病历调查 篇1
医疗卫生信息化是新医改的重要组成部分,而电子病历(Electronic Medical Record,EMR)的建立和完善程度是医院信息化水平的重要标志。为了解河北省承德地区EMR建设和使用的现状,本课题组对该地区二级以上公立医院的EMR情况进行调查,分析制约医院EMR发展的主要因素,并提出解决方法。
1 对象与方法
1.1 调查对象
承德地区19家二级以上公立医院的信息中心主管及维护人员共98人,包括信息中心主管19人、维护人员79人。其中三级医院3家、二级医院16家。
1.2 调查方法
调查采用自行设计的问卷,现场发出并收回。该问卷共包含15题,涉及“EMR建设及应用”和“制约EMR发展的因素”两部分。课题组共发放问卷98份,收回89份,有效问卷81份,有效率82.7%。问卷收回后对有效问卷的数据进行审核并编码。数据采用Excel进行统计分析。
2 结果
2.1 EMR建设及应用情况
2.1.1 EMR系统建设情况
参与调查的19家医院中,其中,有13家(68.42%)已经使用了EMR、3家(15.75%)正在建设中、2家(10.53%)在未来一年内有建设计划、1家(5.3%)还没有计划。3家三级医院全部建立了EMR系统。应用EMR的13家医院中,综合性医院8家(61.5%)、专科医院5家(38.5%)。各医院建立EMR的时间在2007~2012年之间,其中在2010年建立的有10家。
2.1.2 EMR系统结构化程度情况
结构化电子病历(Structured EMR)是指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析,并将这些语义结构最终以关系型(面向对象)结构的方式保存到数据库中。半结构化的电子病历是指有部分文档信息可以转化为关系型结构化数据存储。在非结构化电子病历(Non-Structured EMR)系统中,除了表格数据外,所有的医疗文书都以文本的方式保存到数据库中。在调查的13家应用EMR的医院中,5家(38.46%)采用结构化方式、7家(53.85%)采用半结构化方式、只有1家(7.69%)采用纯文本非结构化方式。
2.1.3 EMR系统在数据安全保护方面的情况
目前,EMR常用的数据安全保护方式有物理隔离和数据双机热备份两种方式。结果显示,13家医院中有12家(92.3%)医院采取了数据安全保护方式,其中,11家(84.6%)医院采取物理隔离方式;10家(76.9%)医院采用数据双机备份方式,只有1家(7.7%)医院没有采取任何措施。
2.1.4 EMR系统含医疗服务业务活动记录和信息的状况
按照卫生部相关规定,EMR应该包含病历、处方、病程记录等16类医疗活动的记录与信息。从调查的数据来看,8家(61.5%)医院EMR系统中包含的相应记录超过10条以上,见图1。
2.1.5 EMR系统与其他临床信息系统的整合情况
EMR系统与医院信息系统(Hospital Information System,HIS)、实验室信息系统(Laboratory Information System,LIS)、影像归档和通信系统(Picture Archiving and Communication Systems,PACS)、放射信息系统(Radiology Information System,RIS)、超声影像系统、合理用药系统、手术麻醉系统、重症监护系统、临床决策系统的无缝整合和导入状况,见图2。调查显示,12家(92.3%)医院EMR系统与HIS实现了无缝整合和导入,而临床决策系统等智能化高、专业性强的系统整合和导入比较少。
2.1.6 EMR系统与医保系统、城镇职工医保系统的对接情况
参与调查的13家医院中,11家(84.6%)与医保系统实现无缝对接、10家(76.9%)实现了与城镇职工医保系统的对接。
2.2 制约EMR发展的因素
本次调查中,在关于“制约EMR发展的因素”部分,82.1%的被调查者认为EMR系统自身的功能和安全技术需进一步完善,95.0%的被调查者表示EMR需有明确的法律、法规保障,75.3%的被调查者选择EMR的建设需上级部门及医院领导加强支持。
3 讨论
3.1 承德地区EMR系统的应用现状
EMR的应用是医院临床诊疗正规化管理的核心。按照《2009年医改新方案》中“以医院管理和电子病历为重点,推进医院信息化建设”要求,EMR建设成为医院信息化建设热点。本次调查显示,承德地区三级医院均已经建立EMR系统,二级医院中大多数也已经或正在建设EMR,而且建立时间集中在2010年,这与新医改要求相一致,表明EMR建设需要强有力的政策推动。
调查显示,已经应用EMR的医院基本都采用了结构化和半结构化的方式。与非结构化的EMR相比,结构化、半结构化EMR既减少了医生书写病历的时间,提高了工作效率,又能对病历质量实时监控和终末质控,同时为医疗数据的查询、统计工作提供便利。
EMR系统的安全性是人们最关注的问题之一,常用的数据安全保护方式有物理隔离和数据双机热备份两种。物理隔离是指内部网不直接或间接地连接外部公共网,其目的是保护路由器、工作站、网络服务器等硬件实体和通信链路免受自然灾害、人为破坏和搭线窃听攻击。双机热备份系统多采用“心跳”方法保证主系统与备用系统的联系。“心跳”指的是主从系统之间相互按照一定的时间间隔发送通讯信号,表明各自系统当前的运行状态。一旦“心跳”信号停止即表明主机系统发生故障,或者备用系统无法收到主机系统的信号,则系统的专用管理软件将系统资源转移到备用系统,主机停止工作,备用系统将替代主机发挥作用,以保证网络服务运行不间断。其中,物理隔离是最基本的保护方式。调查表明应用电子病历系统的医院均重视信息系统的安全问题,采取了相应的数据安全保护方式。
按照卫生部《电子病历基本框架与数据标准》的规定,EMR应该包含病案首页、门(急)诊病历、门(急)诊处方、检查检验记录、知情文件、住院病程记录、住院医嘱、出院记录、转诊(院)记录等16类信息。调查结果提示,60%以上医院的EMR系统中包含的相应记录超过10条以上,基本达到了规定要求,能够满足临床工作的需要。但包含全部16类信息的医院只有1家,说明今后在EMR系统的具体内容建设上还需进一步完善。
本次调查中关于EMR系统与其他临床信息系统整合情况的结果,既反映了HIS的普及情况,又反映出临床工作中对于EMR系统整合其他临床信息系统所产生信息需求的迫切性[1,2]。
随着医改工作的继续深入,以“病人”为核心的医院临床信息系统与医疗保障系统的全面对接迫在眉睫。调查表明,因该问题除技术因素外更涉及多个政府部门的相互协调,EMR系统与医保系统等医疗保障系统的接口完善工作需要继续推动。
