低, 画地为牢的医疗保险管理制度, 严重阻碍了我国医疗保障事业的发展。只有提高我国医疗保险的统筹层次, 才能解决异地就医难, 参保人员负担过重等问题。而医疗保险统筹层次的提高是一个漫长的过程, 需要逐步实现, 需要我们不断地克服经济差异, 地区差异, 居民身份限制的问题, 最终实现全国统筹的医疗保险制度。

参考文献

[1]赵荣生.淄博市推进城镇职工医疗保险市级统筹的探索与实践[J].山东劳动保障, 2008 (4) .

[2]夏韡, 仝晶晶, 张晓.医疗保险异地就医问题初探[J].金融与经济, 2009 (4) .

[3]赵澍雨.要适时提高城镇职工医疗保险统筹层次[J].社保论坛, 2009 (2) .

[4]谭俊练.城镇医疗社会保险统筹单位由市级转向省级探究[J].金融经济, 2009 (2) .

统筹医疗保险 篇7

1灰色GM(1,1)模型

作为灰色系统理论重要内容之一,灰色GM(1,1)模型不是找统计规律,也不是找概率分布,而是把随机变量作灰色量处理,寻找数据间的规律,弥补了数据处理方法的不足,是目前使用最广泛的预测一个变量、一阶微分方程的预测模型[1,2,3,4]。GM(1,1)模型建模步骤如下。

1.1步骤1:构造模型

1.1.1对于时间序列X(0)有个n观察值:X(0)(t),t= 1,2,A,n,通过作1-AGO累加生成新序列X(1)(t),t= 1,2,A,n。

1.1.2对X(0)作准光滑性检验:

当t> 3时,如果ρ(t) <0.5则满足准光滑性检验。

1.1.3检验X(1)是否具有指数规律:

当t>3时,如果1<σ(1)(t)<1.5则满足准指数规律,就可以对X(1)建立GM(1,1)模型。

1.1.4采用X(1)序列,建立由相应的微分方程表示的GM(1,1)预测模型。

1.1.5参数估计:

1.1.6预测方程:

式(4)的模拟值为

1.2步骤2:误差检验

1.2.1残差及相对误差:

式中:和x(0)(t)分别为序列的预测值和实际值。

1.2.2计算小误差概率及标准差比:

其中:分别为原始数据x(0)(t)及残差数列e(t)的方差;分别为原始数据x(0)(t)及残差数列e(t)的均值。

1.3预测

如果模型精度达到要求,则利用该模型进行预测。模型精度由C与P共同刻画,一般分为四级,等级标准见表1。

2 GM(1,1)模型在社会医疗保险统筹基金预测中的应用

首先检验预测的精度,以某市2002年至2007年的社会医疗保险人均统筹基金收、支的数据建立GM(1,1)预测模型,并对2008年进行检验,判断该数列是否适合GM(1,1)预测方法。然后,以2003年至2008年该市社会医疗保险的人均统筹基金收、支的时间序列数值建立等维递补的新陈代谢GM(1,1)模型,对未来3年(2009～2011年)的人均统筹基金收支进行预测,并计算人均统筹基金弹性系数。

2.1数据来源

某市2002-2008年社会医疗保险的人均统筹基金弹性系数,数据来自医保信息系统,数据真实、可靠、准确,见表2。其中,人均统筹基金弹性系数=支出增长率/筹资增长率。

2.2 GM(1,1)模型的建立

对该市2002年至2007年的人均统筹基金收入X1(0)、人均统筹基金支出X2(0)的时间序列分别建立GM(1,1)模型。

2.2.1条件检验。

通过1-AGO累加生成新序列,然后按公式(1)对X1(0)、X2(0)作准光滑性检验、公式(2)对X1(1)、X2(1)作指数规律检验,计算结果表明对X1(1)、X2(1)均可以建立GM(1,1)模型。

2.2.2建立模型。

人均统筹基金收入:计算参数为,则所建GM(1,1)模型为

及预测方程为

人均统筹基金支出:计算参数为,则所建GM(1,1)模型为

及预测方程为

2.2.3模拟计算。

按照式(4)、(5)计算出模拟值,式(6)、(7)计算出残差及相对误差,计算结果见表3。

2.2.4精度检验。

按照式(8)、(9)计算人均统筹基金收入P=1,C=0.091;人均统筹基金支出P=1,C=0.1426,可见这两个时间序列的GM(1,1)模型属于1级,可以对其运用GM(1,1)模型进行预测。

2.2.5预测。

按照式(4)进行预测得到2008年人均统筹基金收入为797 (实际值为731、绝对误差为66、相对误差为9.03%);人均统筹基金支出为660(实际值为662、绝对误差为2、相对误差为0.3%)。

可见预测值与实际值非常接近,这说明该灰色数列观测模型预测准确性高,利用此模型进行人均统筹基金收支的预测,并计算相应的人均统筹基金弹性系数是可靠的,完全可以用此作为调节统筹基金收支平衡,制定收支政策和调整收支比例的重要依据。

