腹股沟嵌顿 篇1
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集我院2006年1月-2010年10月收治的老年腹股沟嵌顿疝患者37例, 男30例, 女7例;平均年龄67.4岁 (60~86岁) ;嵌顿位置:右侧24例, 左侧13例;嵌顿时间:平均时间30.6h (3~96h) ;临床表现:腹股沟疼痛性包块不能回纳, 继而出现肠梗阻征象及腹膜炎体征。辅助检查为腹部透视见阶梯状液气平面。腹股沟区包块B超提示为含气包块, 血常规检查为外周血象升高。
1.2 术前准备
放置胃肠减压管, 补液纠正水、电解质平衡紊乱, 术前预防性使用有效抗生素。
1.3 手术方法
37例患者全部采取手术治疗, 33例行急诊手术, 4例经手法复位成功后择期手术, 14例行无张力修补术, 23例行传统术式 (McVay或Shouldice手术) 。
1.4 术后处理
术后给予有效的镇痛;严格控制液体输入量, 以减轻胃肠道水肿;给予常规化痰、止咳, 防止瞬间咳嗽引起的腹压增加。
2 结果
37例患者中斜疝和直疝的嵌顿发生率分别为25.0%和16.0%, 股疝则为69.0%;嵌顿性斜疝和直疝发生绞窄分别为14.3%和0%, 股疝达39.1%;36例患者治愈出院, 1例患者死于术后中毒性休克;手术时间平均为60min (50~160min) ;术后抗生素使用时间为3~4d;术后并发症:切口感染3例, 换药及营养支持治疗后切口均甲级愈合, 术后无尿潴留、阴囊水肿及腹股沟神经痛等并发症;平均住院时间为5d (2~12d) ;术后随诊6~36个月未见复发病例。
3 讨论
3.1 老年腹股沟嵌顿疝临床特点
由于年龄增大、机体老化, 老年人腹壁薄弱腹肌松弛, 且老年人常伴有咳嗽、便秘及前列腺增生等引起腹内压增高的原因, 使得老年腹股沟疝发病率增高[4], 年龄>60岁老年腹股沟疝发生嵌顿和绞窄的风险增加[5]。另外, 老年患者病程长, 对治疗比较消极, 一般出现病情加重、影响生活或疼痛难以耐受才会考虑就医, 故易发生腹股沟疝嵌顿, 甚至绞窄发生肠坏死, 这点在乡镇医院尤其突出, 接诊医生需要引起充分重视。
3.2 手术时机
对于老年患者机体状态差、伴多种基础疾病, 且嵌顿时间短, 可考虑手法复位等非手术治疗措施, 尽可能复位成功使其转为择期手术, 减少术中及术后并发症发生率及死亡率, 本文中, 4例经手法复位成功后择期手术, 愈合出院, 但手法复位是否真能达到复位成功难以把握, 若出现假性复位、肠管破裂、继发坏死穿孔, 后果严重, 因此, 除少数早期病例在严密观察下施行外, 不应列为常规治疗措施。而对于老年患者全身情况尚允许, 嵌顿时间较长, 应果断采取急诊措施, 嵌顿时间超过12h后肠切除的可能性就要增加, 因此, 对于嵌顿风险增加的老年患者应该采用急诊手术治疗, 以解除梗阻, 恢复肠管的通畅。
3.3 手术方式选择
传统嵌顿性腹股沟疝修补术是将有缺陷的组织进行高张力性结扎修补, 现阶段乡镇医院仍以传统术式为主要手段, 本文中, 对一般情况良好的23例患者 (无明显组织水肿、无潜在感染或明显感染) 行传统术式, 取得理想效果, 但传统术式有诸多不足之处, 如结扎组织血供差, 术后并发症较多, 且再次发生嵌顿的概率较高。