3.2 完善EMR系统功能,满足临床业务需求
在医院实际工作中,由于与EMR密切相关的临床决策系统、知识库、科研系统建设上的严重滞后,使得EMR事实上成为了纸质病历的电子化形式。同时,目前的EMR系统更侧重于西医常规科室的应用,忽略了中医和专科业务的需求,在应用上限制了其进一步发展。因此,EMR系统提供商应加强对医院医疗业务、流程和管理的了解,不断完善系统功能,以满足EMR在实际工作中的深度、广度、与其他信息系统的整合度、以及不同临床科室专业化的需求。
3.3 建立第三方认证,提供安全保障
随着技术的发展和社会的需要,EMR将会在一个开放的网络中应用。所谓建立基于第三方的EMR系统,就是由一个独立于医院与病人之外的拥有绝对权威的第三方认证机构,利用网络技术在Internet上提供的EMR系统。第三方机构统一制订包括存储结构、专业术语及通讯接口和安全性等在内的标准化的EMR系统,以解决目前国内各系统之间难于异地信息共享、数据互访及交换的问题;同时第三方机构独立对医院和病人用户进行管理,如用户的开户、更名、注销等,并确保自身的安全,防止非授权的访问,防止敏感信息被窃取、修改、插入、删除等破坏,提供安全审计的依据,确保EMR安全可靠[3]。
3.4 健全法律法规建设,保证EMR的法律效力
EMR的法律效力是影响其发展速度的核心问题之一,切实解决EMR作为法律证据的问题是其广泛应用的关键。从2002年出台的《医疗事故处理条例》中可以明确看到纸质病历在医疗赔偿诉讼、司法鉴定、保险理赔等方面的法律作用。2010年3月1日卫生部施行的《病历书写基本规范》对各医疗机构的病历书写行为更进行了详细规范,传统纸质病历的法律地位明确。与之相比较,EMR没有相关法律法规的保证,其法律效力有待进一步探讨[4,5]。我国2005年实施的《电子签名法》虽然承认电子文件与书面文件具有同等效力,但该法规是以电子商务和电子政务作为其适用范围,至于EMR这一特殊的电子形式能否延伸适用,目前尚未明确规定。因此,相关部门需要出台配套的法律法规,使EMR的使用具有证据效力。
3.5 扩大媒体宣传,加强政府支持
EMR自身的特点决定其产生的效益多是长期的[6,7,8]、间接的,难以在短期内直接创造可观的经济收入。本调查显示,整体而言,受医院现有管理理念和模式限制,医院相关部门和领导对EMR的认识停留于表面化,对其进一步发展的需求不强。为促进EMR系统的进一步建设发展,各相关部门要与媒体合作,加强宣传,提高大众对EMR的认知度,促进EMR的应用。另外,医院主管机构应加强对EMR建设的人力、物力支持,增加专业人员和资金投入,大力推进EMR的建设发展。
近20年来,我国医院的EMR系统在研究和应用方面得到高速发展,但在发展中也存在着一些问题。只要我们找出原因和解决问题的对策,加强管理,EMR的质量和功能会得到进一步提高和完善,也会给临床医生、医院和患者带来更多的益处。
摘要：本文在对承德地区19家二级以上公立医院的信息中心人员问卷调查的基础上,对调查结果进行整理,从电子病历(EMR)系统功能、整合状况、制约因素等多方面进行详细的分析,寻找现状中存在的问题,对加快EMR系统建立和应用提出建设性的建议,以期探索EMR系统在医院更好、更快发展的道路。
关键词：电子病历,安全性,法律效力,信息化建设
参考文献
[1]崔泳.2010中国大型医院电子病历应用状况调研报告[J].中国信息界(e医疗),2011,(2):25-35.
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[7]徐春华.关于当前电子病历发展的思考[J].中国信息界(e医疗),2011,(2):12-13.
病历调查 篇2
关键词：产科病房,纸质病历,归档,改进措施
为了解我院产科病房纸质病历归档状况, 本文采用横断面调查方法, 按7个法定工作日未完成归档的病历为延期归档病历标准, 统计了2012年6月份产科出院患者纸质病历归档状况, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 纸质病历延期归档统计标准
自患者出院当天起计算, 在7个法定工作日内完成并转交到信息科的病历称为如期归档病历, 未能在7个法定工作日内完成并转交到信息科的纸质病历称为延期归档病历。
1.2 方法
对2012年6月1日—6月30日我院产科病房出院患者的纸质病历进行统计, 统计源资料为2012年我院病历回收登记本, 由信息科提供。
2 结果
2012年6月1日—6月30日, 产科病房出院699例, 延期归档纸质病历70份, 延期归档率为10.01%;如期归档纸质病历629份, 占89.99%。
3 讨论
统计结果表明, 2012年我院产科病房纸质病历延期归档率为10.01%, 高于2011年同期延期归档率的8.76%[1]。病历是医疗行为的有效记载, 是正确诊断疾病和决定治疗方案不可或缺的重要依据, 也是临床医师必须掌握的基本功, 同时还是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证, 是进行临床科研和临床医学教育的重要资料[2]。必须按时按质完成各项病历书写, 病历书写必须具备真实性、系统性、完整性, 及时完整的医疗记录对患者、对医护人员及医院都很重要。在医疗纠纷高发的当下, 不论是司法解决, 还是行政处理, 病历都是重要法律依据, 没有有效的记录证明医院方无错误, 往往容易造成医院处于不利的地位。住院病历质量是医疗质量中非常重要的一部分, 它体现着科室、医院的医疗水平, 诊疗方案的确认与实施[3], 若不能如期完整病历, 便谈不上高水平的医疗质量, 医疗质量与医疗安全是每个医院的建院之本, 生存之源。提高医疗质量, 保障医疗安全, 是医院自身发展的需要, 是社会对医院的要求[4]。我院在临床中不断强化病历质量管理, 常规对病历质量进行质量监控并将病历中存在的问题及时反馈给相关科室。2011年我院病历质量存在的问题:出院病历不按出院顺序排列, 占26.57%;患者基本信息填写欠完善, 占18.17%;首页填写出院日期与医嘱开具的出院时间不相符, 占6.21%;检查报告单不及时粘贴和粘贴错误, 占6.86%[5]。