2.3 GM(1,1)模型的预测

采用常规GM(1,1)模型预测,精度较高的仅仅是最近几个数据,离现实时刻越远,其预测意义越弱。为反映未来的随机扰动或驱动因素对灰色系统的影响,提高预测精度,可采用新陈代谢GM (1,1)模型,即在原始数据序列中,置入最新信息,用新的拓维的时间序列建立的新陈代谢GM (1,1)模型进行预测(表4)。

3讨论

3.1人均统筹基金弹性系数(支出增长率/筹资增长率)是评价保险基金收支平衡的关键指标,直接影响到社会医疗保险的健康和可持续发展,所以对人均统筹基金弹性系数进行科学的预测十分重要。

3.2本文应用灰色系统GM(1,1)模型,预测某市2009—2011年的人均统筹基金弹性系数,只选用了过去7年人均统筹基金弹性系数的原始数据。而影响人均统筹基金弹性系数的因素非常多,如参保人数、参保人群的年龄构成、支付方式、住院率、次均费用、退休在职比例和补偿比例等,我们对这些因素还需进一步加以分析,便于更准确地提供决策依据。

3.3因社会医疗保险的人均统筹基金收入和支付与多种因素相互关联影响,产生波动作用,因而应用传统的预测方法会受某种程度的局限。灰色系统GM(1,1)模型,可将无规律的原始数列生成为较有规律的累加生成数列再建模,它不受大样本和典型概率分布等条件的限制,因而具有适用性强,预测性能好的优点。

3.4通过外推2008—2011年社会医疗保险的人均统筹基金发现,2008年实际与预测值基本接近,对于数列预测,越往未来发展,其预测精度越低,而对近期都有很高的精度,因此利用灰色模型进行外推预测时,不宜外推年数太多,应外推1～2年比较合适。

3.5由于政策调整的影响,人均统筹基金弹性系数变化较大,政策的调整是影响人均统筹基金弹性系数变动最重要的要素。随着时间的推移,政策趋于稳定,人均统筹基金弹性系数也将趋于稳定,这将有利于对人均统筹基金弹性系数的预测。

3.6通过灰色预测的数学模型,我们可以及时监控基金运行情况并根据数据变化及时实施宏观政策调控,对基金实行量化管理,维护基金的安全运行,变“事后处理”为“事前监督”、“事中控制”和“事后考评”,确保基金安全稳健运行,使社会医疗保险管理工作更上新的台阶。

参考文献

[1]付强,付红,王立坤.GM(1,1)模型在预测地下水位动态变化中的应用[J].农机化研究,2001,4:79-81,85.

[2]李国良,付强,姜玉华.GM(1,1)模型在预测工程价格指数中的应用[J].黑龙江水专学报,2007,34(2):1-3.

[3]付强.农业水土资源系统分析与综合研究[M].北京:中国水利水电出版社,2005:44-55.

统筹医疗保险 篇8

关键词：医疗保障；统筹发展；衔接机制；筹资机制

中图分类号：C913.7 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2013）20-0052-02

“十二五”时期，是全面建成小康社会的关键时期，是深化改革开放、加快转变经济发展方式的攻坚时期。但长期以来，我国的社会保障制度尤其是医疗保障制度，呈现出嵌入二元经济社会结构的制度特征。因此，从党的十八大“统筹推进城乡社会保障体系建设”的要求出发，建立健全我国的医疗保障制度，让全体社会成员同享政治、经济和文化的发展成果，并与经济社会同步发展的意义十分重大。随着我国医疗保障制度的改革和发展，理论界和政策研究者对其给予密切的关注，尤其在医疗保障制度的统筹发展研究方面形成了一系列的研究成果。本文根据现有的文献资料对当前学术界的研究动态做一个盘点、梳理以及总结，以期促进对城乡医疗保障制度统筹发展研究的进一步深化。

一、理论研究

1.研究现状

城乡医疗保障统筹体系的建设，既是一项长期的战略规划又是一项复杂的系统工程，内容极为丰富，牵涉面也比较广。目前学界对于建立统筹城乡的医疗保障制度的必要性和面临的障碍方面，已经基本形成共识；而对于如何具体运作等问题，不少地区也已经进行了积极的探索，但学者们的观点还有不小的分歧，理论研究还处于初探阶段。此外，对于政府责任、衔接时机、资金筹集、运营机制、管理体制等这些关键问题，目前大多只是解释清楚了概念，而并没有对内在机理进行阐述。没有对内在机理的深挖，则相关的建议就难说具有科学性，更难以将其作为政策选择的依据。需要指出的是，学者们还就模式和路径进行了探讨，如“医疗保险券”模式、渐进式三层次医疗保险体系及其三步走战略等，这些都为具体的实践提供了很好的思路，但涉及操作层面的研究则明显不足[1]。

2.衔接机制

在“制度—行为—绩效”的分析框架下研究城乡医疗保障制度的统筹衔接机制，可以发现：城乡医疗保障制度嵌入二元经济社会结构的制度特征、城乡居民基于经济联结和社会资本的行为选择，需要城乡医疗保障制度在筹资、管理、支付、服务和环境方面的统筹衔接和路径设计，以构建国民健康责任分担、健康管理参与和健康受益平等的绩效治理体系[2]。

