主动脉破裂 篇1
讨论
腹主动脉破裂在腹部损伤中较少见, 由于血管较粗、出血迅猛, 病情危急。腹主动脉损伤有>50%的患者在送至医院前即死亡, 死因主要为大出血或伴有内脏损伤。少数患者形成后腹膜局限性血肿包裹, 使出血得以控制或减少, 或形成外伤性假性动脉瘤而幸存, 为抢救赢得时间而获得救治机会。
本例患者抢救成功体会如下:急诊抢救与复苏时间是抢救成功的关键。首诊应争分夺秒, 避免过多搬动患者。腹部损伤失血性休克, 经简单的检查及腹穿可明确诊断, 术中探查可明确是大血管损伤或实质性脏器损伤。术前需行中心静脉穿刺置管, 迅速建立多条有效静脉通道。腹主动脉损伤患者伤后短时间内可出现失血性休克, 该患者伤后2h急诊入院, 有休克表现, 于手术室行急诊手术, 术中予抗休克治疗, 为成功抢救争取了手术时间。
腹主动脉破裂手术关键点: (1) 良好的暴露, 皮肤切口通常选择腹部正中切口, 切口足够大, 充分暴露术野, 为控制血管出血和血管修补及重建创造条件, 提高手术安全性。 (2) 控制主动脉, 阻断腹主动脉破裂口的近端;分离暴露腹主动脉的动作需轻柔、准确, 操作过程中需注意保护位于其右后方的下腔静脉, 其管壁薄, 易被误伤, 防止因过分牵扯造成静脉破裂的严重并发症;且应注意保护腰动脉, 防止发生脊髓供血性损伤。阻断腹主动脉近端出血常用方法有:指压法、钳夹法、塑料带套扎法及气囊导管腔内阻断法等。对于腹主动脉下段破裂, 如暴露好, 可直接纱布或手指压迫止血, 修补破裂处;钳夹法及塑料带套扎法, 操作较费时, 病情危急时一般不使用;气囊导管腔内阻断法:暴露腹主动脉裂口, 插入Foly氏导尿管4～5cm, 注入生理盐水约30ml, 阻断破口近端的腹主动脉, 远端可以主动脉钳阻断, 后行修补, 缝至最后1～2针, 抽出囊内盐水, 迅速退出导尿管, 拉紧缝线。一般用于破裂口较大的情况。 (3) 合理血管修补术。对于较少的侧壁损伤或穿通性损伤, 可行侧面修补或自身静脉修补和聚四氟乙烯 (e-PTFE) 等血管材料作人工补片缝合。损伤范围较大时, 可切除损伤部分, 行人造血管置换术。缝合处理血管时应小心, 不可用血管钳或齿镊夹血管, 避免造成血管内壁损伤形成血栓。合并胃肠道损伤, 腹腔污染严重, 人造血管易感染, 引起吻合口破裂出血, 不宜人造血管移植, 必要时行双侧腋股动脉旁路转流术。该患者术中见腹膜后大血肿, 无合并其他脏器损伤, 压迫术前动脉裂口处, 限制进一步出血, 行无损伤缝线连续缝合。故对一般锐性裂伤, 单纯修补术简单可靠, 无需复杂技术。
在确切止血前, 尽管有失血性休克, 勿大量输血、控制性降压[1], 防止局限性血肿破裂再出血;术中一旦发现主动脉损伤, 切忌盲目钳夹止血, 或在未控制远近端血流情况下直接修补血管。
腹部动脉破裂多因枪弹伤或锐器贯穿伤引起, 伤后短时间内出现失血性休克或输血输液后, 血压难以维持, 均应疑有大血管损伤。对于腹部闭合性损伤或开放性损伤, 探查应彻底, 包括腹部脏器、腹腔内及腹膜后脏器, 尤其是枪弹伤、锐器伤或多部位的损伤, 更应考虑多脏器损伤可能, 以免遗漏病灶, 贻误诊治。
关键词：锐器伤,腹主动脉破裂,修补
参考文献
主动脉破裂 篇2
关键词：肝癌,破裂出血,化疗,栓塞
肝癌破裂出血是肝癌严重的并发症之一,其发生率为3%～15%[1].由于本病发病突然、急剧,且常伴休克,故其治疗困难,预后较差,病死率高达33%～67%[1].我院1998年3月—2007年2月诊治的12例原发性肝癌破裂患者经急诊栓塞治疗,止血成功,均取得了满意的疗效,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
原发性肝癌破裂出血12例,男9例,女3例;年龄30岁～75岁,平均年龄57岁。急诊CT检查显示巨块型肝癌12例,肿瘤位于肝右叶后段7例,肝右前叶3例,肝左叶2例;肝内转移3例。肿瘤直径4.5 cm～12.3 cm,平均7.6 cm,大于10 cm者4例。右侧门静脉癌栓者4例。12例术前血红蛋白(Hb)30～92 g/L,7例失血性休克,平均Hb 41 g/L.