产科病房是我院患者最多的科室, 约占全院住院患者的60%, 住院患者增长的速度比医务工作人员增加的速度要快, 工作量相对较大是造成病历延期归档率居高不下的一个原因之一;另外, 病床周转快, 医护工作量相对增大而不能如期完成病案记录;签字环节较多, 住院医师、质控医师、质控护士、科主任等相关人员因休假或外出而无法及时签名, 不能及时归档。也有少数医护人员对患者病历重视不够, 没意识到病案及时归档的重要性。我院住院患者同时使用电子病历与纸质病历, 以电子病历为书写工具, 以纸质病历作为法定书写病历。产科纸质病历延期归档率增高, 应根据科室具体情况进一步改进工作程序, 降低延期归档病历比例, 以确保医疗安全, 有效防范医疗纠纷。
参考文献
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病历调查 篇3
关键词： 本科实习护生 护理病历 难度调查分析
写好护理病历是本科实习护生必须掌握的内容之一，认真完成护理病历是本科护生走向临床写出高质量护理病历的前提。对于刚进入临床的护生来说，多数注重完成常规工作，而对护理病历中患者复杂的心理状态描述等部分无从下手。为了提高护理病历书写质量，了解病历的难点所在，本研究对80位本科护生进行问卷调查，并加以分析，提出建议。
1.对象和方法
1.1对象。选择我校80位2013级本科护生进行调查，均为正在临床实习尚未毕业的护理本科生。
1.2方法。参考相关资料自行设计，以问卷式对教学用护理病历四大部分主要包括病历首页、护理计划单、护理记录和护理小结与出院健康指导的难易度和病历各个详细内容进行调查，由各位护生独立完成。共发出有效问卷80份，收回80份，回收率100%。
1.3统计学处理。将调查所得资料数据，经整理以构成比和百分率形式列入统计表。
2.结果
3.讨论
3.1收集资料的不正确使病历首页的完成难度增加。68.75%的护生认为病历首页部分最难，其中87.5%的人认为对于新入院病人的心理社会情况描述难度最大，可使用的沟通技巧很少，大多数护生在采集病史的时候按照病历的内容生搬硬套逐条询问病人或家属，只凭主观需要，较少顾及病人对医院陌生环境，自身疾病和伴随而来的其他心理感受[1]，尤其在收集关于病人比较隐私的问题时，一旦缺乏良好沟通，甚至易使病人反感或不信任，影响了资料收集的正确性，而且在进行体格检查时不认真，一些必要的环节和细节往往被忽略，导致确立护理诊断所需要的某种资料的缺乏。
3.2护理问题多从书上搬套，难以突出重点。多数护生对书上列出的一百多个诊断是一知半解的，容易将患者的护理过程中的所有护理问题都提出来，不突出目前患者的护理重点问题，且不根据马斯洛人类需要理论按照轻重缓急排列，便制订了护理计划[2]。书写病历时常将同一疾病的患者的护理问题类同起来，以致出现护理病历中对病不对人的错误，这些均是阻碍写出合理护理诊断的绊脚石。
3.3护理措施很难做到规范。68.75%的护生认为护理措施看起来容易做起来难，难结合实际，更多时候是单纯地按照书本上的进行护理。护理措施变得不准确，不按照护理方法实施，有时会把医生的医嘱当成护理措施进行。
4.原因分析
平时理论知识的学习多注重部分医学基础知识，对于心理学、社会学等其他人文科学的知识只是粗略涉及，实习时知识更新慢，而且把这些方面的知识运用于临床上的技巧，因此在收集病史资料时必然会遇到困难。在实习过程中，为了适应临床总觉得工作很忙没有时间很仔细地完成一份病历，往往操作和评估没有结合病人的病情动态，病人的记录往往靠写病历时回忆等主观臆断，尤其是在对病人平时的感知能力和认知能力及情绪状态等方面的描述有很多不详细的地方。
护理病历作为一项培养本科护生在护理记录方面和运用护理程序方面的能力，可以有效地了解实习护生在书写病历时对哪个环节的薄弱程度，在病历教学时，结合患者病情对护生进行护理病历针对性书写指导，做到规范性、计划性和目的性[3]。教师在规范病历书写标准和统一书写要求的同时，将优良护理病历呈现于学生，用到护生教学中[4]，增加心理社会情况方面的培训，减少学生书写病历时的机械性和对医生病程记录模仿与抄袭情况，提高护理病历的质量和真实性。同时护理病历的规范完成能够促进护生理论结合临床实践，提高护生的综合素质，为护生成为合格护士打好基础。
参考文献：
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病历调查 篇4
护理系305 王丹丹
踏上护理实习阶段已数月，随着实习的深入遇到的护理问题频频出现。护生的手动能力在实习过程中得到了极大的提高，而对于需要经过思维整理的护理问题相对陌生。现代社会是法制社会，有关于护理的法律条文不断颁布，这对护理工作人员提出了新的要求，对即将加入护理队伍的护生更是巨大的考验。鉴于此，作者自制护理病历调查问卷表，整理出护生书写护理病历中遇到的常见问题，并作出初步分析，以便广大护生尽早认识自身存在的不足，完善科学文化知识，为以后从事护理工作打下坚实的基础。
关键词护理病历护生调查分析 1材料和方法
自行设计护生护理病历调查问卷表，对2009—2010年在厦门大学附属中山医院
实习的来自不同学校的护生200多人用随机抽样的方法对50人进行了问卷。2结果
50份护理病历问卷回收44份，有效问卷39份，占问卷总份数的78%。见表1
表139份护理病历问卷调查的情况（%）常见问题 份数 百分率
病例选择的盲目性
病史资料的不完整性
护理记录的不连续性
护理措施的间断性
25202837
64.151.371.894.9
3讨论
3.1 病例选择的盲目性病例在临床上普遍存在，护生对护理病历选材既出现了
盲目性。临床实习中，护生到每个科室的实习时间是不同的，也是间断性的，这造成了有些典型的病例错过了。典型病例的记录在教课书上见过，带教老师详细讲解过，即使错过了最佳的资料收集时间护生也是会选择。相同的病例被重复记录，结果大量相似的护理病历出现了。而后来的护生往往也会受其影响产生惯性思维，对病例的选择是不知所措，没有了新思路。
3.2 病史资料的不完整性采集病史不及时，忙于其他工作不能在第一时间将
病人的情况记录，或者缺乏有效的沟通技巧，交流被中断干扰，病人不能积极配合，病史资料不足，主观性的资料作于补充，最终导致客观性降低。3.3 护理记录的不连续性护理记录是证实护理经过的记录，是传达信息的工
具，是一个数据来源【1】。护理病情动态记录不及时，或由于下班后不能记录，参照别人的记录，缺乏主观能动性。护理工作的繁忙，加上对病情动态的变化缺少经验，不能遵循客观的规律来观察病情的发展，以致一些细微的病情被忽略，如体温的变化。间歇热有一个正常的水平，如果错过了体温的高峰期的观察数小时甚至数天后才被发现，有效治疗期就很可能被推迟，病程将延长，病人也增加了痛苦。另一方面，护理记录的不连续影响护理措施的制定，使得含糊、不明确的护理记录出现，护理评价无法客观进行。