3.筹资机制

城乡医疗保障制度的统筹发展，需要建立合理稳定的筹资机制和科学有效的偿付机制，以达到筹资公平、受益均等和健康平等的目标。然而，目前我国城乡医疗保障制度面临着筹资方式较单一、筹资结构不合理、筹资来源非持续、筹资水平缺乏动态增长等筹资风险，不符合筹资机制合作信任、公平分担、稳定持续的内在要求，迫切需要建立“多方筹资、合理分摊、财政补贴、动态增长”的筹资机制[3]。

二、实践探索

1.采取不同调研方法

在医疗保障统筹发展的实践探索过程中，各地因地制宜，采取了不同的调研方法：一是通过访谈方式了解当地城乡统筹的医疗保障政策和运行状况；二是通过对各个地区的城乡参保居民进行问卷调查，进而考察参保居民对现有医疗保险的满意度以及参与整合城乡居民医疗保障制度的意愿[4]。

2.着重实地调查分析

首先，成都的经验是：建立和当地经济与社会发展相适应的制度，积极的财政投入，医保管理系统化，打破城乡二元结构、缩小医疗待遇差距[5]。

其次，从西安实地调研来看，医疗保障逐步覆盖城乡，城镇职工医保、城镇居民医保和新农合制度运行渐趋平稳。然而，由于人群特征的不同，城镇职工、城镇居民和农民的健康状况和医疗需求具有了差异性，进而对医疗保障制度的利益诉求各异，造成三项制度竞争日益凸显。这就需要从偿付机制着手，设计符合人群利益诉求的偿付平台，构建“公平、正义、共享”的受益平衡机制，统筹整合城乡医疗保障制度[6]。

最后，江苏省太仓市早在2007年就打破城乡户籍限制，将城镇和农村居民统一纳入居民医疗保险，在统筹城乡医疗保障体系的道路上迈出重要一步。需要指出的是，太仓市之所以能够建立统筹城乡的医疗保障体系，是与其具有较高的经济发展水平分不开的。因此，太仓模式对于那些经济发展水平较高的地区具有更大的借鉴意义。此外，尽管太仓市的医疗保障体系解决了城乡一体化的问题，但单独为失地农民建立医疗保险的做法仍是值得商榷。与其单独为某个群体开辟新制度，不如将其整合纳入现有制度[7]。

3.发现与结论

通过实地调研城乡居民对医疗保险的满意度、对医疗保障制度整合的态度及制度整合后的运行情况后，分析发现：第一，城乡医疗保障制度统筹发展呈现出以下规律：制度的统筹发展与当地的经济和社会发展相适应，尤其与城市化进程密切相关；当地政府的理念创新与积极的财政投入是制度统筹发展的需求动力与保障；参保居民的支持是制度统筹的群众基础；统一医疗保障经办管理以及理顺行政管理体制，确保了制度统筹发展的顺利推进。第二，城乡医疗保障制度整合产生了以下影响：消除了参保居民在这方面的身份差异，实现了城乡居民公平享有医疗保障的权利；医疗保障的相关管理体制得以理顺；医疗保险基金运行更加稳健；促进了劳动力合理流动。第三，城乡医疗保障制度整合应注意以下问题：制度的整合不能使任何群体的利益受损；群众的缴费意愿也是需要考虑的一项因素[8]。

三、经验借鉴

尽管我国医疗保障制度的改革已经进行了多年，各项制度的建设也取得了很大的进步，但总体上还没有达到预期的目标，进一步深化改革的任务依然艰巨。因此，借鉴国外的相关经验，并在此基础上深入思考我国城乡医疗保障制度的统筹发展是一项重要的任务。

1.医疗保障制度的改革

针对医疗保障制度中存在的医疗保险费用支出过度膨胀、医疗资源浪费日益严重和医疗服务质量不断降低等问题，发达国家采取了以下措施：第一，增加税收和医疗保险费收入，如法国1991年起开征的“社会共同救济税”，一方面靠扩大税收征收范围，另一方面提高税率。第二，提高病人自付医疗费用的比重，如英国自1979年起要求对配戴眼镜和牙科治疗实施自付费用。第三，加强对医疗保险服务机构的监管。为了控制药品的过度使用，荷兰规定治疗慢性病所使用的处方药品不得超过一个月的药物量；葡萄牙则制定了只允许在住院时才能使用的2400种药物的清单；德国更是从2000年开始，根据法定医疗保险的要求建立了医药处方管理机构，制定了允许在医疗保险机构报销的药物目录，并规定凡是没有列在目录上的药物必须由患者本人支付费用；此外，为了降低医疗费用，美国兴起了由医疗保险机构与医疗服务提供者签订合同，日本实施了严格的第三方审查制度。第四，社会保险机构自己办医院。因形势所迫，南美一些国家的社会保险机构采取自己设立医疗单位，为被保险人服务。如墨西哥就是把医疗服务和经费集中统一管理最彻底的国家，因此被国际称为“南美模式”[8]。