1.2 仪器、材料
SIEMENS数字减影血管造影机,肝管(5FRH COOK),5F动脉鞘,超滑导丝,超液化碘油(Lipiodol),氟尿嘧啶500～1 000 mg,丝裂霉素8～20 mg,表阿霉素20～50 mg,明胶海绵颗粒。
1.3 方法
会阴部常规消毒铺无菌巾,10 g/L利多卡因局部麻醉,在腹股沟韧带下1 cm～2 cm股动脉搏动点最强处进行穿刺,然后按照Seldinger法经皮穿刺插管。在X线电视监护下将导管送进腹腔动脉内造影,确定出血部位和范围,选择栓塞部位,再将导管超选至右肝动脉或左肝动脉,注入栓塞0.3 kg/L碘油和明胶海绵(视出血量大小、病变范围决定用量)。
1.4 动脉造影表现
肿瘤肝动脉供血11例,肠系膜上动脉供血1例。除肝癌表现外,可见造影剂外溢。
2 结果
在止血、补充血容量、升压等抗休克治疗的同时采用急诊肝动脉栓塞术(TAE)治疗。本组全部患者均达到了有效止血,成功率100%.TAE治疗3 d后患者血红蛋白从术前平均41 g/L恢复到平均87 g/L.12例急诊栓塞化疗术后行肝脏CT显示:肿瘤内见高密度碘化油栓塞剂充盈,肿瘤呈不同程度栓塞坏死,部分肿瘤缩小。
3 讨论
肝癌自发性破裂出血多见于结节型及巨块型肝癌,尤其合并有肝硬化者,弥散型肝癌少见[2]。破裂发生主要是由于肿瘤快速生长造成瘤体缺血坏死、液化、继发感染,并且肿瘤坏死软化部位靠近肝表面或本身已突出肝被膜外,可以自行破裂。另外,肿瘤在发展中还可侵犯周围血管,形成癌栓堵塞肝静脉,造成输出道梗阻等,使瘤体内的压力急剧增高导致结节自发破裂;或者因受外力作用,甚至腹内压改变均可发生破裂出血,在多数情况下,常由不明显的诱因导致破裂,如外力、剧烈咳嗽、用力排便等。本组中有明显诱因7例,其中5例为创伤引起,2例主要为剧烈咳嗽和用力排便。本组病例中发现发生破裂出血的癌结节为多位于肝脏表面的外生性结节,与肿瘤的大小无明显联系。
原发性肝癌破裂出血是肝癌患者的一种严重并发症,癌肿常属进展期,加之出血,预后较差,多数肝癌破裂出血就诊时已不能切除,手术中的危险性较大,术后并发症均较多。而介入治疗方法,一般采用化疗药物+碘油+明胶海绵颗粒[3]。碘油是一种长效栓塞剂,它可滞留在肿瘤内数月,对微小血管起栓塞作用;明胶海绵是一种中效栓塞剂,能栓塞中度大小的血管,栓塞止血效果好。笔者认为先随动脉导管注入碘油,再注入明胶海绵微粒,栓塞止血及治疗肿瘤效果更佳。肝动脉栓塞应尽量将导管超选至肿瘤破裂一侧的左肝动脉或右肝动脉,这样既能达到栓塞止血的目的,又能避免栓塞正常肝脏的血供,保护肝脏功能,避免术后肝功能衰竭,还能避免栓塞剂反流造成非靶器官的误栓,引起严重并发症。与此同时,在治疗中灌注适量的化疗药物,以达到局部化疗的效果。这是因为原发性肝癌的血液供应90%由肝动脉供应[4],直接行肝动脉插管化疗,提高了肿瘤部位的药物有效浓度,化疗药物直接作用于肿瘤细胞,效果好,全身毒副作用小,晚期肝癌自行破裂患者能够耐受。同时,栓塞剂直接栓塞肿瘤的供应血管,使肿瘤细胞缺血、坏死,瘤体缩小,控制瘤体的生长,减少了肿瘤生长给全身带来的侵害。
4 结论
选择性动脉插管肝动脉栓塞治疗,不仅可以控制出血,达到手术结扎肝动脉止血效果,而且创伤小,操作简便迅速,并发症少,对于年老、体弱、心肺功能较差、估计不能耐受手术治疗者,作为急救措施抢救生命也可采用栓塞止血。并且肝动脉栓塞治疗本身具有治疗肝肿瘤作用,可以延长患者生存期,有望取得Ⅱ期手术机会。选择性动脉插管肝动脉栓塞治疗,对肝癌破裂出血是一种安全有效的治疗措施,逐渐成为治疗肝癌破裂出血首选的治疗措施。
参考文献
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[2]王颖勃,徐忠立.原发性肝癌自发性破裂出血[J].肝胆外科杂志,2002,10(1):36-38.
[3]王海波,王天玉.肝动脉化疗栓塞术治疗肝癌破裂出血[J].中国微创外科,2004,4(4):324-325.