3.4 护理措施的间断性护理措施是帮助病人达到预期目标的护理行为，因此，在制订时应清楚、简洁、具有可操作性。【2】。护理措施是护理记录的前提，护理记录是护理问题制定的基础，护理问题又是护理措施是否进行的标准，三者相互联系不可分割。护理措施的间断很大原因来自护理记录的不连续性，注重护理记录的同时护理措施也能更好地实施。护理操作技术不熟练、不规范，产生恐惧心理，缺乏信心，护理操作自主中断，依赖心理增强。临床上面对的是各种病人，存在个体差异性，如果护理操作千篇一律，操作被迫终止。
4结论
现代医学模式的转变对护理人员提出了更高的要求。成为一个合格的护理工作者不仅需要刻苦学习的毅力，也要有敏锐发现自身缺点进而完善自我的能力。通过相互的学习沟通，增加对专业知识的了解，相信护理工作事业必将更好更快的发展。
参考文献
浅谈电子病历 篇5
一、电子病历（EMR）的定义与法规支持
（一）电子病历（EMR）的定义
电子病历(EMR, Electronic MedicalRecord)也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录，是用电子设备(计算机、健康卡等)保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历，其内容包括纸张病历的所有信息。据国家卫生部颁发的《电子病历基本架构与数据标准电子病历》，电子病历的定义为：电子病历是医疗机构对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。
（二）电子病历（EMR）法规支持
二〇一〇年按照深化医药卫生体制改革有关工作安排，为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，卫生部组织制定了《电子病历系统功能规范(试行)》，这一规范为电子病历的运行提供了法规支持。
二、电子病历（EMR）应用的基本技术支持
（一）电子病历数据服务器
我院服务器采用IBM小型机，它具有高扩展性、高可用性、可管理性、高可靠性的特点，并根据电子病历系统结构化、模块化结构设计特点，采用了双机热备方案，尽最大可能减少计划内外的停机时间，尽最大可能确保数据安全可靠。
（二）数据库系统支持与服务
我院数据库采用oracal数据库，为不同的用户分配不同的角色(ROLE)，授予相应级别的权限，并为各角色提供安全保密管理;其中数据库管理员DBA的管理权限最大，能对数据库进行操作。之所以采用oracal数据库，因为它在数据库管理功能、完整性检查、安全性、一致性方面都有良好的表现;并提供了新的分布式数据库能力，可通过网络较方便地读写远端数据库里的数据。
（三）电子病历应用的网络环境
我院网络是院内局域网络，并通过网管软件隔绝与外界不安全因素的接触，加上防病毒软件的辅助应用，营造安全的网络环境，为电子病历系统的写、存、取等各项操作提供稳定、安全、可靠的保障。
（四）电子病历的硬件支持
我院医生站、护士站等客户端都配备了先进的电脑设备、PDA、打印机设备、条码机设备，为医生、护士完成各项操作提供良好硬件支持，这些设备简单、易学、易维护，医护人员很容易使用掌握。
三、电子病历（EMR）软件应用的基础准备
（一）用户管理与权限管理
我院电子病历(EMR)系统为每一位工作人员分配了唯一的ID和密码，并根据医生的职位与职称的不同分配不同的权限，做到授权使用，用户用自己的ID和密码登陆电子病历(EMR)，对病人的病历进行书写、修改、借阅等一系列操作。这样的用户管理使得重要的操作能在数据库系统里进行追踪，易于医院对医生的管理，并督促医生精益求精减少出错几率。
（二）电子病历（EMR）与其他医疗软件的融合
电子病历平台集成了电子处方、电子申请单、检验报告与分析、检查报告与PACS影像、合理用药，使得电子病历(EMR)能够采集病人的所有相关医疗信息，并完成所有医疗操作，包括完整的病人基本信息、病人住院病历信息、治疗医嘱信息、检验、检查信息、会诊信息等。
（三）电子病历（EMR）的模板、知识库、体征库、临床路径的管理
完善电子病历(EMR)的模板、知识库、体征库、临床路径的建设，医务主管部门有专人定期增加、维护相关内容，使得电子病历录入更加流畅，例如模板维护要以标准化模板为主、个人模板为辅，知识库、体征库、临床路径也要不断完善才能适应病历的书写。
（四）电子病历（EMR）的质量管理系统
电子病历(EMR)有完备的质量管理系统做后盾，通过三级检诊、自动质控、在线病历手动质控的应用，把病案质量控制的“环节控制”融入到日常临床管理中，预防“病案缺陷的发生，减少医疗纠纷”，随时提示医生按书写规范完善病历书写的各个项目，提高临床的工作质量。
通过病案质控，实时了解“在院病人的院内感染情况、住院日情况、三日确诊率情况、出院病人病案提交情况”等，全面掌握临床工作的运行情况，为“领导层的临床管理提供准确的一手参考数据”。
参考文献
病历档案管理问题探析 篇6
病历档案的价值和作用体现在社会生活的各个方面, 对患者、医疗机构、医学研究等都有重要的意义。第一, 病历档案为诊断、治疗患者的疾病提供了科学依据, 并为判断患者的健康状态提供了事实依据;第二, 病历档案是解决医疗纠纷、处理医疗事故的法律书证;第三, 病历档案为医务人员进行医学研究、提高医疗科研水平提供了数据信息和经验理论;第四, 病历档案为医院档案的开发利用提供了基础素材;第五, 病历档案为医疗保险机构处理日常工作提供了重要依据。因此, 加强病历档案管理是十分重要且迫切的。笔者在此从实体管理和信息管理两个方面就如何加强病历档案管理工作谈点个人看法。
一、深化病历档案的实体管理
1. 对病历形成过程进行前端控制。
档案室在日常工作中对各医务科室的病历形成要起到指导监督的作用, 使病历档案的形成、立卷、归档工作制度化、常态化, 做到病历处理规范化、病历书写格式化、各项记录完善化、各项手续完备化, 严禁涂改, 切忌遗漏, 杜绝假象。对不合规范的病历档案, 档案室有权要求相关科室依据实际情况予以修正、补充、完善。
2. 抓好病历档案的收集归档工作。
病历档案的收集与归档需要档案部门与医务部门共同努力, 相互配合, 形成合力。档案部门要制定好档案的收集归档制度, 明确收集归档的内容及在时间、质量、数量方面的要求, 便于医务部门参照执行。医务部门要把档案的收集归档工作和对科室的绩效考核紧密结合起来, 形成对各科室工作的督促和制约, 从而保证病历档案收集工作的顺利开展。
3. 引入“中介组织”, 加强对病历档案的保管与保密工作。