无张力修补术在单纯腹股沟疝中应用已比较普遍, 但在嵌顿疝中行补片修补存在争议, 他们认为, 诸如疼痛、感染、异物反应及手术区污染等因素均会导致手术失败。然而, 随着手术技术的发展以及补片材料的不断改进, 补片修补的适应证也在不断放宽, 越来越多的研究者认为补片修补同样适用于嵌顿疝。本文中, 14例患者行无张力修补术, 术后均达到理想手术效果, 且其具有术式简单、快捷、有效、痛苦小等优点, 适用于手术耐受能力低的老年人, 但选择做嵌顿性斜疝无张力修补术也有一定的危险性和并发症, 如术前患者病情危重, 存在严重的中毒症状, 或者局部感染坏死非常严重, 采取此修补手术就需慎重。
3.4 手术技巧及体会
笔者得出: (1) 肌耻骨孔是腹股沟区的主要薄弱区域, 是所有腹股沟疝发生的根本原因, 因此, 分清解剖层次可以减少创伤和术后疼痛、缩短手术时间, 降低术后复发率, 但对于无张力修补术, 不可刻意解剖神经, 尽量减少补片的缝合或钉合, 减少术后疼痛[6]; (2) 当腹股沟嵌顿疝出现绞窄时, 对肠管的生机有高度可疑时, 宁愿切除吻合而不要侥幸放回腹腔而留下后患; (3) 嵌顿疝尽管存在已变性坏死的疝内容物和疝囊壁, 但均可经手术全部清除, 手术时要将变性坏死的疝囊壁及周围组织彻底清除, 关闭疝囊后用庆大霉素生理盐水冲洗创口。
摘要：目的:探讨老年腹股沟嵌顿疝临床特点、手术时机、技巧及方式。方法:回顾性分析我院2006年1月-2010年10月收治的37例老年腹股沟嵌顿疝患者手术治疗效果。结果:37例患者中斜疝和直疝的嵌顿发生率分别为25.0%和16.0%, 股疝则为69.0%;嵌顿性斜疝和直疝发生绞窄分别为14.3%和0%, 股疝达39.1%;36例患者治愈出院, 1例患者死于术后中毒性休克;手术时间平均为60min (50~160min) ;术后抗生素使用时间为3~4d;术后并发症:切口感染3例, 换药及营养支持治疗后切口均甲级愈合, 术后无尿潴留、阴囊水肿及腹股沟神经痛等并发症;平均住院时间为5d (2~12d) ;术后随诊6~36个月未见复发病例。结论:对于嵌顿风险增加的老年患者应该采用急诊手术治疗以解除梗阻, 恢复肠管的通畅。
关键词：老年嵌顿疝,手术,治疗体会
参考文献
[1]Ge BJ, Huang Q, Liu LM, et al.Risk factors for bowel resection and outcome in patients with incarcerated groin hernias[J].Hernia, 2010, 14 (3) :259-264.
[2]Wysocki A, Kulawil J, Pozniczek M, et al.Is the Lichtenstein operation of strangulated groin hernia a safe procedure?[J].World J Surg, 2006, 30 (11) :2065-2070.
[3]Fitzgibbons RJ, Giobbie-Hurder A, et al.Watchful waiting vs repair of inguinal hernia in minimally symptomatic men:a randomized clinical trial[J].JAMA, 2006, 295 (3) :285-292.
[4]唐健雄, 华蕾, 张荻, 等.成人腹股沟疝患病情况的多中心研究[J].外科理论与实践, 2002, 7 (6) :421-422.
[5]Woolger J.Preoperative testing and medication management[J].Clin Geriatr Med, 2008, 24 (4) :573-583.
