Rockwood

Rockwood 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

本科自2005年12月-2012年12月共收治单侧RockwoodⅢ型肩锁关节脱位患者84例。皆为肩部直接暴力引起的新鲜脱位, 来院时间均在1周以内, 受伤后2~12 d内手术, 术后随访12~24个月, 平均18个月, 选择的患者均无合并血管及神经损伤, 临床表现为伤后肩部疼痛、肿胀, 患肢无力, 患肩外展上举受限。术前检查:患肩锁骨远端隆起, 肩锁关节处明显压痛, 按压时浮动感, 严重功能障碍, 锁骨外侧端畸形并有显著的“钢琴键”现象。肩部正位X线检查:锁骨远端完全移位, 其下缘高出肩峰上缘, 肩锁关节间隙明显增宽。致伤原因:车祸伤41例、摔伤32例、坠落伤11例。

1.2 分组情况

回顾性研究84例患者, 根据不同的手术方式, 各组的情况如下:A组实施锁骨钩钢板固定术 (23例) ;B组实施锚钉喙锁韧带修复术 (18例) ;C组实施锁骨钩钢板+锚钉喙锁韧带修复术 (32例) ;D组实施半腱肌喙锁韧带重建术 (11例) 。4组患者在一般情况、受伤至手术平均时间、麻醉方法等方面差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性 (见表1) 。

1.3 手术方法

1.3.1 锁骨钩钢板内固定术

取肩峰前上缘至锁骨外侧“S”形切口, 显露肩锁关节, 清除肩锁关节碎裂的软骨盘等影响复位的组织, 尽可能保留肩锁韧带完整性和完整的软骨盘, 选合适长度的锁骨钩钛板, 预弯塑形, 将钛板的钩端从肩锁关节的偏后方向插入肩峰下, 复位肩锁关节, 体部平贴锁骨并植入螺钉。修补肩锁、喙锁韧带、肩锁关节囊, 术后三角巾胸前悬吊3 d, 术后3 d开始肩关节功能锻炼。

1.3.2 锚钉喙锁韧带修复术

显露肩锁关节, 清理肩锁关节, 于锥状韧带及斜方韧带的锁骨止点处分别钻孔, 骨锚钉拧入喙突, 将骨锚的两组固定缝线导入上述锁骨孔。再于肩峰及锁骨肩峰端钻孔, 导入PDS可吸收缝线。向下尽量过度压低锁骨远端复位肩锁关节, 骨锚缝线打结, 修复喙锁韧带。然后将PDS可吸收缝线“8”字捆绑肩锁关节, 并修复肩锁关节囊, 重叠缝合三角肌及斜方肌覆盖锁骨, 术后悬吊患肢6周[2], 术后3 d开始肩关节功能锻炼。

1.3.3 锁骨钩钢板内固定+锚钉喙锁韧带修复术

显露肩锁关节, 清理肩锁关节, 在锁骨锥状韧带及斜方韧带止点处分别钻孔, 骨锚钉拧入喙突, 分别于锁骨孔导入骨锚的两组固定缝线, 选合适长度的锁骨钩钛板, 预弯塑形, 将钛板的钩端从肩锁关节的偏后方向插入肩峰下, 复位肩锁关节, 骨锚缝线打结, 螺钉固定, 修复喙锁韧带并修复肩锁关节囊, 重叠缝合三角肌及斜方肌覆盖锁骨, 术后悬吊患肢3 d, 术后1 d开始肩关节功能锻炼。

1.3.4 自体半腱肌喙锁韧带重建术

切取约20 cm半腱肌备用。显露肩锁关节, 清理肩锁关节, 在锁骨锥状韧带及斜方韧带止点处分别钻孔, 将半腱肌与强生肌腱线编织后套于喙突下钩紧, 与喙锁韧带缝合修补重建喙锁韧带, 半腱肌两端分别自锁骨孔穿出, 复位肩锁关节, 将肌腱及肌腱线拉紧、缝合, 修补肩锁关节囊, 术后三角巾胸前悬吊6周, 术后3 d开始肩关节功能锻炼。

1.4 术后功能锻炼

A组和C组术后短暂悬吊3 d, 疼痛消退后行肩关节功能锻炼;4周后可行日常活动, 术后6~8周即可做负重功能训练。B组和D组术后三角巾悬吊6周, 2周后患侧肩关节功能锻炼。