目前, 社会上出现了许多类似于“文件中心”的档案管理中介组织, 为档案利用者和档案形成部门搭起了一座桥梁。这些中介组织专门以保存保管档案为主要职责, 其优势在于:第一, 档案管理中介组织在档案保管方面更加专业, 精力更加集中;第二, 档案中介组织可以提供一个安全的存放环境, 一旦涉及医疗纠纷, 对保护患者或医疗机构的合法权益都能起到积极的作用。因为其在处理问题时不牵扯利益和立场问题, 可以客观公正地履行职能, 为双方提供真实的凭证和参考依据。
4. 科学鉴定、去粗取精, 合理确定病历档案的价值。
随着时间的推移, 病历档案的数量会越来越多, 考虑到保管病历档案的成本问题, 需要及时对每卷病历档案的价值进行科学合理的鉴定。医疗机构可以结合实际按照国家档案局的有关规定制定翔实的保管期限表, 以确定不同类型病历档案的保管时间。
二、加强病历档案的信息管理
1. 规范化的电子病历质控模式。
电子病历质控工作应向医疗一线前移, 形成“主管医师/护士———质控医师/护士———科主任”的科级三级质控管理模式。这种模式直接从病历的产生之初即开始实施有效的质控, 加大了临床科室的管理力度, 提高了病历的书写质量、促进了电子病历及时归档, 并为病历无纸化存储奠定了坚实的基础。
2. 规范化的电子病历生成模式。
患者出院后, 其电子病历就应自动回归到档案室, 并生成有效的电子病历。有效的电子病历档案由文字、数据、图形、图像四方面组成, 文字包括病历档案首页、病情记录、手术记录、护理记录、医嘱单、体温单、其他检查报告单等;图像主要是CT、MRI、核医学、超声波、X线照片等;数据主要为各种检验记录和医疗费用单;图形主要是生理检查形成的心电图、脑电图等;将这些文字、图形、图像、数据等方面的信息调入医院信息系统, 即可生成一份完整的电子病历档案。目前, 应用计算机及网络技术对文字数据进行处理是较为容易的, 但关于图形图像的处理则较为复杂, 可通过大多数现代医疗设备数据接口把图形图像信息调入医院信息系统网络服务器。
3. 规范化的电子病历保管模式。
首先, 要注重电子病历的安全性。以数字证书为核心的加密技术以及医院引进的第三方合法安全认证系统可使电子病历得以系统、连续的安全保护, 彻底解决电子病历真实可靠的问题, 真正实现电子病历无纸化存储。其次, 要确保电子病历无纸化存储的完整、及时。病历的电子化存储方式将所有病历内容电子化, 病历生成的内容在规定的时间节点内完成并保留修改痕迹, 而且逐级提交到档案室, 档案管理人员完成质控后, 电子病历进入自动排序环节, 产生一份独立的归档的电子病历, 进入虚拟电子病案库保存, 病历数据的保管还应加强异地备份和光盘保存工作。
4. 规范化的电子病历使用模式。
无纸化病案归档后, 档案室可通过设定保密等级的方式实现限制病历档案使用的目的。医师可通过医师工作站随时查阅自己分管患者的病历档案, 借阅病历档案时则必须执行病历借阅制度。医师要查阅其他患者的病历档案需要在网上填写电子申请单, 档案室专职工作人员负责审收、核对、发送, 医师通过工作站或电子病历阅览器阅读, 电子病历在限期内自动回归电子病案库。患者及家属、公检法、保险部门使用电子病历档案时, 要提供有效证件, 填写申请单, 病案室专职工作人员核对、确认身份, 输入电子申请单, 通过电子病历阅览器阅读或打印出电子病历并盖章。上级部门检查、调用电子病历时, 检查或调用者直接点击住院号通过电子病历阅览器查阅。
参考文献
[1].尚珊.岳欣.我国医疗档案管理研究综述[J].档案学通讯, 2011.5
提高门诊电子病历质量方法 篇7
1 现状及质量缺陷
1.1 现状
门诊电子病历内容包括就诊信息、维护及其它信息。病人就诊信息为其主要内容,就诊信息包括初诊病人、已就诊病人、已往就诊信息。初诊病人内容包括:病历、处置、处方、检查申请、检验申请、已往处方处置、已开检验、检查。实现电子病历后除继续打印处方与就诊病历外,原则上不再打印其它纸质病历,如处置、检查申请、检验申请等。患者没有了原有的纸质病历记录本,造成其内容不便于监控;为方便病历书写,系统中有许多模板、书写过程中存在拷贝与粘帖,造成内容有时失真;因电子病历不再实行手签,打印出的纸质病历也不再手签名,其内容通过计算机手段可以复制或修改,其合法性、真实性、安全性存在隐患;病历书写者通过密码与口令进入系统书写各自的病历内容,下达医嘱,执行操作,确保书写者密码与口令的惟一性至关重要,但有被他人利用的情况。正因为上述问题的存在,造成门诊电子病历的质量存在缺陷。
1.2 质量缺陷
1.2.1 表面缺陷:
(1)基本信息项目填写不规范,漏填项多,如:身份证号位数不够、地址不写明具体楼及单元、出生日期多为XX年1月1日、联系人的电话多为单位同事的、诊断不规范,不填写诊断全名、主症简单或不写等。(2)申请单:申请单内容填写含糊,笼统,描述简单,申请目的不明确,诊断与检查内容不符。(3)处方模板设计及内容不能满足处方管理规定的要求,内容填写不全或不符合处方管理规定时系统没有自动控制等。(4)患者就诊信息自已保存困难,对就诊信息不能全面了解,在没有电子病历的医院不能共享。
1.2.2 内在缺陷:
(1)存储内容缺乏全面性。(2)安全性、真实性、合法性需进一步提高。(3)门诊医生工作站没有和其它相关系统实现对接,信息不能共享。(4)没有合理用药监测系统,临床用药存在隐患。(5)电子模板与现行诊疗技术时有不一致。(6)信息录入不规范,数据利用有待提高等。
2 解决方法
2.1 优化门诊处方设计,加强用药安全
目前门诊电子处方从属性分为地方、军免、医保三类,没有新农合、医地医保、合同单位、特殊病种、大病等类别;从用途上分普通、儿科、急诊、精神、毒麻类、中药等,但没有具体药物应用量、用法及种类限制,如外用药物能与口服、静滴开在一张处方上,一张处方可开具6-10种药,与现行的处方规定最高限量5种不符;通过加大单次用药量及日用药次数,每张处方可以开出半年或一年的用药量;电子处方诊断与用药不相符,如诊断“口腔溃疡”却开出脚气灵、痔疮栓等药物;药物说明书系统没有开发,配伍禁忌没有提示,临床用药存在安全隐患等。
因此,应重新设计处方模板及流程,增加处方属性选择种类,通过安装合理用药监测系统,控制药品量及种类,增加药品使用说明书及配伍禁忌,通过流程设计,控制表面不合格处方不能开出;当药物超量或存在配伍禁忌时,系统应进行相应提示或不能开出处方,消除用药隐患;目前处方审核/调配、核对/发药栏中没有相关人员的电子签名位置及流程,在设计时应与医生一样,留有药师的自动电子签名。同时处方也应有提供药库该药的有无及存量,避免患者不必要的奔波。