腹股沟嵌顿 篇2
1资料与方法
1.1临床资料
2011年1月—2012年1月共收治腹股沟嵌顿疝男性患者17例, 均为单侧, 左侧11例, 右侧6例。年龄43岁~76岁, 平均年龄 (47.1±6.6) 岁;嵌顿时间平均 (17.5±3.1) h;复发性斜疝3例。合并有糖尿病、高血压、慢性支气管炎、前列腺增生等13例。
1.2方法
采用腰-硬联合麻醉, 取腹股沟韧带中点上方2 cm处到耻骨结节切口长为6 cm~8 cm, 逐层切开, 暴露疝囊, 检查疝内容物没有绞窄坏死后还纳腹腔。检查疝环大小, 确定腹股沟疝的类型, 高位结扎疝囊, 于内环口置入网塞 (Plug, 美国巴德公司定型产品) , 将充填物瓣与疝环腹横筋膜缝合固定数针, 再将网状补片 (Mesh) 平整置于精索后。上缘缺口处缝合1针并固定于腹横肌膜与腹外斜肌腱膜的交界缘, 其下缘缝扎固定于超过耻骨结节缘1 cm~2 cm腱膜组织上, 使网片展平与周围组织固定牢靠。于腹外斜肌下放置负压引流管, 术后切口常规沙袋压迫24 h。
2结果
17例患者手术时间52 min~126 min, 平均 (62.8±4.2) min。术后恢复良好, 2 d均能下床活动;住院5 d~8 d, 均治愈出院。随访12个月~18个月, 未发现复发及排斥反应。
3讨论
腹股沟斜疝发病原因有腹壁强度降低和腹腔内压力增高两个因素, 传统的疝修补术要求广泛分离[2], 强行将不同层次组织缝在一起, 由于张力大, 术后疼痛明显, 恢复慢, 而且易复发。为防复发, 一般采用3×3原则, 即3 d绝对卧床, 3周后进行轻度活动, 3个月后恢复轻体力劳动。所以, 有学者认为传统经典手术方式应弃用[3]。无张力疝修补的优点[4]:以腹股沟解剖为基础, 通过人工材料加强腹股沟管后壁, 避免了对组织解剖层次的干扰和组织损伤;而且锥形填充物还可使腹内压分散, 避免局部高压的形成, 符合机体生理。原料为聚丙烯编织物, 具有良好的组织相容性, 能在数分钟内与人体组织黏合固定, 并组成大量纤维细胞进入网片内增加局部强度, 无排异反应。使用腹股沟疝无张力修补后患者疼痛明显减轻, 术后数小时可下床活动, 3周后恢复轻体力劳动及适量有氧运动。而且复发率明显下降, 有报道, 无张力修补后复发率为1.3%[5], 明显低于传统的手术方法。腹股沟疝嵌顿后, 以往由于担心肠腔菌群移位及局部感染, 不敢行Ⅰ期修补。本文通过对17例患者的观察治疗发现, 无张力修补术是治疗腹股沟嵌顿疝安全、有效的术式。有以下几点体会:严格遵守无菌操作原则, 术中使用1次敏感的抗生素预防感染;彻底止血, 按解剖层次逐层缝合, 不留死腔, 引流管局部引流2 d~3 d;置入网塞之前, 在内环口周围建立足够大的空间, 个人经验是能塞入半块有边纱布后置入网塞;补片大小应达到满意覆盖住内环附近和耻骨结节, 补片要求平整, 并与覆盖的腹股沟管底面有充分的组织接触面, 使补片和后壁平稳紧贴, 否则易造成平片变形移位。
综上所述, 疝环充填式无张力Ⅰ期修补在腹股沟嵌顿疝中应用满意。因此, 在腹股沟疝嵌顿, 局部污染不明显时选择无张力疝修补是安全、有效的方法。
参考文献
[1]李亿程, 黄磊, 唐健雄, 等.无张力疝修补术治疗腹股沟嵌顿疝45例体会[J].中国普通外科杂志, 2006, 15 (28) :612-614.
[2]韦晓远, 莫世源, 黄东, 等.成人嵌顿性腹股沟疝无张力修补术168例体会[J].腹部外科, 2010, 23 (6) :1112.
[3]Nieuwenhuizen J, Ramshorst GH, Ten Brinke JG, et al.The use of mesh in acute hernia:frequency and outcome in 99 cases[J].Hernia, 2011, 23 (1) :23.
[4]李力人, 黄奕华.腹股沟疝无张力修补术与Bassini修补术的比较[J].中华普通外科杂志, 2001, 16 (10) :28-30.