1.5 疗效评估标准

患者术后随即行X线检查, 确定复位效果及假体位置。术中随访12~24个月, 参照Karlsson标准[2]评估疗效。 (1) 优:无痛, 上肢肌力正常, 肩关节活动自如, X线检查示肩锁关节间隙≤4 mm。 (2) 良:肩部无痛或微痛, 上肢肌力≥4级, 肩关节轻度活动受限, X线检查示肩锁关节间隙≤7 mm。 (3) 差:肩痛或夜间痛, 肌力≤3级, 肩关节活动受限, X线检查肩锁关节间隙≥8 mm。并对术后并发症进行详细记录及评估。

1.6 统计学方法

采用SPSS 16.0进行数据分析, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 多组间均数的比较用单因素方差分析, 各组间均数的两两比较用SNK-q检验, 多组间率的比较用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果

各组术后功能恢复的优良率分别为A组69.6%, B组66.7%, C组为93.8%, D组为63.6%。C组优良率显著高于A、B、D组, 差异有统计学意义 (P=0.026, P=0.019, P=0.029) 。A组、B组、D组之间的优良率差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表2。

2.2 并发症

各组术后并发症的发生率分别为A组34.8%, B组33.3%, C组6.3%, D组36.4%。C组的并发症发生率显著低于A、B、D组, 差异均具有统计学意义 (P=0.011, P=0.019, P=0.029) 。A组、B组及D组之间的发生率差异无统计学意义 (P>0.05) (见表3) 。

3 讨论

3.1 肩锁关节的稳定机制

(1) 关节囊及其加厚部分形成的肩锁韧带。 (2) 三角肌及斜方肌的腱性附着部分。 (3) 喙突至锁骨的喙锁韧带。其中喙锁韧带最为重要。RockwoodⅢ型肩锁关节脱位, 常由肩峰外侧受到直接冲撞所致, 其肩锁韧带撕裂、关节囊破裂且喙锁韧带也同时断裂, 肩锁关节在水平方向和垂直方向都不稳定, 手法复位容易, 但维持对位困难, 因肩锁关节脱位患者多是30岁左右青壮年[3], 故对疗效要求较高。手术治疗的目的是清除肩锁关节处疤痕组织、血凝块, 整复脱位, 可靠的固定, 保证修复或重建的韧带组织、关节囊、肌肉附着处在无张力状态下的良好愈合, 以满足肩锁关节微动, 并能早期活动, 提高患者生活质量, 防止肩关节周围组织病的发生。

3.2 肩锁关节脱位的治疗方法

肩锁关节是非刚性、微动关节, 其充分抬高, 锁骨将上升至35°, 并且以其长轴为轴转动45°;如果进行内收和延伸, 则代之以前后移位35°, 所以任何形式的坚固内固定都只是非解剖的治疗方法。锁骨钩钢板自上世纪80年代末开始使用, 优良率在90%[4]。它的设计部分符合了肩锁关节局部的解剖特点和生理特性, 被固定的肩锁关节可有一定的微动, 可以降低固定对肩锁关节功能的不利影响, 术后无须制动, 使锁骨与肩胛骨在放置时可同步活动, 肩关节可早期活动进行功能锻炼, 预防肌肉萎缩和关节僵硬, 但锁骨钩钢板临床报道并发症不少, 如持续性疼痛、肩周有沉重感、肩峰下关节炎和金属化学反应对机体的不良反应等需早期取出钩板[5,6,7]。笔者认为单纯使用肩锁钩板固定而不进行喙锁韧带的修复或重建, 喙锁韧带断端存在间隙时, 其疤痕连接的张力强度仅有正常韧带的35%[8], 早期去除钩板后, 肩锁韧带不足以对抗斜方肌及胸锁乳突肌的力量, 肩锁关节复发脱位率较高[9], 锁骨钩板+锚钉喙锁韧带重建术后, 早期关节复位良好, 修复的喙锁韧带既可加强复位固定效果, 又可在无张力条件下得到良好愈合, 有可能防止早期取出钛板后出现系列并发症。

3.3 锚钉重建修补喙锁韧带有以下优点

恢复了肩锁关节正常解剖位置, 重建关节力学稳定;每一根韧带在维持肩锁关节的稳定中都起着不同的作用, 采取分别处理锥状韧带和斜方韧带的手术方式来修复喙锁韧带, 治疗新鲜肩锁关节脱位操作简便, 效果可靠, 安全, 对韧带修复与重建提供了极大的方便;不需要二次手术取出内固定。但韧带修复愈合前缝合骨锚的刚度只有喙锁韧带的一半[10], 且喙锁韧带是处于张力状态下, 修复较慢, 肩锁关节需悬吊6周[2], 肩关节不能早期活动。大型肌腱移植治疗肩锁脱位等取得优良的临床效果, 笔者应用半腱肌移植结合肌腱缝线固定锁骨远端及重建喙锁韧带[11], 治疗效果尚好, 但其生物力学研究、长期临床随访等仍是初级阶段, 目前治疗的例数太少尚需再观察。