主动脉破裂 篇3
胸主动脉瘤是由于主动脉管壁发生于退行性改变而产生的局部囊性扩张[1]。发病缓慢，早期多无症状和体征，且临床上比较少见，极易误诊。而主动脉夹层动脉瘤是指循环血液渗入主动脉夹层，形成血肿的一种致命性疾病，升主动脉和降主动脉最明显转折处受血流的冲击最大，随着心脏的搏动，上述部位随之扩张、回缩和摆动，对该部中膜弹力纤维的损伤较大，则很容易引起上述部位血管创伤、壁间血肿和内膜以至不同程度的中膜穿破和撕裂，血液进入血管壁间则将主动脉分裂形成大范围的夹层。急性夹层动脉瘤的患者可突然发生死亡或在数小时至数天内发生死亡[2]。现将我科经治的降主动脉夹层破裂死亡并引发医疗纠纷的1例患者进行总结，并对其误诊原因进行分析，以总结经验、减少误诊。
病历资料
患者，男，33岁。上腹部疼痛2小时入院，患者于入院前2小时突然出现上腹部疼痛，疼痛难忍伴少许气短、胸闷。无呕吐以及腹泻，既往有胃痛史。入院查体，HR 90次/分，Bp 90/60mmHg，一般情况欠佳，表情痛苦，呻吟，口唇稍发绀，心肺听诊无异常，腹部软，上腹部轻压痛，余无阳性体症，入院后给予急诊心电图及心肌梗死快速试验检查排除心肌梗死，给予支持对症治疗，症状无明显好转，并给予盐酸哌替啶肌肉注射，约2小时后自行终止输液离院，于第2天早上7∶00左右家人发现患者已经死亡，经警方确认死亡排除他杀，并经法医尸解证实为胸（降）主动脉瘤破裂死亡。病理检验示心肌横纹尚清，部分心肌纤维断裂或呈波浪状排列，房间隔及右心耳弥漫性出血。间质血管扩张、充血。左冠状动脉前降支管壁不规则增厚，内膜增生，管腔狭窄约60%。
讨 论
降主动脉随着心脏的搏动最明显转折处受血流的冲击最大，对其中膜弹力纤维的损伤较大，很容易引起上述部位血管创伤、壁间血肿和内膜以至不同程度的中膜穿破和撕裂，血液进入血管壁间则将主动脉分裂形成大范围的夹层[3]。夹层动脉瘤形成后，可向远段主动脉延伸，累及胸主动脉全长和腹主动脉及其分支，向近段主动脉延伸则累及冠状动脉和主动脉瓣，引致冠循环血流阻断或主动脉关闭不全。主动脉夹层动脉瘤（aortic dissection aneurysm）临床上发病较急，预后危险性也很大的疾病，急性期死亡率可达70%以上[4]。临床上外科治疗对患者的创伤大，死亡率和并发症发生率非常高，尤其对于伴有重要器官缺血者外科手术后死亡率高达50%以上[5]。本研究收治的1例降主动脉夹层破裂患者由于临床误诊导致死亡，引发医疗纠纷导致经济陪偿。经临床分析总结以下临床经验教训，避免该类事故的再次发生。
对本病认识不足，警惕性不够：由于对医护人员主动脉夹层动脉瘤的认识不足，警惕性不够。患者入院后只想到常见的急性心肌梗死，行心肌梗死的相关检查，而没有及时进一步行胸片、心脏彩超CT或MRI检查明确诊断，是导致本病误诊的最主要原因。
临床经验不足，先入为主，对体症缺乏分析：當班医师根据患者既往有“胃病”史，在排除了急性心肌梗死后按“胃痛”给予对症治疗，已是先入为主。事后回顾分析，根据入院时的血压、心率分析，实际上患者已经处于休克的早期，在治疗过程中对患者入院时的血压、心率变化缺乏认真仔细的分析，没有深入查找血压、心率变化的原因，是误诊本病的又一关键原因。
责任心不强、盲目用药：当班医师的责任心不强，没有对患者引起充分的重视，缺乏有效的沟通，没有向患者及家人对病情诊断及治疗进行有效的告知，在诊断不明确时盲目使用强效麻醉镇痛药，掩盖了患者的病情，是误诊本病的次要原因。
体格检查不详细：当班医师对患者体格检查不仔细，没有对急性腹痛的患者按急腹症的要求进行认真检查，也是误诊的原因。病历记录中无胸部、腹部叩诊检查记录，事后回顾分析，若能及早发现肺部浊音或腹部移动性浊音，可及时行进一步检查，对早期明确诊治、减少误诊会有极大的帮助。
参考文献
1 王晓亮，冯路鹏，王新.自发性主动脉夹层动脉瘤破裂一例[J].广东公安科技，2011，1（23）：57.
2 张在其，黄子通.急危重病临床救治[M].武汉：湖北科学技术出版社，2010：204-211.
3 Roseborough G，Burke J，Sperry J，et al.Twenty-year experience with acute distal thoracic aortic dissections[J].Vasc Surg，2004，40：235-246.
4 郭飞杰，李晓东，郭德和.腔内隔绝术治疗主动脉夹层动脉瘤107例分析[J].中国介入心脏病学杂志，2010，18（2）：84-88.