还纳腹股沟嵌顿疝182例体会 篇3
关键词 腹股沟嵌顿疝 非手术方法
资料与方法
1998～2004年共治疗腹股沟嵌顿疝196例。成功还纳182例。还纳失败急诊手术6例。8例判断还纳禁忌而急诊手术治疗。
复位方法：成人患者仰卧于床上，腰骶部垫棉被，使腰骶部与床面成60°，30分钟后进行还纳。先按压腹股沟管2分钟，再向外牵拉包块，然后再向腹腔内推送包块。若还纳不成功，可继续上述卧位30分钟后再还纳。
婴幼儿患者可让其母亲坐于病床，两腿分开，患儿仰卧于母亲两腿之间，臀部置于母亲大腿上，双腿由母亲向上扶起。若患儿哭闹可肌注安定，静卧30分钟后进行还纳。若还纳不成功，可继续上述卧位30分钟后再还纳。
结 果
24例患者在上述卧位30分钟内嵌顿疝自动回纳；96例患者上述卧位30分钟后成功还纳，其中58例患者上述卧位60分钟后成功还纳，60分钟后不能还纳者应急诊手术治疗。但4例患者等待手术时继续上述卧位，90分钟后还纳。所有还纳者无肠坏死，无假性复位。
讨 论
还纳腹股沟嵌顿疝有时是必须的。周岁以内患者，腹股沟斜疝有自愈可能。本组患者52例未满周岁，最小者出生仅7天。有手术禁忌者不适应手术，有些患者暂时无能力支付医疗费，还纳嵌顿疝可避免夜间急诊手术，择期限手术可降低切口感染率及复发率。
正确体位是还纳成功的关键。上述体位内环外环及疝内容物都处于高位，有利于静脉回流减轻水肿。由于受重力作用，内脏下垂，有向腹腔内回拉疝内容物作用，所以24例患者取上述卧位30分钟内嵌顿疝自动回纳。182例成功还纳者中无1例假性复位。若患者可忍受，臀部还可以再抬高些。
腹股沟嵌顿 篇4
1.课题立项的背景
随着腹腔镜技术的在小儿外科的迅速发展，在一些开展较好的单位，约有80%的小儿腹部外科疾病采用腹腔镜治疗，东莞市妇幼保健院小儿外科是东莞市唯一独立成科的小儿外科，腹腔镜技术是小儿外科特色微创技术，目前开展各类小儿外科腹腔镜手术病种20余种，许多项目填补东莞市在这一领域的空白，在东莞市处于领先水平。目前开展腹腔镜小儿腹股沟斜疝手术，腹腔镜先天性巨结肠手术，新生儿腹腔镜肠闭锁手术，腹腔镜食道裂孔疝修补及胃底折叠术、腹腔镜幽门环肌切开术等手术。腹股沟嵌顿性斜疝是小儿外科常见的急腹症之一，多见于婴幼儿。传统嵌顿疝开放手术后易出现阴囊血肿 睾九移位、睾丸萎缩、复发等井发症，切口瘢痕大。腹腔镜技术应用于婴幼儿腹股沟斜疝嵌顿国内报道不多，存在一定争议，在国内，只有少数几家医院开展，且例数较少，没有大宗病例报道。我们在开展大量腹腔镜手术治疗小儿腹股沟斜疝取得成功基础上，我们将腹腔镜技术应用于小儿腹股沟嵌顿性疝，取得一定临床效果。本课题研究是基于腹腔镜技术的发展趋势，将其运用于小儿腹股沟嵌顿性斜疝，在项目研究过程中发现新问题及解决方法及较全面及系统的评估小儿腹腔镜技术治疗腹股沟斜疝嵌顿的优缺点。
2.课题研究的意义
通过研究明确腹腔镜手术在小儿腹股沟斜疝中临床应用价值。腹股沟嵌顿性斜疝既往采用传统开放手术，创伤大，手术时间久，术后恢复慢，复发率高，切口疤痕大，而微创手术使用腹腔镜技术证明具有损伤小，康复快，复发率低，操作简单，安全，疗效可靠等优点，解决了小儿腹股沟嵌顿性斜疝的一种新的治疗手段。通过课题研究论证腹腔镜技术治疗小儿腹股沟嵌顿性斜疝安全可行，疗效确切，值得临床推广。