2.2 规范录入语言格式,改变存储方式,方便信息利用
目前不同的专科或疾病,不同的医生对病人基本信息、症状描述、体格检查、处置、描述与录入形式各不相同,主证叙述多种多样,没有统一的规范术语,造成病人的相关信息不能进行统计及数据挖掘。
采用建立不同疾病的电子病历摸板,组成固定的词或词组,作出可供医生使用的统一摸板,对更多的部位、症状、体征给出满足临床需要的选择,同时应用可扩展标记语言(extensible markup language,XML),使得系统之间交换信息可以互相理解[4],便于以后的科研及数据挖掘使用。目前门诊电子病历多存储于医院相关的服务器上,病人应用不便,建议把病人的就诊信息存于病人就医的IC卡上,通过还原技术,在普通的计算机上能调阅与浏览,达到信息共享。
2.3 强化制度管理,确保其安全
电子病历安全至关重要,除要双机备份,服务器双电路永不断电系统,防雷、火、静电、磁等专用设备外,应制定详细可操作、实用性强确保安全的相关规定。实行电子病历分级保密管理,设立查阅、输入、修改和使用门诊电子病历分级授权,以保证其安全性和使用价值。医院领导、各级医师、保险、法律等部门调阅病历时具有自动保密设置功能,防止病历不恰当过度使用。信息科定期维护检查各系统,严禁连接外网,严禁使用移动硬盘及U盘插入电子病历系统内,通过上述手段,确保其安全性。
2.4 增加存储内容,达到与纸质病历相同
目前门诊电子病历存储内容大多不包括特殊操作诊查报告类、图像文件及报告类,多还是独立的纸质保存,没有完全实现电子化存储,严格意义上讲,不能反映医务人员对病人门诊诊疗全过程的相关内容,因此应尽可能全部实现电子存储。
门诊医生工作站应具备住院医生工作站的相关功能,与医院的PACS、LIS等对接,相关信息自动归属。特殊操作诊查报告类如膀胱镜检查及手术、眼科检查和治疗申请单、放疗报告单、骨髓、纤维镜检查报告等可以通过制定相应的电子储存模板,按会诊软件方式来实现,检查结果承检医师签名后保存,自动归档保存于该患者的电子病历中;图像文件类主要包括内窥镜图像等,对于这类图像电子存储通过电子还原技术进行实现。只有实现上述内容的全部电子存储,与纸质内容基本相同,其内在质量方能提高。
2.5 提高病历“三性”,确保其相关法律地位
《电子签名法》规定可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力,电子病历与纸质病历应具有同等的法律地位[2],电子病历作为证据是具有相应的法效力,但必须符合证据“三性”即真实性、合法性、关联性。
2.5.1真实性:
为确保电子病历的真实性,使用电子病历系统的所有医务人员均具有相应专业执业资质,做到“一人一用户名一密码”。门诊医务人员认真、仔细地询问患者病情并进行体格检查,全面、真实、客观地记录病情和体格检查内容;
2.5.2 合法性:
门诊电子病历签名者应具有国家认可执业资格的医务人员,使用加密钥匙方能对归档病历进行修改、打印,并留有痕迹,加密钥匙分别存放于不同人员处,最好是放于第三方公证处,最大程度地确保了电子病历的合法性。
2.5.3 关联性的认定,也称实时性认定。
包括:数据电文证据、附属信息证据、系统环境证据。数据电文证据是指电子病历内容本身;附属信息证据指对电子病历生成、储存、传递、修改增删操作引的记录;系统环境证据指数据电文运行所处的硬件和软件环境,即电了病历在生成、储存、传递、修改、增删过程中所依靠的电子设备和操作系环境;上述三证据都应有相关证据备份。只有达到上述要求,电子病历方能与纸质病历具有相同的法律效力。
2.6 定期更新数据,满足医患要求
医学技术飞速发展,新技术、新业务、新发明每天都会出现,尤其是微创手术、介入治疗、腔镜技术、干细胞移植技术、基因治疗适应证越来越多,新设备层出不穷,许多门诊电子病历模板不能满足临床需求[3],给医护工作带来不便,势必影响病人的诊疗。因此要定期维护系统内容,如特殊诊疗操作、套餐医嘱模板、检验检查类模板、诊疗申请模板、药物名称等,同时也应对与门诊电子病历相关软件定期进行升级,对电子病历存储后的大量数据进行维护,并进行数据挖掘,以便更好地服务于医患及医院管理[4]。
2.7 加大监管力度,提高外在质量
2.7.1 抓好质量观教育。
对全院出门诊人员进行门诊电子病历书写规范知识轮训,熟悉各模板功能及相关要求,通过病案书写规范考核,合格者才可上岗,上岗后要书写数份完整病历,对于不合格者继续强化培训,直至书写合格为止。运用正面典型树标兵,反面教材敲警钟,质量实例讲道理,激发职工的质量责任感,以质量成绩为荣,以质量缺陷为耻。
2.7.2强化质控医师职责。
建立“个人、科室、医院”三级质量监控体系,规定由科内质控医师每天抽查本科或相关专业医师门诊病历数份,发现问题及时向科室主任及院质控委员会专职人员进行反馈,责令缺陷责任医师及时更正补充,如有缺陷没有发现,则该病历缺陷全部归该监测医师,同时实行“缺陷病历医师互检”制度,即发现一份缺陷病历后,该缺陷病历医师在规定时间内必须检出一份同等程度缺陷病历后方能进行正常医疗工作。
2.7.3 严格执行奖惩制度。
对病案质量管理成效显著的科室和个人予以充分的肯定和奖励,对优秀电子病历通过医院内网进行展评,供大家学习;对病案质量低管理混乱,出现严重病案缺陷的科室和个人予以处罚,在院周会、科主任护士长会上进行通报,并与晋升、评优挂钩。对于病案质量连续三个月较差的医师,停止处方权、关闭门诊医生工作站,离岗培训,考试合格后再重新上岗。
门诊电子病历质量提高促进了医疗质量和服务质量的提升,我院自2005年1月1日实行门诊电子病历存储,3年来年门诊量平均递增近20%,目前门诊量近45万人次。同时仅节约纸张及相关打印消耗约100万元/年,作为证据,在民事与刑事中没有一起因电子病历质量问题而法律效力降低。
摘要：门诊电子病历是数字化医院的重要标志之一,其质量至关重要。本文提出了门诊电子病历目前存在的问题,有针对性地提出解决对策,包括:优化门诊处方设计,加强用药安全;规范录入语言格式,改变存储方式,方便信息利用,增加电子储贮内容,力争与纸质病历相同;强化规章制度管理,确保电子病历安全性;提高电子病历“三性”,最大限度保障法律地位,定期维护相关数据,满足“以人为本”要求;加大质量监管力度,全面提升病案质量。只有门诊电子病历质量提高,医院方能健康全面发展。
关键词：门诊,电子病历,质量,方法
参考文献
[1]Bar SS,Gibosky A.Legal medicine[M]6rd ed.USA Mosky-Year Book,Inc,2004.359-364.