主动脉破裂 篇4
【中图分类号】r654。3；r0
5【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(2003)02—0072—0
2胸主动脉夹层动脉瘤破裂临床上极为少见，容易误诊
误治，又因病情进展迅猛，极易导致病人在未诊断清楚前死
亡。本文报道一例胸主动脉夹层动脉瘤
破裂的患者，因医
院错误的诊治，在未查清病因前连续使用强痛定，导致患者
死亡的案例，并就医疗过失要点进行讨论。
案情简介
2002年某月上午9时许，某县妇女刘某无任何诱因突
然出现背部剧烈疼痛，疼痛呈持续性，立即到当地乡镇医院
就诊，接诊医院大夫见病情严重，当即建议转往上级医院就
诊。并于当日13时被送往某市一退休中医开办的脑病专
科医院，接诊者为该退休中医。在b超、胸腹联透、头颅
ct、心电图等辅助检查未见异常的情况下，以“急性胰腺
炎”收入院。在先行肌注654—2解痉止痛无效的情况下，肌注强痛定，病人症状缓解。当日晚上12时许，患者再次
出现剧痛，值班大夫(该院聘某卫校毕业生，无行医执业证)
下医嘱，肌注强痛定i00 mg，病人症状缓解。并嘱患者及家
属等天亮上班再行处理。以后分别于凌晨4点、5点又两次
肌注强痛定各i00 nag，让病人坚持一下，等天亮8点上班来
人再说。6时家属发现病人脸色不对，急叫值班医生，经抢
救无效病人死亡。病人住院到死亡历时l8个小时左右。
病历资料摘录：2002年某月某日9时，患者无任何诱因
突然出现背部剧烈疼痛，疼痛呈持续性，不缓解，随后出现
上腹部疼痛(疼痛性质患者描述不清)。立即就诊于某乡镇
医院，建议转院治疗，遂转入我院治疗。患者发病以来精神
差，未进饮食，呕吐一次，呕吐物为胃内容物。查体：一般情
况差，发育正常，营养中等，痛苦面容，被动体位。查体尚合作，全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，表浅淋巴结未触及肿
大，头颅五官端正，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等
大等圆，光反射灵敏，耳鼻口未见异常，颈软无抵抗，甲状腺
不大，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软。
上腹部压痛(+)，反跳痛(一)，叩诊呈鼓音。移动性浊音
(一)，肠鸣音弱，脊柱四肢未见异常，生理反射存在。病理反
射未引出。辅助检查：腹部b超：未见异常；胸腹联透：未见
异常；头颅ct：未见异常；wbc：9．7×i0 ／l：心电图示：正
常心电图。鉴别诊断：消化性溃疡急性穿孑l，多有消化道溃
疡病史，突然发病，剧烈腹痛，且有腹肌板样强直，肝浊音区
消失，x线腹透膈下游离气体，本患者不考虑此病；急性肠
梗阻，有阵发性绞痛，多在脐周，有高亢肠鸣音。便秘和不能
排气，x线平片示肠梗阻征象，本例可排除此病。治疗计
划：(i)内科疾病护理常规，i级护理；(2)解痉镇痛；(3)抗
炎、补液；(4)xf症支持处理。
法医检验所见：死者女性。双瞳等大等圆，口鼻内无异
物，头面部未见损伤。右手背及左右肘部可见注射针眼及
周围青紫，体表未检见其他损伤。剖检胸设腔：腹腔内脏器
位置正常，未见有损伤、出血。左胸腔内可见淡红色血水。
深层有大量凝血块，共计约i i00 ml，左肺萎陷缩小。纵隔
上方呈青紫色，略增宽。心包内未见出血。主动脉根部浆
膜下可见青紫出血，与纵隔内出血相连。将纵隔心肺及主
动脉胸段全部取出，纵向切开主动脉各段至根部，按血流方
向剖开心脏，心脏结构未见异常，主动脉内壁未见明显异
常。纵隔上段内可见大量积血。以主动脉弓后方为集中，全部组织固定送病理检验。病理检验报告：(i)胸主动脉壁
内可见小钙化灶，肌层与外膜间可见大量出血(夹层动脉
瘤)；(2)左肺充血、水肿伴弥漫性代偿性肺气肿；(3)心肌细
胞部分代偿性肥大伴水肿。根据尸检及病理检验所见，说
明死者生前患有主动脉夹层动脉瘤，系因夹层动脉瘤破裂
引起纵隔出血、胸腔积血致失血性休克呼吸功能障碍而死
亡。
讨论
一、医疗机构未能有效履行转院义务
转院条件：(i)患者的疾病属于医生专门领域之外：(2)
医生对患者的诊疗能力不充分或不具备；(3)转院对患者将
发生非常明显的改善效果；(4)转院在可能运送的距离之
内；(5)经患者同意；(6)具备安全转院的条件。本例证实患
者为胸主动脉夹层动脉瘤，从急诊病情特点来看。在乡镇医
主动脉破裂 篇5
关键词：前循环,颅内动脉瘤,蛛网膜下腔出血,早期显微手术,临床疗效