3.课题研究的理论依据
腹腔镜技术应用于小儿腹股沟嵌顿性斜疝的依据：
全麻后患儿无哭闹，无抵抗，不增加腹壁紧张度。全麻加肌松药物使腹壁肌肉完全松弛，有利于疝内容物回纳腹腔；腹腔镜术中可以使用无损伤钳牵拉嵌顿肠管，提高复位成功率。
腹腔镜内环口结扎治疗小儿腹股沟疝切口小，损伤小，康复快，复发率低，操作简单，安全，疗效可靠。
婴幼儿嵌顿疝传统手术，年龄越小疝囊越薄，加上组织水肿游离疝囊易撕裂，可增加手术困难，造成疝囊颈部结扎不完全，导致术后复发。
④嵌顿疝术中腹股沟管组织水肿，易造成输精管及精索血管、神经损伤，甚至膀胱损伤。
4.课题研究的目标
研究腹腔镜技术在小儿腹股沟嵌顿性斜疝中临床应用价值。包括：1.腹腔镜技术在小儿腹股沟嵌顿性斜疝临床应用较传统手术的优势。2.腹腔镜手术治疗小儿腹股沟嵌顿性斜疝注意事项。3.腹腔镜手术治疗小儿腹股沟嵌顿性斜疝的适应症及禁忌症。
5.课题研究的主要内容
腹股沟斜疝是小儿外科的常见病，70%的斜疝在1岁以内出现嵌顿，腹股沟斜疝一经诊断，均应手术治疗。我院小儿外科2011年2月~2014年2月腹腔镜手术治疗婴幼儿腹股沟斜疝855例，其中采用腹腔镜手术急诊治疗婴幼儿腹股沟嵌顿性斜疝62例，我们对腹腔镜手术治疗腹股沟嵌顿性斜疝进行研究。
5.1 课题资料
课题完成期间共完成手术62例，男59例，女3例。年龄1个月～3岁，平均1.2岁。均发现腹股沟区不可复性包块，伴随哭闹，胃纳、睡眠差症状。呕吐、腹胀38例，出现轻度脱水症状18例，6例阴囊皮肤潮红或见瘀斑。发现嵌顿至就诊时间<12 h 46例，>12 h 16例。术前明确诊断腹股沟斜疝嵌顿，右侧43例，左侧19例。术前均行腹部立位片示膈下无游离气体，42例患者提示肠管轻度扩张，有气液平面。B超示嵌顿肠管有肠蠕动征象。58例术前行1~2次手法复位，手法复位失败；4例嵌顿>12 h，阴囊红肿，阴囊肿块质硬，无复位指征，未行手法复位。
病例选择标准：腹股沟嵌顿疝诊断明确，手法复位失败，或临床不具备复位指征，有急诊手术指征（嵌顿时间超过12 h，临床判断不能复位或手法复位失败），无严重心肺疾病等腹腔镜手术禁忌，排除肠坏死及绞窄疝。5.2 手术操作方法
全麻下急诊腹腔镜手术,根据术中嵌顿疝腹腔镜辅助复位是否成功分嵌顿复位组及嵌顿松解组。
5.2.1 嵌顿复位组 术前常规放置尿管。气管插管全麻，取头低脚高仰卧位。脐下做5 mm切口，穿刺建立CO2气腹，压力设置在8~10 mm Hg。置入5 mm trocar，腹腔镜探查。首先，观察腹腔内情况：腹腔渗液情况包括颜色及性状，对侧内环口是否闭合。检查嵌顿的组织器官血运情况，确定有无明显坏死、穿孔征象。于右侧腹直肌外缘置入0.3 cm trocar，置入无损伤操作钳。退镜后解除气腹行手法复位，如果手法复位困难，建立气腹，腹腔镜直视下用3 mm无损伤钳牵拉肠管，辅助复位。复位成功后检查肠管。观察是否有肠壁肠穿孔，肠壁淤血、浆膜破裂等情况。女性应检查输卵管、卵巢的情况。复位成功后内环体表投影1.5 mm切口行腹腔镜内环口高位结扎术。如果血运欠佳可观察15~30 min，若肠壁有局部坏死、浆膜破裂,在腹腔镜下行肠壁修补。
5.2.2 嵌顿松解组