2.卫生体系的建设

加拿大与古巴的医疗卫生体系建设采取了截然不同的方式，正反两个方面的经验对我国医疗卫生体系建设尤其具有借鉴意义。首先，加拿大选择了适度发展的模式。加拿大的医疗保障制度与其他西方国家相比具有体系完善、项目齐全等特点，它不但特别注重与经济的协调发展，而且对相关机构进行科学严谨的管理[9]。其次，古巴选择了激进改革的模式。古巴的医疗卫生体系既是一个包含四个互促互制的子系统的繁杂系统，同时也是整个计划经济社会体制的重要组成部分。尽管如此，古巴还是从思想上和政治上一次性突破了既得利益者的层层阻力对医疗卫生体制进行改革，并利用国家对资源的集中调动能力来保障旧体系打破之后新体系的迅速组建。可以说，古巴激进的医疗体制改革避免了渐进式改革不彻底所带来的各种问题，并使之无需在不停地修补中克服路径依赖的影响[10]。

3.医疗保险的筹资机制

从世界各国医疗保险的筹资主体来看，医疗保险筹资机制主要可分为：以英国为代表的以国家税收为筹资来源的“福利型模式”、以德国、韩国和我国台湾等为代表的“社会保险模式”、以美国为代表的“商业保险模式”、以新加坡为代表的私人缴费为主的“储蓄模式”。然而，通过对比可以发现，同属于“社会保险模式”的德国、韩国和我国台湾在筹资机制上表现出：追求参保主体的筹资公平、发挥社会分担与互助作用、重视政府筹资补助等一些共同的特征和发展趋势。这为探索适合我国国情的合理持续的筹资机制提供了经验借鉴：一是在筹资机制的目标选择上，强调维护社会公平和健康权利；二是在筹资机制的契约治理上，重视筹资主体的分权制衡和多元参与，明确筹资主体的权益关系，构建筹资主体多元的治理体制；三是在筹资机制的绩效上，追求较低的医疗负担与较高的健康改善结果[11]。

四、政策建议

统筹城乡医疗保障的核心在于公平筹资和均等受益；统筹发展方向是分阶段、有步骤地化异趋同，最终实现构建城乡居民健康保障体系的目标；统筹发展的政策路径可从制度框架、筹资机制、统筹层次、经办资源、管理体制、转移接续等方面展开。有鉴于此，我国城乡医疗保障制度的统筹发展应采取以下几个方面的对策措施：第一，在一个制度框架下建立多档次的缴费标准和待遇标准；第二，整合经办资源，构建城乡居民医疗保险一体化的信息管理系统；第三，改变部门分割管理，实现行政管理体制的统一化；第四，建立不同医保制度之间的转移接续机制，方便参保人员流动和选择；第五，提高统筹层次，发挥制度效应；第六，确定稳定的筹资机制和财政补贴机制[12]。

参考文献：

[1]梅丽萍，仇雨临.统筹城乡医疗保险研究综述[J].中国卫生经济，2009，（8）.

[2]翟绍果，仇雨临.城乡医疗保障制度的统筹衔接机制研究[J].天府新论，2010，（1）.

[3]仇雨临，翟绍果.完善全民医保筹资机制的理性思考[J].中国医疗保险，2010，（5）.

[4]仇雨临，郝佳.城乡医疗保障制度统筹发展的路径研究—基于东莞、太仓、成都和西安的实地调研[J].人口与经济，2011，（4）.

[5]仇雨临，郝佳，龚文君.统筹城乡医疗保障制度的模式与思考—以太仓、成都为例[J].湖北大学学报，2010，（3）.

[6]翟绍果，仇雨临.西安市统筹城乡医疗保障制度的现状、问题与路径[J].中国卫生政策研究，2009，（12）.

[7]郝佳，仇雨临，梅丽萍.太仓市统筹城乡医疗保障制度的主要措施与运行效果[J].中国卫生政策研究，2009，（12）.

[8]仇雨临.国外医疗保险制度的主要问题与改革[J].卫生经济研究，2002，（5）.

[9]仇雨临.加拿大社会保障制度对中国的启示[J].中国人民大学学报，2004，（1）.

[10]刘潇，仇雨临.古巴医疗卫生体系再审视：运行机制与经验借鉴[J].拉丁美洲研究，2010，（6）.

[11]仇雨临，翟绍果.社会医疗保险模式筹资机制的海外经验[J].中国医疗保险，2011，（3）.

阿坝州职工基本医疗保险州级统筹 篇9

基金结算管理暂行办法

根据《阿坝州职工基本医疗保险实施办法》及《阿坝州职工基本医疗保险实施细则》的相关规定，结合我州实际,制定本暂行办法。

一、基金预算

职工基本医疗保险基金实行预算管理，按基金预算管理原则和风险预控机制，经法定程序审批、具有法律效力的基金财务收支计划，社会保险基金预算应做到收支平衡。

各级医疗保险经办机构根据本预算执行情况和下基金收支预测等因素，按照统一规定的表式、时间和编制要求，编制下基金预算方案，由州医保经办机构汇总报省财政厅、人力资源社会保障厅审定后，报州人民代表大会批复下达执行。

各级医疗保险经办机构要严格按下达的预算执行，及时认真分析基金的收支情况，发现问题及时采取措施，同时向同级人社部门、财政部门报告。遇特殊情况需要调整预算时，应及时编制调整方案，由州医保经办机构汇总报省财政厅、人力资源社会保障厅审定后，报州人民代表大会批复执行。