随着医疗设备的发展, 多排CTA、全脑血管造影术的应用, 由颅内动脉瘤破裂引起颅内出血的病因可以早期确诊。 动脉瘤破裂后, 若不及时手术或介入处理, 早期可能再次破裂出血, 一旦再次出血可导致高死亡率及致残率[1]。 目前多主张早期手术治疗。 早期手术治疗, 可以降低致残率、死亡率, 提高患者生存质量。 回顾性分析该科2013 年4 月—2015 年5 月收治的71 例前循环破裂动脉瘤手术治疗患者病例资料, 确诊为动脉瘤破裂出血, 排除手术禁忌症后, 所有患者均在入院后72 h内行开颅动脉瘤夹闭手术治疗, 手术效果良好, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
整群选取2013 年9 月—2015 年1 月病例, 男40例, 女31 例, 年龄32~72 岁, 平均 (44.3±12.6) 岁。 HuntHess分级:71 例患者中Ⅰ级28 例, Ⅱ 级23 例, Ⅲ 级7例, Ⅳ级10 例, Ⅴ级3 例。
1.2 临床表现
67 例突发剧烈头痛伴恶心、呕吐症状, 眼睑下垂2例, 脑室出血2 例, 其中伴有癫痫发作3 例, 单侧瞳孔散大8 例, 双侧瞳孔散大、深度昏迷及呼吸抑制3 例。
1.3 影像学检查
采用德国Siemens SOMATOM Definision AS 64 排128 层螺旋CT设定扫描程序行颅脑CTA检查。 对于CTA检查未发现动脉瘤者行DSA检查, 应用飞利浦ALLURA XPER FD 20 血管机对患者进行检查, 若发现异常, 选择机器“head 3D”模式, 行异常血管旋转造影检查。
71 例患者入院时头颅CT平扫均提示基底池、侧裂池、纵裂池、脑室或蛛网膜下腔高密度影。 Fisher分级:广泛弥散性47 例, 密集性出血15 例, 淡薄性7 例, 脑室内2 例。 CTA联合DSA共同发现动脉瘤74 个, 大脑中动脉动脉瘤33 个, 前交通动脉瘤17 个, 后交通动脉瘤10 个, 颈内动脉动脉瘤8 个, 大脑前动脉动脉瘤3个;其中大型动脉瘤5 个 (直径25 mm≥16 mm) 。
1.4 治疗方法
所有患者入院后均给予止血、脱水等常规治疗。 出血较少、病情相对稳定, 完善术前检查, 72 h内给予显微镜下翼点入路开颅夹闭手术。 出现脑疝致呼吸、循环紊乱者给予呼吸机辅助呼吸, 血管活性药物应用, 病情允许紧急手术, 采用扩大翼点入路手术夹闭, 术中脑组织肿胀明显给予去骨瓣减压。 脑室出血先行侧脑室钻孔置管引流, 释放脑脊液, 减轻颅内压力。 显微镜下经侧裂分离蛛网膜, 探查载瘤动脉, 暴露责任动脉瘤, 分离出瘤颈, 以动脉瘤夹夹闭, 宽颈动脉瘤以两侧分别交叉夹闭。 术中动脉瘤破裂18 例, 吸引器快速吸出血液, 应用临时阻断技术直视下临时阻断载瘤, 阻断时间5~9min, 平均7.88 min, 动脉瘤夹闭满意时恢复血供, 被夹闭动脉瘤载瘤动脉用罂粟碱棉片贴敷10~20 min, 术毕常规关颅。 术后给予预防脑血管痉挛、营养神经等药物治疗, 腰椎穿刺释放血性脑脊液, 1 次/2 d, 直至脑脊液清亮。 生命体征稳定后早期行高压氧、针灸等康复治疗。
2 结果
根据71 例患者术前Hunt-Hess分级与术后6 个月格拉斯哥预后评分 (Glasgow outcome scale GOS) 对治疗效果进行评估, 见表1。
71 例患者手术时间1.5~4.5 h, 平均 (3.0±1.5) h, 住院天数11~70 d, 术后2 周68 例复查头部CTA, 显示动脉瘤夹闭满意, 3 例宽颈动脉瘤少量瘤颈残留。 术后6个月GOS评分, 预后良好 (5 分) 55 例 (77.5%) , 轻残 (4分) 4 例 (5.6%) , 重残4 例 (5.6%) , 植物生存3 例 (4.2%) , 死亡5 例 (7.0%) 。
3 讨论
颅内动脉瘤是一种颅内动脉血管壁局部异常而产生的瘤样突起。 颅内动脉瘤是自发性蛛网膜下腔出血的首位病因, 约占70%[2]。 该研究中CT表现为蛛网膜下腔出血的66 例 (93.0%) 。 随着诊疗技术的发展, 动脉瘤诊断越来越精确, 明确诊断和早期手术不仅能够降低动脉瘤再次破裂风险, 也能降低脑血管痉挛、脑积水等的发生率, 有助于改善患者预后[3]。 结合该组资料, 从手术时机、术中操作要点及术后处理三方面加以讨论。
根据Hunt-Hess分级主张低分级 (Ⅰ~Ⅲ级) 破裂动脉瘤及早手术可取得明确的疗效[4], 而对于高分级 (Ⅳ~Ⅴ级) 破裂动脉瘤的手术时机存在争议。 该组研究中Ⅰ~Ⅲ级58 例, 预后良好 (5~4 分) 51 例 (87.9%) , 预后不良 (3~2 分) 4 例 (6.9%) , 死亡 (1 分) 3 例 (5.2%) 。Ⅳ~Ⅴ级13 例, 预后良好 (5~4 分) 8 例 (61.5%) , 预后不良 (3~2 分) 3 例 (23.1%) , 死亡 (1 分) 2 例 (15.4%) 。 表明即使高分级破裂动脉瘤早期手术也能够明显改善预后。 张文波等[5]报道, 33 例Ⅳ~Ⅴ级患者均于入院后, 早期 (≤72 h) 行扩大翼点入路显微外科手术夹闭动脉瘤, 按GOS评分进行疗效评价, 预后良好 (5~4 分) 18 例 (54.5%) , 预后不良 (3~2 分) 11 例 (33.4%) , 死亡 (1 分) 4 例 (12.1%) , 与该研究结果基本相一致。 对于高分级患者, 往往出现明显脑肿胀, 尽早手术同时去骨板减压能够降低术后脑水肿, 控制颅内压, 增加脑灌注, 促进神经功能恢复[6]。