腹腔镜辅助手法复位失败，解除气腹，选择外环体表投影1.5 cm切口，切开皮肤，皮下，剪开腹外斜肌腱膜外环，松解嵌顿成功。重新建立气腹完成腹腔镜下内环口高位结扎，依次缝合腹股沟切口。
腹腔镜下内环口高位结扎：采用内环口腹膜外荷包缝合，于患侧内环口体表投影处作一1．5 mm小切口，刺入带线针，从内环口内侧沿着腹膜外潜行做一半荷包，操作钳辅助穿刺过输精管及精索血管，刺入腹腔将丝线一端留于腹腔，退出带线针，术中注意显露并保护输精管，女孩可缝合子宫圆韧带。同一切口取线针穿刺沿内环口的外侧腹膜外潜行做另一半荷包，与内侧半荷包缝合腹腔出针点汇合，将先前留下的丝线一端带出，于体外剪断带出的荷包缝线，使之变成2根缝线。分别于体外收紧结扎缝线于皮下。术中发现对侧内环口未闭者诊断隐匿疝，同时行内环口结扎术。对于内环口直径超过2 cm巨大疝，采用双荷包加缝脐内侧襞内环口高位结扎处理，其中第二荷包缝合平面距离内环口1~1.5 cm。
6.课题完成情况
6.1项目进程及主要内容
2011/2至2012/2 课题前期准备，资料，文献查阅，查新 2012/2至2012/6 课题设计，制定手术操作规程，手术医生，护士培训
2012/02至2014/02 项目具体实施阶段，实施过程中不断优化，改进 2013/12至2014/02 统计课题数据，撰写论文。
2014/02至2014/08 论文发表，技术工作总结、研究工作总结。本课题按照科研立项申请时所拟定的实施计划，合理地完成了各个阶段的主要工作，并在各阶段取得了一定的成果。
6.2项目工作主要结果
我院2011年2月~2014年2月腹腔镜手术治疗婴幼儿腹股沟斜疝866例，其中采用腹腔镜手术急诊治疗婴幼儿腹股沟嵌顿性斜疝62例，占比7.2%。课题入组病例均顺利完成腹腔镜手术，62例均顺利完成腹腔镜手术，腹腔镜辅助成功复位49例，复位不成功需要嵌顿松解13例，2组情况见表1、2。术中复位后发现肠管浆膜损伤2例，予以腹腔镜下肠管浆肌层缝合修补。术中无输精管、精索血管损伤，术后无阴囊血肿、切口感染等并发症发生。麻醉清醒后根据术中肠管血运情况指导饮食，次日恢复活动。62例随访2～24个月，平均14个月，术后无睾丸萎缩、医源性隐睾、切口疝等并发症，术后4个月复发1例，复发率1.6%，为早期巨大疝（内环口超过2 cm），术后半年再次腹腔镜手术治愈，2例腹股沟线结炎症反应，局部处理，3个月后清除线结后愈合。
7.课题成果
7.1.腹腔镜治疗小儿嵌顿性腹股沟斜疝与传统的开放手术相比，具有下述优点：
术中不需游离精索，不破坏腹股沟管解剖结构，输精管及精索血管、神经不会受到损伤，因而术后出现阴囊血肿和医源性隐睾、输精管损伤等并发症明显减少，本组无一例出现上述并发症。
全麻后手法复位及腹腔镜监视下无损伤钳辅助复位成功率高。
开放手术中嵌顿肠管可自行复位入腹腔或形成“W”形疝，再检查嵌顿肠管困难，造成坏死肠管遗漏腹腔，造成严重后果。腹腔镜可以完整观察嵌顿肠管血运情况，也可避免逆行性嵌顿疝导致肠坏死的漏诊。
④腹腔镜疝囊内环口结扎，腹膜后缝合无间隙，因此术后复发率低。⑤腹腔镜手术切口美容效果确切。
⑥腹腔镜手术可诊断对侧有无隐匿疝，并在不增加切口情况下完成双侧内环口结扎，避免患儿二次手术的痛苦。