二、州级统筹基金征收和支付管理

职工医疗保险费和医疗保险待遇实行州、县（市、区）社保、医保经办机构分级征收和支付的方式。

（一）州级统筹基金征收

州、县（市、区）社保经办机构根据州政府下达的职工基本医疗保险基金征收目标任务，编制职工医疗保险基金征收计划，组织基金征收工作。征收的职工医疗保险基金存入同级社保经办机构社会保险基金收入户。

州、县（市、区）社保经办机构每月25日前将本月征收的职工医疗保险基金全额划转到州医保局基金收入户，填制《阿坝州州级统筹医保基金解缴清单》（见附件1）。再由州医保局集中转入本级“职工医保基金财政专户”。

（二）州级统筹基金划拨

州级统筹基金对医疗保险待遇支付实行按季结算、年终清算的结算方式。州、县（市、区）医保经办机构应在每季初，根据上季度的支出情况，编制下季度的职工医保基金支出计划，填报《阿坝州州级统筹职工医疗保险待遇支付计划结算表》（见附件2），在5日前报州医保局审核汇总后，季末20日前，向州财政局申请用款。州财政局将资金划拨到州医保局医保基金支出户，州医保局根据审核后的支出计划，将资金拨付到县（市、区）医保基金支出户。次年三月末，县（市、区）医保经办机构向州医保局报送《阿坝州州级统筹职工医疗保险待遇支付年终清算表》（附件4）进行清算。

（三）医疗待遇结算

1．统筹基金结算。参保人员因病在州内协议管理医疗机构发生的符合医保基金支付范围的医疗费用实行即时结算，由医疗机构按月与所在县（市、区）医保经办机构负责结算；在州外未实现即时结算的协议管理医疗机构发生的医疗费用和在非协议管理医疗机构发生的医疗费用由个人全额垫付，凭结算专用票据等资料，报所在县（市、区）医保经办机构负责结算。

异地就医平台费用结算。参保人员通过省异地就医结算平台和国家异地就医结算平台发生的医疗费用，由州医保局统一进行结算。

2．个人账户基金结算。个人账户实行协议管理医疗机构和协议管理零售药店先行记账、再行结算的支付方式。参保人员在协议管理医疗机构和协议管理零售药店发生的属于个人账户基金支付的医疗费用，由协议管理医疗机构和协议管理零售药店向所在县（市、区）的医保经办机构申请结算。

3．大病补充医疗保险基金、公务员医疗补助基金结算。大病补充医疗保险基金、公务员医疗补助基金随参保人员的基本医疗保险待遇“一单式”结算。

各级医保经办机构应严格按照相关规定做好医疗保险医疗费用的审核和结算工作，确保医疗保险待遇及时结算和支付。

三、积累基金的使用和管理

州级统筹前县（市、区）积累的城镇职工医疗保险基金结存余额，自州级统筹之日起归属州级统筹基金。各县（市、区）基金结余数据依据审计数据于2018年1月25日前上解至州医保局基金收入户，再由州医保局上解至本级财政专户使用和管理。

（一）每年第1季度，州医保局对上县（市、区）基金征收、扩面、清欠等目标考核指标进行审核。对上县（市、区）按参保人员参保关系所属支付结算的医疗保险待遇进行审核，由州医保局进行结算汇总后，报州人力资源社会保障局、州财政局。

（二）州人力资源社会保障局、州财政局对相关考核指标审定后，确认、核定县（市、区）当期医疗保险基金出现的收支缺口金额。

1.在州级统筹前完全做实个人账户并将个人账户结余基金全部上缴的，个人账户基金当期出现缺口的，由州级统筹基金全额承担；在州级统筹前个人账户未做实且个人账户结余基金未足额上缴的，个人账户基金当期出现缺口的，由同级人民政府承担。

2.当期完成基金征收任务但医疗统筹基金收支出现缺口的，由州级统筹基金全额承担；上缴基金不足弥补缺口部分，由同级人民政府自行解决。

当期未完成基金征收任务，医疗统筹基金当期出现缺口的，由同级人民政府自行解决。

3.当期完成基金征收任务，公务员医疗基金、大病医疗基金当期出现收支缺口的，由州级统筹基金全额承担；当期未完成基金征收任务，公务员医疗基金、大病医疗基金当期出现收支缺口的，由同级人民政府承担。

4.未按规定弥补缺口资金的，由州财政通过财政预算扣减。

（三）州医保局根据州人力资源社会保障局和州财政局审批确认、核定的县（市、区）当期医疗保险基金收支缺口金额进行结算。

四、基金管理和会计核算

各级社保经办机构负责职工医疗保险基金的管理和会计核算工作。

（一）收入户、支出户管理。

县（市、区）社保经办机构应按照《社会保险基金财务制度》的规定，管理和使用职工医疗保险基金收入户和支出户。根据资信、利率、网点分布、服务质量等相关因素，综合评定银行业金融机构管理服务水平，通过竞争性方式或集体决策方式，选择确定基金账户开户银行。原则上，一个经办机构只开设一个收入户和一个支出户。

收入户的主要用途。暂存经办机构征收的社会保险费收入，暂存该账户的利息收入、支出退回款项及其他收入等。收入户除向州医保局划转基金外，不得发生其他支付业务，收入户年末无余额。