单纯蛛网膜下腔出血无明显脑积水及脑水肿患者, 行翼点入路开颅即可充分暴露动脉瘤及周围神经、血管;合并血肿患者先清除血肿, 充分释放颈动脉池、侧裂池脑脊液, 降低颅内压, 也能够顺利夹闭动脉瘤;术前已经形成脑疝或脑积水, 颅内压较高患者, 可在开颅前于对侧额角行脑室外引流, 已达到降低颅内压、增加手术显露空间[7]。 术中动脉瘤再次破裂出血是最凶险的情况, 处理不当可导致患者严重致残甚至死亡, 该研究中18 例术中动脉瘤再次破裂出血, 尽快吸引出病灶周围出血, 脑棉片压迫破口暂时止血, 保持术野清晰, 同时应用临时阻断夹, 阻断载瘤动脉近、远端血供, 再仔细分离瘤颈避开周围重要神经、血供组织予以夹闭, 瘤颈夹闭满意再恢复载瘤动脉血供。 临时阻断时间平均7.88 分钟, 尽量避免超过15 min, 超过15 min易发生缺血性损害[8]。 术中应用自动牵开器, 尽量轻柔操作, 避免过度牵拉脑组织, 以免发生术后脑水肿及脑组织挫伤。
动脉瘤破裂后蛛网膜下腔出血可造成脑血管痉挛, 可造成脑组织缺血、缺氧, 严重者可导致脑水肿、脑梗死, 影响患者预后。 术后给予腰椎穿刺或腰大池置管持续引流, 释放血性脑脊液可减少脑血管痉挛的发生。给予尼莫地平等钙离子拮抗剂以及3H (高血压、高血容、血液稀释) 治疗, 防止脑血管痉挛引起的迟发性脑损伤[9]。 术后癫痫的发生也是影响预后的重要因素, 该组研究中1 例患者术后癫痫发作, 导致呼吸骤停, 虽经过积极抢救, 仍出现急性脑水肿, 脑干功能受损, 患者术后长期昏迷。 在预防开颅术后癫痫发作的研究中, 术后给予丙戊酸钠可有效预防癫痫的发生, 丙戊酸钠可快速达到治疗剂量血药浓度且不良反应少, 不影响患者意识, 有利于观察患者神志变化情况[10]。 术后早期癫痫的发生主要是由于皮层受刺激引起神经细胞异常放电, 是一种自限性过程, 短期的抗癫痫药物控制即可, 应该常规应用[11]。 是否需要长期服用抗癫痫药物, 取决于远期是否发生癫痫, 远期癫痫的发生则可能由于皮层瘢痕或其他原因引起。
综上所述, 前循环动脉瘤显微手术技术已经较为成熟, 手术入路及处理方法较多, 对于前循环破裂动脉瘤早期手术, 可有效防止再次破裂, 对于蛛网膜下腔血肿及颅内血肿可较为彻底清除, 对于高分级动脉瘤早期手术同样能够明显改善患者预后, 提高患者生存质量, 临床效果显著, 值得推广。
参考文献
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主动脉破裂 篇6
颅内动脉瘤破裂出血目前主流手术方式为开颅手术夹闭及血管内介入治疗, 然而动脉瘤夹闭术与血管内弹簧圈栓塞术两者并不是对立的, 治疗效果也不是绝对的, 在一种方法治疗动脉瘤破裂出血术后出现夹闭不全或者栓塞不全时, 可以考虑使用另一种方法进行及时补救。Nakamura等[4]使用外科夹闭术对动脉瘤破裂出血行弹簧圈栓塞术的病人出现栓塞不全进行治疗取得了良好的手术效果。Chung等[5]使用血管内栓塞术对动脉瘤破裂出血后行外科夹闭术出现夹闭不全的病人进行补救, 同样也取得了良好的效果。因此选用何种手术方式, 以及何种手术方式效果并无统一定论, 取决于患者病情及其他诸多因素。该研究从颅内动脉瘤出血的主流手术方式以及我国动脉瘤手术治疗现状研究做以下相关介绍。
1 动脉瘤手术方式
1.1 开颅处理动脉瘤
1.1.1 动脉瘤蒂夹闭术
Dandy于1937年用Cushing设计的动脉瘤夹成功夹闭了患者颅内动脉瘤。从此开始了外科治疗颅内动脉瘤的时代。到20世纪70年代显微镜的使用使得神经外科医生可以观察到细小的颅内动脉走行及动脉瘤与周围神经的结构。动脉瘤夹闭术花费少, 夹闭效果好, 动脉瘤残余与复发率少, 技术发展成熟, 至今仍被使用在动脉瘤破裂出血的治疗中。近年来内窥镜被使用在动脉瘤神经外科夹闭术中, 增加了术者的视野范围, 减少了手术盲区, 可以实时动态观察颅内动脉瘤夹闭情况, 提高了动脉瘤夹闭术的准确性和安全性[6]。
1.1.2 动脉瘤包裹术