7.2 腹腔镜技术应用于小儿腹股沟嵌顿性斜疝应注意以下几个方面： 腹腔镜进镜首先明确嵌顿肠管血运情况，排除坏死穿孔，退镜解除气腹压力下手法复位。解除气腹后可以避免较高的腹内压对抗和阻碍肠管回纳腹腔，复位成功率高。
腹腔镜辅助复位，应使用无损伤钳顺着腹股沟管纵轴方向小心、持续牵拉结合手法复位，切忌粗暴运用分离钳提拉肠管，容易损伤肠壁，严重时导致肠管医源性穿孔的可能。
目前，国内多篇腹腔镜疝囊高位结扎联合脐皱壁覆盖内环口治疗小儿腹股沟斜疝的报告。我们对于内环口超过2 cm巨大疝，采用双荷包加缝脐内侧襞内环口高位结扎处理，无一例复发。本组复发1例为早期巨大疝病例采用单荷包缝合内环口。
④对于腹腔镜辅助手法复位困难者，可在下腹做一1.5 cm切口，经此切口剪开腹外斜肌腱膜，松解外环，手法复位，本组13例松解复位成功，手术中不需要游离精索，复位后建立气腹腹腔镜下内环口高位结扎。
⑤术中一旦发现肠管坏死穿孔则应及时中转开腹手术。7.3.1 腹腔镜手术治疗小儿腹股沟嵌顿性斜疝适应症：
小儿腹股沟嵌顿性斜疝诊断明确，手法复位失败，或临床不具备复位指征，有急诊手术指征（嵌顿时间超过12 h，临床判断不能复位或手法复位失败），无严重心肺疾病等腹腔镜手术禁忌，排除肠坏死及绞窄疝。
7.3.2腹腔镜手术治疗小儿腹股沟嵌顿性斜疝禁忌症：
术前通过临床表现、腹部立位片等检查明确肠管绞窄坏死穿孔； 嵌顿时间超过24 h，患儿一般情况差，或嵌顿时间超过12 h伴有休克，短期扩容后不能纠正；
有其他合并症，不能耐受气腹的； ④嵌顿疝合并隐睾者。
7.4 目前该课题完成相关论文三篇，《婴幼儿腹股沟斜疝腹腔镜手术328 例临床应用》2012年7月发表于《齐齐哈尔医学院学报》
《腹腔镜手术治疗婴幼儿腹股沟嵌顿性斜疝62例》拟于2014.09发表于《中国微创外科杂志》
《腹腔镜技术在小儿腹股沟斜疝嵌顿中临床应用评价》论文摘要在2013广东省小儿外科年会上被录用，并在会上交流
8.课题研究存在的主要问题及今后的设想
1）对于腹腔镜技术是否能够取代常规开放手术应用于小儿腹股沟嵌顿性斜疝，还有待进一步研究探讨证实。
2）小儿腹腔镜手术对手术医师技术要求高，加强小儿外科年轻医师腹腔镜再培训，逐步扩大可以胜任完成手术的小儿外科医师。
3）腹腔镜技术在我院小儿外科已常规应用于小儿腹股沟嵌顿性斜疝治疗，取得明显效果，如果能够在东莞市其他医院或省内其他医院推广，将有重要的社会意义。加强宣传推广，为社会做更大贡献。
腹股沟嵌顿 篇5
资料与方法
本组患儿43例, 年龄39 d~3岁, 均为男性, 左侧8例, 右侧33例, 2例双侧斜疝右侧嵌顿。发病时间在手法复位后6~18 h, 其中38例在12 h以内。表现腹股沟肿块, 呕吐、腹胀、哭闹不安。均有腹股沟嵌顿疝手法复位经历。
治疗方式:所有病例均于入院后急诊行手术治疗;其中腹股沟切口7例, 术中及时更改手术方式, 开腹探查;其余36例直接采用剖腹探查切口。其中行肠修补术18例;肠切除Ⅰ期肠吻合6例;肠造瘘术19例。
结果
36例复位后12 h内出现面色苍白, 患儿哭闹不安、呕吐加剧, 腹部透视检查见膈下游离气体, 其中持续发热、哭闹, 腹肌紧张2例, 未见膈下游离气体;12 h后面色苍白5例, 呕吐肠内容物, 腹痛腹胀, 出现腹膜炎体征, 腹部平片同上。43例均为肠穿孔, 行开腹手术。