支出户的主要用途。接收州级基金支出户拨入的基金，暂存该账户的利息收入和银行代发失败退回款项。支出户除接收州级基金支出户拨付的基金、该账户的利息收入和银行代发失败退回款项外，不得发生其他收入业务。

（二）上缴累计基金的管理

各县（市、区）按2017年审计数据上缴的各项基金结余，由州医保局分别建账管理，2018年州级统筹以后上缴的各项基金统一纳入州级统筹基金核算。

（三）建立对账制度

社保、医保经办机构、财政部门和开户银行之间要建立经常性的对账制度，定期对医保基金收支情况进行核对，发现问题及时处理。

州人力资源社会保障局和州财政局应抽调专人定期或不定期对县（市、区）医疗保险基金收入、支出、管理和划转等情况进行检查，防止基金被挤占、截留、挪用等情况的发生。

（四）建立州级统筹基金支付备用金

为确保基本医疗保险待遇的支付，州医保局根据县（市、区）上基本医疗保险基金会计决算报表中的医疗保险基金支出数据，按月平均支付额2个月的标准核定医疗保险备用金，报经州人力资源社会保障局、州财政局审批后，从上缴的州级统筹基金结余中划转到县（市、区）医疗保险基金支出户。

（五）基金会计核算

职工医疗保险基金州级统筹后，州本级与县（市、区）医保经办机构仍然实行分级核算，核算按照《四川省社会保险基金会计核算办法》（川财会发[1999]58号）执行。县（市、区）医保经办机构上划的基金和州级下拨的基金，通过“下级上解收入”、“上级补助收入”、“上解上级支出”、“补助下级支出”科目核算。

统筹医疗保险 篇10

关键词：统筹城乡,医疗保障,政策,路径

被誉为“国民保健服务之父”的贝弗里奇曾经说过:“病人因没钱而拒绝医疗,这是任何文明社会都不相容的”。保障每一个国民病有所医、享受基本的医疗保障是每一个政府义不容辞的责任,也是社会和谐的必然要求。近年来,我国政府坚持以人为本,高度重视医疗保障问题。随着城镇职工医疗保险制度的不断完善和城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗的全面推进,截止2010年底,参加城镇居民医疗保险的有1.81亿人,城镇职工医疗保险2.196亿,全国2678个县(区、市)开展了新农合,共有8.36亿农村居民参加新农合,参合率为96%。累计补偿受益人次10.87亿人次,已经初步实现了基本医疗保险的全覆盖。然而,我们在看到成绩的同时,也应清醒地认识到,在深化医疗体制改革,统筹城乡发展的过程中,由于长期存在的城乡二元经济结构,导致了城乡医疗保障的发展也呈现出二元化、碎片化的特征,基本医疗保障的公平性和可及性等问题日益突出,很大程度上影响着我国医疗保障制度的健康发展。因此,改革我国现行的城乡二元医疗保障制度,大力推进我国城乡医疗保障的城乡统筹,循序渐进的把城乡分割的医疗保险制度、分治的管理办法、分散的医疗资源整合为城乡一体化的医疗保障体系[1],为全体国民提供公平有效的医疗服务,成为应势之需,当务之急。

1 二元结构下我国城乡医疗保障的现状分析

1.1 城乡分割造成医疗资源和就医环境存在较大差异

由于我国长期存在的二元经济结构,导致了城乡经济、社会发展很不平衡,城乡居民的就医环境也呈现出较大的差异。与城市相比,我国广大农村地区,医疗卫生资源欠缺,医疗基础设施落后,急需大量具有较高水平的专业医护人员。以我国中部为例,每千人中城市执业医师人数为1.95人,县乡仅为0.74人,注册护士城市为2.04人,县乡为0.65人。从医疗设置来看,医疗机构床位每千人中城市为4.31张,县一级医疗机构为1.93张,乡镇为1.05张,城市人均卫生费用为1862.3元,农村仅为454.8元。这种长期分隔的二元经济体制所造成的城乡不平衡状况,还将在相当长时期内存在。

1.2 制度分设致使筹资机制不同,保障待遇悬殊

我国当前的医疗保障体制主要是以城乡为单位,按人群进行分设的。在农村主要是新型农村合作医疗和农村医疗救助,在城市,则有城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、城市医疗救助,初步形成了“三基本一救助”四板块式的基本格局,从制度层面上基本上实现了对城乡人员的全覆盖,见图1:

这三种基本医疗保险制度犹如三张网,在基本覆盖城乡居民的同时,我们也应该看到,这种以地域和人群为分设标准的制度设计,在筹资机制和保障水平上还存在较大差异,具体见表1:

资料来源:根据《2010年中国卫生统计年鉴》整理而得

1.3 管理分离导致成本增加,效率降低

目前,我国的医疗保障制度基本上还处于城乡分治的状况,由于机构单设、制度不同、管理分离、资源分散,不但提升了管理成本,降低了管理效率,而且容易造成多头管理、条块分割,使本来就有限的医疗资源得不到整合和利用,给城乡居民带来诸多不便,同时,也固化了城乡二元结构。此外,随着城市化进程的不断推进,城市和农村居民的界限日渐模糊,劳动力岗位变换、就业结构和个人社会身份变更逐渐成为常态化现象。在这种情况下,医疗保障制度的部门分治不利于医保关系衔接,医疗保险异地转移、个人账户和参保年限续接等问题越发突出[2]。体制的分离,参保范围的交叉,在人口流动性的背景下还易出现重复参保,财政重复补贴等现象,导致政府财政资源上的浪费,在很大程度上成为医疗保障体系建设发展的桎梏。