3.4 锁骨钩板结合锚钉修复重建喙锁韧带治疗优点

鉴于目前无肩锁关节良好的解剖固定器材及手术方式, 笔者认为锁骨钩板结合锚钉修复重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位, 固定牢靠, 操作简便, 既在早期由钩板提供了坚强内固定, 使肩关节实现早期活动, 又有利于术后喙锁、肩锁及肩关节囊在无张力状态下良好修复愈合。待动力稳定结构修复、愈合, 强度良好后, 早期去除钛板又减少了锁骨钩钢板并发症的发生, 不失为目前临床最佳选择。

摘要：目的 比较不同手术方法治疗RockwoodⅢ型肩锁关节脱位的临床效果。方法 对2005年12月-2012年12月在该科采用不同手术方法治疗的84例RockwoodⅢ肩锁关节脱位患者进行回顾性研究, 其中A组采用锁骨钩钢板内固定术 (n=23) , B组采用锚钉喙锁韧带修复术 (n=18) , C组采用锁骨钩钢板内固定+锚钉喙锁韧带修复术 (n=32) , D组采用自体半腱肌喙锁韧带重建术 (n=11) 。术后对患者随访12~24个月, 依据Karlsson标准评价治疗效果, 并详细记录术后并发症的情况。结果 AD组的术后功能恢复优良率分别为69.6%、66.7%、93.8%和63.6%, 其中C组的优良率显著高于其余3组 (P<0.05) , 而其余3组优良率之间差异无统计学意义 (P>0.05) 。AD组的术后并发症的发生率分别为34.8%、33.3%、6.3%和36.4%, 其中C组的并发症发生率显著低于其余3组 (P<0.05) , 而其余3组发生率之间差异无统计学意义 (P>0.05) 。结论 锁骨钩钢板内固定+锚钉喙锁韧带修复术并3个月取出钩钢板, 可显著提高RockwoodⅢ型肩锁关节脱位患者术后肩关节功能, 治疗效果明显优于其他术式, 术后并发症少, 是目前治疗RockwoodⅢ型肩锁关节脱位较理想的治疗方法。

关键词：肩锁关节脱位,锁骨钩钢板,锚钉,重建术,半腱肌

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Rockwood 篇2

【关键词】锁骨钩钢板；肩锁关节脱位；Rockwood Ⅲ型

【中图分类号】R684.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）08-0061-02

Abstract：Objective Research and analysis clavicle hook plate treatment effect for the treatment of Rockwood Ⅲ acromioclavicular joint dislocation.Methods Selected 23 cases of the Rockwood Ⅲ acromioclavicular joint dislocation patients from may 2013-January 2015 in our hospital，used of clavicle hook plate fixation method and observed the postoperative shoulder joint function and therapeutic effects.Results Patients with the average operating time （50±5） min，bleeding quantity （80±10） ml.For patients with postoperative follow-up，postoperative X-ray shows the acromioclavicular joint dislocation has been reset， there were no infection of incision， no fracture of internal fixation loosening phenomenon.After 5 months follow-up， shoulder joint motion recovered well.According to the Constant - Murley shoulder joint function score， 16 cases good，6 cases fine， and 1 case tolerableness， 0 cases bad， fine rate was 95.6%.Conclusion Treated with clavicular hook plate acromioclavicular joint dislocation is the mature technology， and the prognosis effect is good， it has the advantages of simple and convenient operation， small trauma， canearly recovery.it is the clinical common operation method and has high clinical value.

Keywords：Clavicular Hook Plate；The Acromioclavicular Joint Dislocation；Rockwood Ⅲ

肩锁关节是构成肩关节复合体的五个关节之一，属运动关节[1]。肩锁关节脱位是骨科常见的疾病，患者大多有明显外伤史，体征比较明确。肩锁关节脱位占肩部损伤的9%～12%，占所有关节脱位的2%～16%，目前临床上采取手术方法较多，以锁骨钩钢板应用最为广泛[2]。笔者对23例肩锁关节脱位的患者应用锁骨钩治疗，取得良好的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取山东中医药大学附属医院收治的23例肩锁关节脱位患者，其中男17例，女6例，年龄18～62岁，平均年龄（35.15±2.67）岁。根据 Rockwood[3]分型，均为Ⅲ型，肩锁和喙锁韧带断裂，肩锁关节脱位，肩锁关节压痛喙锁关节增宽，锁骨远端高于肩峰内侧缘，肩部正位X线显示肩锁关节分离，肩锁关节间隙变大，可见锁骨远端上翘。受伤原因：交通事故伤12例，运动伤7例，工伤4例。