动脉瘤包裹术开始于1931年, Dott第一次成功使用包裹法治疗动脉瘤破裂出血。包裹材料最初使用的是肌浆, 但实验结果发现肌浆包裹术后并不能有效降低动脉瘤破裂再出血率, 后来选用的材料有细薄棉纱布、明胶海绵片、涤纶片、聚四氟乙烯片、合成树脂片等。动脉瘤包裹术适用于动脉瘤不能被夹闭或孤立、动脉瘤夹闭以后, 出现严重的血管痉挛扭曲、瘤颈部破裂无法进行血管内栓塞的动脉瘤。动脉瘤单纯包裹术只是能减少动脉瘤出血, 促进破裂处凝血, 因此很少单独使用。动脉瘤包裹术经常与动脉瘤夹闭术联合使用, 既能有效夹闭动脉瘤颈, 又能加固动脉瘤周围血管壁[7]。
1.1.3 动脉瘤孤立术
动脉瘤孤立术是将载瘤动脉进行结扎, 使得使动脉瘤孤立于血液系统。动脉孤立术经常与与血管重建术联合使用, 通过移植血管供血, 减少单纯动脉孤立术所造成的组织缺血坏死。颅内动脉瘤孤立术适用于巨大动脉瘤、血泡沫样动脉瘤、难以通过手术夹闭或血管内栓塞治疗栓塞复发的动脉瘤[8]。
1.2 血管内栓塞治疗动脉瘤
1.2.1 弹簧圈血管内栓塞术
颅内动脉瘤血管内栓塞治疗起步较晚。1989年, Hilal首次报道将用于栓塞颈动脉的弹簧圈用来栓塞颅内动脉瘤。1990年, 电解可脱卸性弹簧圈运用于动脉瘤的治疗, 这种弹簧圈很柔软, 不会对动脉瘤囊壁造成损害。对于于颅内动脉瘤不适合开颅夹闭, 或者不能耐受开颅手术的患者可以考虑弹簧栓塞治疗。使用弹簧栓塞术创伤小, 更适用于高风险患者。但同时也存在弹簧长期稳定性差, 容易移位, 及术后动脉瘤再通率高等问题有待解决[9]。
1.2.2 支架结合弹簧圈血管内栓塞术
支架结合弹簧圈血管内栓塞术是将支架放置在载瘤动脉的瘤口位置处, 通过支架网眼用导管将弹簧圈送入动脉瘤腔内, 达到动脉瘤栓塞[10], 这样可以减少动脉瘤栓塞后再通的发生, 另外由于支架的屏障作用减少了弹簧圈移位脱离动脉瘤腔进入载瘤动脉的发生率[11]。支架可以减少血流对动脉瘤的冲击, 减少动脉瘤再次破裂出血的发生率[12]。
1.2.3覆膜支架介入动脉瘤隔绝术
覆膜支架介入动脉瘤隔绝术是近年来兴起的治疗颅内动脉瘤的介入手术方法, 其运用血管内介入的方法将覆膜支架送入载瘤动脉, 使得动脉瘤颈被覆膜支架隔绝[13]。此法使得动脉瘤与血流隔离开来, 有助于破裂动脉瘤的愈合, 此外无需考虑动脉瘤腔内栓子脱落到载瘤动脉内[14]。但是覆膜支架也有其局限性如支架过长不能通过反复弯曲的动脉, 覆膜与血管壁不能充分贴合时造成血液侧漏入动脉瘤腔, 造成动脉瘤隔绝失败。
1.2.4 载瘤动脉栓塞术
载瘤动脉栓塞塞术是将弹簧圈或可脱性球囊通过血管内介入放置在载瘤动脉进行栓塞。此法适用于巨大颅内动脉瘤、假性动脉瘤、梭形动脉瘤、不能保证载瘤动脉再次通畅的动脉瘤。闭塞载瘤动脉前必须进行评估载瘤动脉闭塞的安全性试验, 否则容易造成载瘤动脉供血区的缺血坏死[15]。
2 中国的颅内动脉瘤治疗现状
相关研究[16]发现:在中国动脉瘤破裂后选择手术治疗比例偏低, 导致了死亡率较高。实施动脉瘤手术的安全性很大程度上取决于医院。等级高的医疗中心有更高的安全保障。该研究以开颅夹闭手术和血管内介入治疗综合分析了颅内动脉瘤破裂的手术方式, 然而, 如何提高其治愈率及改善手术效果以及提高手术技术, 才是对颅内动脉瘤破裂出血的治疗及预后具有重要意义, 用以提高中国患者动脉瘤破裂出血后的生存率。
摘要：颅内动脉瘤是血管壁的局部病理性扩张引起的。在受到外力或精神紧张引起的颅内压增高情况下很容易发生破裂出血。颅内动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血, 产生颅内占位效应, 造成患者偏瘫, 严重时危及患者生命。颅内动脉瘤出血病死率随着时间的推移而增加, 动脉瘤破裂出血后早期闭塞与相关治疗很有必要的。该研究从颅内动脉瘤出血的多种手术方式及我国动脉瘤手术治疗现状研究做一下相关介绍。
主动脉破裂 篇7
1 临床资料
1.1 病例总数794例, 男382例, 女412例, 年龄45~73岁, 平均53岁,
后交通动脉瘤298例, 大脑中动脉分叉部动脉瘤237例, 前交通动脉瘤255例, 小脑后下动脉瘤1例, 眼动脉瘤1例, 胼周动脉瘤2例。
1.2 1997~2005年我们采取急诊手术。
患者入院后急行颅脑CT检查, 若病情允许, 再急行DSA检查, 确诊或高度怀疑脑动脉瘤破裂出血, 除非呼吸停止或血压低者, 都急行开颅血肿清除、探查可疑血管, 发现脑动脉瘤, 则夹闭脑脉瘤。2006年至今我们采取合并脑内血肿或硬膜下血肿的脑动脉瘤者, 有脑疝可能或已发生脑疝者, 急行开颅血肿清除、探查可疑血管, 发现脑动脉瘤, 给予夹闭;对病情允许者, 则当日行脑血管CTA检查, 发现责任脑动脉瘤, 则第2~3天行开颅脑动脉瘤夹闭术, 未发现脑动脉瘤者, 则第2天行脑血管DSA检查, 发现责任脑动脉瘤者, 则第2~3天行开颅脑动脉瘤夹闭术, 未发现责任脑动脉瘤者, 则保守治疗两周后, 待脑血管痉挛期过后再行脑血管DSA检查, 发现动脉瘤, 则行开颅脑动脉瘤夹闭术, 未发现脑动脉瘤者, 则保守治疗治愈后出院。