[2]黄云,王玉卓,周敏,等.电子签名法实施后电子病历的证据相关问题研究[J].中国医院管理,2007,27(9):38-40.
[3]吴昊,刘国祥,任家顺.业务流程重组在数字化医院建设中的应用[J].中华医院管理杂志,2004,9(20):556-557.
[4]杨海青.数据挖掘技术在医院管理中的应用[J].中华医院管理杂志,2005,21:497-499.
美国全面推行电子病历等 篇8
在美国，越来越多的医疗机构依据医生是否满足某些质量标准来给他们发薪水，并全面推行电子病历。
IT技术也随之在收集数据、建立档案、测量医生工作业绩方面扮演起了关键角色。据美国医疗信息和管理系统协会的最新研究，一些医疗机构已经通过这种做法获得了良好回报。
有调查表明，对IT大量投资的开业医生比不用或少用IT技术的医生，在看病结果方面好出30%。但是，每年每位医生在这方面的费用高达数万美元。因此，有些医疗机构也将按业绩付薪作为使用电子病历高额成本的补偿。
2010年的IT专业
Gartner公司的一份研究报告称，到2010年，从属于IT的10名人员中有6人承担面向业务的角色，大中型公司的IT机构将比2005年缩小30%。同时，有10%至15%的IT专业人士将离开IT而改行。从事数据仓库、数据管理、互联网设计、信息管理和内容管理等的IT专业人士需要对业务有深刻的理解，同时承担一些做业务的角色。今后将有5%至15%的IT人士是从事过程设计和管理。过程包括业务过程、运行过程和项目管理。有效地管理过程能帮助企业获得竞争上的优势。未来的IT人员需要花大量的时间进行谈判、社交，包括管理外部与供应商的关系和内部与业务部门的关系。
Web services有可能威胁企业的安全
在通过Web services传输的信息有可能溜过现有的安全硬件，造成错误程序或恶意程序在机构内蔓延。通常，木马或蠕虫病毒是在网关处检测出来，可是现有的防火墙对基于XML和SOAP的信息是看不到的，所以 带有潜在威胁的XML和SOAP附件被允许进入网络或者造成信息泄漏。同时，Web services应用程序中内置的安全控件会增加CPU的额外负担，会使系统性能严重降低，有些操作者就关上了安全控件，安全问题就随之而出现。如微软和BEA编写Web services的工具就存在此类潜在的危险。所以，对于那些利用SOAP编写Web services应用程序的公司而言，需要让系统扫描和检测输入的XML负载。
移动VoIP将彻底改变手机电话的用途
病历借阅复印制度 篇9
1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
2、除对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。因科研、教学需要借阅、查阅病历的，需提出申请，经医务处领导同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。
3、关于病历的查阅仅限以下人员可查阅病历：（1）患者本人或其代理人；（2）死亡患者近亲属或其代理人；（3）保险机构、法律机关。
（4）本院因教学、科研需要的医务人员。
4、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
5、申请人按照下列要求提供有关证明材料：
（1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
（2）申请人为患者代理人的应当提供患者及其代理人的有效身份证明，申请人与患者代理关系的法定证明材料；
（3）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明。（4）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当出示公安、司法机关采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。
6、医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
7、医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
8、复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。
9、医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。查阅病历每人次收取10元，复印另加复印费10元。
医院专科电子病历系统建设 篇10
1 系统建设基本内容
专科电子病历软件系统根据医院专科临床科研的业务要求, 实现符合专科要求的患者首诊资料、病情记录、治疗方案及特色检查等资料的完善, 实现患者诊疗进度的把控和诊疗质量的保证。通过采集引擎完成科研工作者关心的病患数据的采集, 最终为科研工作的开展搭建个性化的专科数据库, 结构化展示研究对象的基本信息、既往史、家族史、住院门诊信息、疾病诊断、实验室检查、用药情况以及治疗方案等信息。系统由专科数据模板定制, 数据采集、专科病历管理、随访管理等模块功能组成, 最终按照统计分析软件SPSS或临床应用需要进行数据统计和导出。
根据医院实际情况和临床建设的需求, 主要建设内容如下。
1.1 数据采集
利用医院现有CDR, 通过相关数据接口, 获取医院HIS、CLS等信息系统中的相关患者基本信息、就诊信息、住院病历及检查检验结果等, 从而为专科病历建设工作打下基础。
1.2 专科病历数据集模型管理
根据专科数据用于不同科研目的的需求, 系统需要定制专科数据集。前台界面展示可自动采集的基础数据和专科个性化数据;同时, 支持前台录入和excel表单导入无法自动采集的基础数据和专科个性化数据;过病历管理可以进行病历数据的录入或导入、分析整理等操作, 同时支持离线数据的补充完善, 可以浏览并查阅权限内的专科病历信息。