手术结果:回肠部的新鲜穿孔, 穿孔周围肠壁血液循环良好24例;并发腹膜炎, 腹腔大量积液, 穿孔处有脓苔19例;其中行局部肠切除Ⅰ期吻合术6例, 由于回肠淤血性坏死并穿孔19例, 腹腔污染严重, 行肠造瘘术, 其余病例行肠修补术。全部治愈21例, 无手术后并发症。
讨论
腹股沟嵌顿疝是小儿外科常见急症之一[1]。12 h以内的嵌顿, 患者症状良好, 先运用手法复位, 行疝囊高位结扎术需在局部水肿消退后。但有报道手法复位引起肠穿孔发生率0.3%[2], 应谨慎处理。
本组病例手法复位后出现肠穿孔的患儿往往较早出现异常表现, 本组36例复位后12 h内出现面色苍白, 腹部透视出现膈下游离气体, 其中2例持续发热、哭闹, 腹肌紧张, 未见膈下游离气体;5例12 h后出现症状。
对于手法复位发生肠穿孔的最常见的原因: (1) 嵌顿时间长, 导致肠管血液循环障碍后肠管壁坏死, 手法复位时产生外力加压, 造成肠穿孔[3]。本组1例属此种情况, 病史中嵌顿时间不确切而直接手法复位, 后经手术探查证实为肠壁坏死穿孔。对于病史不明确, 阴囊张力高的患儿应禁忌手法复位[4]。 (2) 疝囊内环口处瘢痕组织增生是由反复嵌顿造成的, 疝环弹性降低, 全嵌顿时高张力的肿块导致复位困难[5]。且不可强行复位, 长时嵌顿肠管缺血, 肠壁水肿造成穿孔[6]。手术探查中证实疝囊颈部有明显的瘢痕组织增生改变9例。 (3) 硬物存在于肠腔造成穿孔。本组14例属此类型, 硬物为瓜子11例, 枣核3例, 复位时硬物穿破肠管, 造成穿孔。
对疑似手法复位后肠穿孔患儿, 手术时应注意: (1) 术前积极做好围手术期处理, 纠正水电解质、酸碱失衡, 调整机体微循环, 预防和纠正休克; (2) 手术切口应选择腹部剖腹探查切口而不是腹股沟区切口, 便于探查疝内容物及其回纳;近年来关于腹腔镜手术治疗小儿腹股沟嵌顿疝的手术报道不断增加[7~10]。对于合并疝内容物穿孔的报道不多[11]。积极选择腹腔镜手术也是一个早期发现病变, 避免出现严重后果的手段。对于一般情况差的患儿仍推荐开腹手术, 以增加手术安全性。对于手术补片, 儿童患者不主张应用[12]。
对于嵌顿性腹股沟斜疝的患儿, 一方面手法复位要掌握技巧及适应证;另一方面要避免反复手法复位, 及时中转手术治疗, 降低手法复位后并发肠穿孔的可能。手法复位后要严密观察, 如患儿有明显肠梗阻症状、腹胀严重, 或者有明显腹膜炎表现者应高度警惕肠穿孔可能。有阳性体征及时手术, 手术方式可直接采用剖腹探查术, 术中根据腹腔污染情况选择穿孔修补或肠造瘘术。若患儿病史长, 一般情况差, 肠管缺血段长, 腹腔污染严重者应选择肠造瘘术, 可明显降低手术并发症。
本组患儿均为男性, 考虑这与女童腹股沟区发育特点有关。女童腹股沟斜疝易引起卵巢嵌顿或网膜嵌顿, 极少出现肠管嵌顿, 或者出现肠管疝但不易形成嵌顿[13]。
摘要：目的:探讨儿童嵌顿性腹股沟斜疝手法复位后并发肠穿孔的临床治疗经验。方法:收治儿童嵌顿性腹股沟斜疝手法复位后并发肠穿孔患儿43例, 回顾分析临床资料和手术方式。结果:患儿均行急诊手术, 其中, 行肠修补术18例;肠切除Ⅰ期肠吻合6例;肠造瘘术19例。结论:急诊剖腹探查术治疗是必需的治疗手段;肠造瘘术是手术方案之一。