2 医疗保障制度城乡统筹的具体路径

医疗保障城乡统筹的实施,涉及现行体制、制度、机制和管理等重大问题,需要调整政府职能、资源、利益和人力资源格局。在制度构架上实现城乡统筹,在经办操作上实现城乡一致,在待遇标准上实现城乡衔接,在机构设置上实现城乡统一,在绩效考核上实现城乡同步,以推进城乡医疗保障事业的健康稳定发展。

2.1 创新制度模式,完善医疗保障城乡统筹的制度体系

统筹城乡医疗保障,要敢于打破身份界限,打破城乡分割的二元体制,不断创新制度模式,在循序渐进的基础上,积极完善医疗保障城乡统筹的制度体系。首先要完善好当前三项基本的医疗保险制度,即城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度,在实现全覆盖的基础上,积极提高广大参保人员的保障待遇和水平。其次,在积极推进三项基本医疗保险制度平稳发展的基础上,要对它们进行适当地整合。由于城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险具有较大的共融性、共通性和共存性,所以,宜采取川渝等地的做法,建立统一的城乡居民医疗保险,从而形成与城镇职工医疗保险两种基本医疗保险并存的格局。最后,在提高统筹层次的基础上,把城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险整合为国民基本医疗保险,从而建立起城乡统一的医疗保障体系。

同时,我们也应该看到,完善的城乡医疗保障体系,不仅包括基本医疗保险,也应建立起专门针对城乡困难居民的医疗救助体系。在实践当中,要把对特别困难人员的卫生扶贫作为促进城乡居民卫生保健工作的重点内容之一,从政府和社会等多渠道筹措资金。在救助方式上,可采取缴费参保、减免医疗费用、建立社会福利医院及实行定额补助等办法解决。

2.2 健全管理机制,促进城乡医疗保障工作高效运行

在统筹城乡医疗保障制度中,为避免多头管理、利益博弈、资源浪费,降低制度的运行成本,提高管理效率,急需对多头管理进行整合和优化。通过建立健全严格规范的管理制度、严谨长效的管理方法、便捷有序的管理流程和先进高效的管理网络,构成科学简约、调控灵敏的城乡医疗保障管理体系,以实现保障到位,基金平衡,调控灵敏,服务周到、简捷高效的管理目标。

2.2.1 组织管理。

整合和精简医疗保障管理部门,成立从事医疗保障工作的专门机构,内设医疗保障事业管理中心、医疗保障基金管理中心、医疗保障结算中心、医疗保障监督管理中心和医疗保障绩效评估中心等职能部门。事业管理中心负责医疗保障日常事务和医疗保障政策制度的设计与优化,医疗保障基金管理中心确保基金的保值与增值,结算中心负责基金的预决算等业务,监督管理和绩效评估中心对决策、经办以及基金安全增值进行动态的监控与绩效考核[3]。

2.2.2 基金管理。

要将基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理,单独列账。要按照社会保险基金管理等有关规定,严格执行财务制度,加强对基本医疗保险基金的管理和监督,探索建立健全城乡医疗保障统筹基金的风险防范和调剂机制,确保基金安全。

2.2.3 服务管理。

首先要建立健全社会化管理服务体系,为广大城乡居民提供人性化的服务。要建立起以医保经办机构为龙头,以定点机构为基础,以城市社区和农村社区为依托的一体化管理服务网络。把言传医保规定、提供政策咨询、利用卫生资源、监控费用支出等经办服务延伸到社区平台,为参保人员提供便捷的服务。其次,要建设先进的信息技术支撑系统,加快乡镇网络建设,统一完善医疗保险信息管理软件的基础平台和基本的管理服务统计指标与标准[4]。再次,要完善定点医疗服务网络体系,通过订立和履行定点服务协议,规范对定点医疗机构和定点零售药店管理,发挥各层次医疗服务资源的互补作用。

2.3 规范运行机制,确保城乡医疗保障统筹工作健康发展

2.3.1 明确保障重点,公平与灵活兼顾。

统筹城乡医疗保障事业,目的就是为了确保公共卫生服务均等化。因此,基于公平的视角,医疗保障事业的统筹发展,首先要做到的就是向城乡居民提供基本的医疗保障制度,保证城乡居民享有平等的医疗权利,为城乡居民提供基本的医疗服务,这是我们保障的着力点。当然,我们建立的城乡统一的国民基本医疗保险体系,也并不意味着全国各地一刀切,而是可以在基本制度框架统一的前提下,采取“一制多档”的形式,允许居民根据家庭经济状况自由选择参保的档次,享受相应的保障待遇。此外,还要注意大力发展补充医疗保险和商业医疗保险,实现制度的统一性与灵活性、公平性与可选择性的有机统一。