1.2方法手术采取颈丛联合臂丛麻醉，麻醉成功后，采取仰卧位，将患侧肩部垫高，头部偏向健侧，术区消毒，铺手术无菌巾、单、覆被，粘贴护皮膜。取肩部锁骨远端至肩峰弧形切口长约 6cm逐层切开皮肤、皮下组织及深筋膜。剥离锁骨远端及部分肩峰上软组织，显露锁骨外侧端、肩锁关节及肩峰。清理肩锁关节间夹杂的软组织、淤血，紧贴骨膜，分离肩峰下软组织，手法复位肩锁关节，选择合适的锁骨钩钢板并预弯后置于锁骨外1/3处上方，尖钩插入肩峰后下方。选取3.5mm螺钉将钢板固定于锁骨远端。然后以不可吸收肌腱缝合线修复断裂的肩锁韧带、喙锁韧带。术中透视见肩锁关节位置可，固定牢固，活动肩关节，无明显撞击及阻碍活动，冲洗刀口后内置引流条一根，清点纱布、器械等无误后，逐层关闭切口，并用无菌敷料包扎，病人返回病房。

1.3术后处理术后查血常规如无异常，抗生素常规治疗不超过48h，48h后拔除引流条，前臂吊带悬吊制动于胸前中立位3～5d后开始肩关节被动功能锻炼，术后2周开始肩关节主动活动，术后3～6周嘱患者做举手过顶，手指爬墙等康复方式，避免剧烈活动及过度持重。术后8～10个月左右取出钢板。

1.4疗效评价标准应用Constant-Murley[4]肩关节评定标准，从四部分进行评定：疼痛、日常生活（分日常生活活动的水平和手的部位）、活动度（从前屈、后伸、外展、内收、外旋、内旋活动范围）、三角肌肌力等方面进行评定。优：患者肩部无疼痛，日常生活水平良好，肩关节活动正常，外展上举151°～180°，肌力正常，评分≥90分；良：无疼痛或有轻微疼痛，日常生活良好或轻微受限，肩关节活动接近正常，外展和上举活动在91°～150°，肌力正常或自觉肌力稍减弱，评分≥80分；可：肩关节活动时有轻度或中度疼痛，日常生活轻度或中度受限，肩关节外展和上举活动 31°～90°，肌力较弱，评分≥70分；差：肩关节活动时或静止时有中度到重度疼痛，生活受影响，肩关节明显受限，上肢的外展和上举小于30°，肌力明显减弱，评分<70分。

2结果

患者平均手术时间（50±5）min，出血量（80±10）ml，对患者进行术后随访，术后 X 线片显示肩锁关节脱位已经复位，手术切口均无感染的情况，无内固定物断裂松动现象。术后5个月复查根据Constant-Murley肩关节功能评分，优16例，良6例，可1例，差0例，优良率为95.6%。部分患者出现肩关节外展上举活动轻度疼痛感，查体出现肩峰撞击症体征，在取出内固定物后功能锻炼大多可以较前改善。

3讨论

对于肩锁关节脱位Rockwood分型，Ⅰ型、Ⅱ型可以采取保守治疗，Ⅲ型及以上由于喙锁韧带、喙肩韧带断裂则需手术治疗，手术治疗肩锁关节脱位的方法有很多，主要有肩锁关节穿针固定术：克氏针穿过复位后的肩锁关节的固定。但由于其固定不稳定，不能进行早期功能锻炼，容易造成创伤性凝肩，克氏针穿过肩锁关节造成额外损伤，內植物失效等原因，但目前很少应用。Bosworth法：以加压螺钉固定复位后的锁骨和喙突。此种方法适用于新鲜的肩锁关节脱位，有较大局限性，且戴明东[5]认为螺钉始终处于剪切力作用下，易发生折断，导致内固定失效。锁骨钩钢板固定术：复位锁骨远端与肩峰以锁骨钩钢板固定。锁骨钩钢板的锁骨部位的设计需要符合锁骨形态和肩锁关节的局部解剖特点和生物学特点的要求[6]。锁骨钩钢板的钩部可以穿过肩峰端但不进入关节腔，锁骨钩钢板的设计符合了关节微动的功能特性，因此可以让患者早期进行关节活动，减少创伤性关节炎的发生。

本次研究中应用锁骨钩钢板固定手术时间短，平均（50±5）min，出血量（80±10）ml，对患者创伤小，操作简单成熟。术后随访出现一例肩峰撞击现象，在取出内固定后症状消失，优良率95.6%，表明锁骨钩钢板具有较好的临床应用价值。

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