1.2.1 专科病历识别
通过设置专科病历的标识, 为采集专科数据锁定数据范围。
1.2.2 查询统计
按照临床和科研的实际要求, 对专科病历数据进行分析统计, 生成相关报表、视图、打印等, 并支持第三方软件数据导出。
1.2.3 专科病历数据深挖掘
积累样本数据, 建设专科知识库, 系统依托数据仓库和数据智能分析等技术手段。通过专科病例数据集成化检索、个性化综合查询、个性指标数据走势分析实现专科数据分析, 为临床辅助决策提供支持。
1.2.4 系统管理等。
2 系统建设基本技术架构
项目建设采用B/S架构处理, 并支持离线数据收集、处理分析;编程语言拟用C#;采用微软的WCF架构, MVC框架;软件设计以SOA理念进行设计开发, 实现业务流程的逻辑封装, 支持中医专科业务特点的配置与扩展。图1为该项目技术路线和系统框架示意图。
在项目实施中, 主要解决的关键技术如下。
2.1 专科治疗方案管理
由于治疗方案的专科化特色, 其覆盖的内容全面, 且各具特点, 使逻辑结构非常复杂。因此, 专科治疗方案管理是本系统建设的技术关键, 系统采用标准化编码规范所有医疗过程及数据元素。系统采用工作流技术, 描述治疗方案的递进关系。系统采用插件技术解决治疗方案执行过程中与其他业务系统的整合。系统将各种治疗方案建立治疗方案组, 一些标准的治疗方案组允许在不同的专科分类方案中复用。
2.2 专科病历数据集模型管理
根据专科数据用于不同科研目的的需求, 系统需要定制专科数据集。前台界面展示可自动采集基础数据和专科个性化数据;同时, 支持前台录入和excel表单导入无法自动采集的基础数据和专科个性化数据。专科电子病历从就诊时间、就诊原因、医疗服务活动三个方面, 以病人为主线, 将病人在医疗机构中的历次就诊时间、就诊原因、针对性的医疗服务活动以及所记录的相关信息有机地关联起来, 并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象描述, 使之系统化、条理化和结构化。
专科电子病历数据建模标准的制定严格遵循卫生部已发布的各项上位标准或相关标准, 如WS/T 303-2009卫生信息数据元标准化规则等, 健康档案基本数据集编制规范、健康档案数据元分类代码以及健康档案公用数据元标准等, 以保证专科电子病历数据在不同临床应用系统中的无歧义衔接。
2.2.1 中医专科数据集个性化定制
根据专科数据需求, 定制一个专科数据集。数据内容包括基础数据和专科个性化数据。此数据集与科室绑定, 本科室的病例都可以纳入。
2.2.2 基于专科数据集的专病数据集自定义
在专科数据集的基础上, 由用户对指定专病进行数据集的补充定义。增加的数据元素必须在已有的数据元素组列表中。此数据集与疾病编码 (ICD10编码) 绑定。
2.3 专科病历数据采集
2.3.1 专科数据采集内容
专科系统能够根据设定的要求, 自动采集固定项目, 同时支持手动采集一些特殊情况数据, 具体内容如下。
2.3.1. 1 病人基本信息
通过接口获取病人基本信息, 根据情况补充完整, 实现与从HIS系统中获取的住院号、门诊号进行关联, 对于特殊病人补充完整病人的监护人身份信息, 便于对其进行长期跟踪管理。
2.3.1. 2 住院病历的调用
根据病人住院号调阅病人的大病历、首次病程及出院小结, 并把需要的上述信息采集到专科数据库中。
2.3.1. 3 门诊就诊情况调用
根据病人门诊号调阅病人的门诊就诊情况, 并把需要的上述信息采集到专科数据库中。
2.3.1. 4 住院医嘱查询采集
根据病人住院号调阅病人的医嘱信息, 并把需要的医嘱采集到专科数据库中。
2.3.1. 5 PACS查询采集
根据病人医院内部编号 (门诊或住院号) 调阅病人的影像信息和报告结果, 并把需要的报告结果采集到专科数据库中。
2.3.1. 6 LIS信息查询采集
根据病人医院内部编号 (门诊或住院号) 调阅病人的化验结果, 并把需要的报告结果采集到专科数据库中。
2.3.1. 7 根据医院专科需求进行个性定制。
2.3.2 专科病例数据特性及采集方案
根据专科病例数据用途需求分析, 数据应尽量为可量化数据 (数字、封闭字段) 。对多专科需求数据进行共性分析, 将数据分为病例基础数据和病例专科个性化数据。
2.3.2. 1 自动采集的部分基础数
对于可以自动采集的基础数据, 由数据采集引擎从HIS、CIS、LIS以及PACS等中采集。
2.3.2. 2 系统程序维护的部分基础数据
根据后台模块维护, 前台支持自由文本数据需转化后的数据录入或excel导入, 存入专科数据库。
2.3.2. 3 自动采集的部分病例专科个性化数据
对于可以自动采集的病例专科个性化数据, 由数据采集引擎从HIS、CIS、LIS以及PACS等中采集。
2.3.2. 4 系统程序维护的部分病例专科个性化数据
根据后台模块维护, 前台支持自由文本数据需转化后的数据录入或excel导入, 存入专科数据库。
2.4 专科特色病史管理
通过特色专科病史管理, 记录符合专科要求的患者首诊资料、病情记录、治疗方案以及特色检查等资料。一方面, 把控患者诊疗进度, 提供诊疗质量的保证;另一方面, 通过不断优化治疗方案, 提高单病种治疗水平。专科系统设计需要考虑专科特色, 提供系统的体验性。
2.5 专科数据深挖掘
系统依托数据仓库和数据智能分析等技术手段, 通过专科病例数据集成化检索、个性化综合查询、个性指标数据走势分析实现专科数据分析。
3 结语
基于中医特色的专科电子病历系统既能面向临床管理, 又能面向医院管理。在完成病人从入院到出院、再到门诊的主要过程管理和医疗管理的同时, 系统还可以为医疗工作及医院业务管理提供综合决策数据支持, 并为医院的学科管理和临床决策提供有价值的统计分析资料和知识库。
摘要：专科电子病历项目是基于医院专科临床诊疗及病历管理的信息系统, 其建立的主要目的是通过建设对重点学科病历进行管理, 并结合数据资源收集和利用, 以达到建立专科临床诊疗病历管理的目的。