2.3.2 提高统筹层次,建立多元化的筹资机制。

城乡医疗保障制度筹资的统筹发展,需要保持补贴的平等性、筹资的公平性和统筹层次的逐步提高[5]。一方面要遵循大数法则,提高统筹层次和水平,以更好地分散风险。另一方面,政府要加大财政投入,建立健全稳定的配套资金保障体制。在将政府财政拨款以及城乡居民缴费进一步制度化、规范化的同时,不断在实践中拓宽医疗保险基金的筹集渠道,积极引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助,不断充实医疗保障基金,进一步扩大基金的规模,从而使广大居民享受到更多的医疗保障成果。

2.3.3 科学制定费用支付机制。

城乡基本医疗保障基金的使用,要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则,合理制定基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额,完善支付办法,合理控制医疗费用,提高资金使用效率,保证基金的收支平衡和制度的平稳运行。要改革按项目支付费用的传统办法,城乡基本医疗保障统一采用“总额控制,定额包干,人头付费”的多元支付机制。同时,要结合实际,在规范管理的同时,形成有效的医疗服务第三方购买机制,发挥社会医疗保险基金的服务购买者的角色,以引导、约束和控制医疗服务机构的行为。

2.3.4 建立一套科学的医疗保障评价系统。

医疗保障是一项复杂的系统工程,涉及社会生活的各个领域。在制度运行一段时间后,有必要对制度的实施效果进行一番思考和评估,以便为制度的发展指明方向,尤其是城乡医疗保障统筹初期,更应如此。因此,应该建立一个全国性的医疗保障评估体系,针对医疗保障的运行特点确定一套全面、科学的评价指标,对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务和医药市场公平性与可及性、个人负担比例、医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置、健康改善与医疗保障的关系等进行深度研究和评价[6]。

2.4 优化资源配置,为广大城乡居民提供优质的医疗服务

统筹城乡医疗保障事业,基金是核心,设施是基础,人才是保障。当前,城乡医疗卫生资源发展极不平衡,尤其体现在医疗基础设施和医疗服务人员上。因此,在统筹城乡医疗保障事业的过程中,要优化医疗资源配置,尤其是要加大对农村基层医院的投入,要以现行设置的医疗机构为基础,以当地的实际医疗需求为依据,提高基层医疗水平,促进医疗资源均衡发展。

2.4.1打破目前医疗卫生机构管理体制的条块分割状态。

通过纵向整合三级医疗机构,尝试组建覆盖城乡责权利一体化的医疗集团,合理引导群众小病去村(社区)卫生所、常见病多发病去区域中心乡镇医院、疑难重症在三级医院或专科医院诊治。通过此种举措,统筹城乡医疗机构资源,扩大城市医院的生存空间,节约看病成本。同时,这也有利于高层次医院的高新医疗设备、高超医疗技术、高级人才、现代化的管理模式等向基层医院延伸、辐射[7]。

2.4.2 加大基层卫生机构基础设施建设,为统筹城乡医疗保障事业发展提供硬件上的支撑。

要以政府投入为主,强化镇(街道)卫生院“六位一体”的功能定位,合理调整卫生院布局,继续加大“网底”工程建设,不断完善基层医疗服务网络,更新医疗设备,推进基层医疗卫生机构规范化建设。

2.4.3 加大基层医疗卫生机构人才的引进和培养力度,为城乡医疗卫生事业发展提供人才上的保障。

一方面要通过全科医生定向培养等措施,来鼓励大学生积极投入基层医疗机构中,为基层医疗机构提供源源不断的人才支撑。另一方面,也要加大内部挖潜的力度,实行外引和内培相结合的联动机制,鼓励基层医疗机构卫生服务人员通过外出进修、接受继续教育等方式,提升自己的业务水平和能力。最后,要积极开展市级医院牵手社区和乡镇卫生服务计划,推进医师支援农村卫生工程,建立城乡卫技人员的合理流动机制,为广大群众提供更为方便、快捷、优质的服务。

3 结束语

温家宝总理在今年的政府工作报告中提出,加快完善社会保障制度,重点强调了推进医药卫生事业改革发展,明确提出要提高基本医疗保障水平。目前,我国城乡基本医疗保障已初步实现了全覆盖,着力点正在从普惠转移到公平的普惠,实现城乡公共卫生服务均等化,为广大国民提供优质健康保障。这一目标虽任重而道远,但是是大势所趋,人心所向,我们要开拓进取,锐意改革,多策并举,通过统筹城乡医疗保障发展,真正造福于广大人民。

参考文献

[1]郑功成.医疗保障城乡统筹是大势所趋[J].中国医疗保险,2010,3:15.

[2]夏迎秋,景鑫亮,段沁江.我国城乡居民基本医疗保险制度衔接的现状、问题与建议[J].中国卫生政策研究,2010,1:43-48.

[3]王海荣.统筹城乡医疗保障制度研究[D].江苏大学,2010.

[4]于瑞均,马新力,统筹城乡医疗保障制度设计初探[J].现代财经,2009,11:24-29.

[5]翟绍果,仇雨临.城乡医疗保障制度的统筹衔接机制研究[J].天府新论,2010,1:90-95

[6]李翔.城镇居民医疗保障制度的探索与构建[D].重庆大学,2008.