1.3 1997~2005年, 共手术307人, 死亡97人, 有明显后遗症者126人, 无明显后遗症者84人。
2006年至今共手术486人, 在等待第二天手术期间死亡者1人, 手术486人中死亡53人, 有明显后遗症者169人, 无明显后遗症者264人。
1.4 体会:
脑动脉瘤破裂出血患者, 除非合并脑内血肿或硬膜下血肿, 有脑疝可能或已发生脑疝者, 急行开颅血肿清除、探查可疑血管, 发现脑动脉瘤, 给予夹闭, 否则入院当天行颅脑CT、CTA检查, 保守治疗等待第2~3天行开颅脑动脉瘤夹闭术, 比入院后超早期手术病死率、病残率明显降低。
2 讨论
2.1 颅脑CT示脑内血肿或硬膜下血肿, 有脑疝可能或已发生脑疝者,
可疑脑动脉瘤破裂, 须急行开颅血肿清除、探查可疑血管, 发现动脉瘤, 给予夹闭。
2.2 脑动脉瘤破裂后颅内压达到系统灌注压时脑血流急剧下降;
脑动脉瘤破裂伴发的冲击作用可能是50%的患者发病时出现意识丧失的原因[2]。因此发病后除非颅脑CT示脑内血肿或硬膜下血肿, 并且有脑疝可能或已发生脑疝者外, 其他脑动脉瘤破裂出血者则给予降颅压, 如静滴甘露醇、持续腰池引流等, 静脉泵入尼莫地平防治脑血管痉挛, 改善脑血液循环, 大部分患者可意识逐渐好转至清醒, 第2~3天行开颅手术, 病死率、病残率将明显降低。
2.3 脑动脉瘤破裂出血早期脑组织肿胀较重, 超早手术可能加重脑组织损伤。
摘要：目的 探讨脑动脉瘤破裂出血开颅夹闭手术时机。方法 回顾性分析我院近15年来, 脑动脉瘤破裂出血行开颅夹闭术794例手术时机选择的体会。结果 脑动脉瘤破裂出血, 发病后第2～3天开颅夹闭术最佳, 超早手术病死率、病残率高。结论 脑动脉瘤破裂出血, 患者合并脑内血肿有小脑幕切迹疝可能者需紧急行开颅血肿清除+脑动脉瘤夹闭术;患者意识障碍较重, 或血压、呼吸不稳定者, 给予保守治疗, 若3d内病情好转, 则行CTA检查, 发现动脉瘤, 于发病后第2～3天行开颅脑动脉瘤夹闭术, 若病情仍无好转, 则2～3周后再行开颅夹闭术;I～III级脑动脉瘤患者, 则发病后第2～3天开颅夹闭效果较好。
关键词：脑动脉瘤,破裂出血,开颅,手术
参考文献
[1]车东方, 刘云会.颅内动脉瘤的诊断、治疗时机及方法[J], 医学与哲学, 2010, 31 (7) :15.
主动脉破裂 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2013年5月-2014年5月收治的88例脑动脉瘤破裂患者作为研究对象, 所有患者均经CT与DSA诊断确诊, 按照随机数字表法将其分为观察组和对照组, 每组44例。观察组44例患者中, 男24例, 女20例, 年龄43~72岁, 平均 (55.1±4.2) 岁;动脉瘤平均直径为 (9.5±4.3) mm;Hunt-Hess分级:Ⅰ级7例, Ⅱ级21例, Ⅲ级13例, Ⅳ级2例, Ⅴ级1例;对照组44例患者中, 男25例, 女19例, 年龄42~73岁, 平均 (55.3±4.4) 岁;动脉瘤平均直径为 (9.3±4.2) mm;Hunt-Hess分级:Ⅰ级8例, Ⅱ级20例, Ⅲ级12例, Ⅳ级3例, Ⅴ级1例。所有患者均无严重心、肝、肾功能障碍疾病, 且均已签署知情同意书。两组患者的年龄、性别、动脉瘤直径及分级等一般资料根据统计学分析, 比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
两组患者均给予介入栓塞治疗。观察组给予早期介入治疗, 在发病72 h内治疗;对照组给予晚期介入治疗, 超过发病72 h后治疗。介入治疗方法:患者取仰卧位, 给予气管插管全麻, 将股动脉作为穿刺点, 充分暴露穿刺点。在股动脉进行穿刺, 将6F动脉鞘置入, 利用DSA动脉造影来掌握患者动脉瘤位置、大小及形状等。替换导丝将造影管拔出, 将引导管插入, 经引导管将塑性微导管穿入患者颅内动脉瘤中外三分之一位置, 在透视下将电解可脱性弹簧圈塞于患者动脉腔内。
1.3 观察指标及疗效判定标准
术后对患者随访半年, 观察并记录两组患者并发症发生情况。术后所有患者均进行DSA (数字减影血管造影) 检查。动脉瘤栓塞为100%, 可视为完全栓塞;栓塞为90%~100%, 可视为次完全栓塞;栓塞小于80%, 可视为部分栓塞;其余为栓塞失败[2]。
1.4 统计学处理
采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用表示, 比较采用t检验, 计数资料以率 (%) 表示, 比较采用x2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者栓塞效果比较
观察组完全栓塞率88.6%明显高于对照组的50.0%, 次完全栓塞率9.1%和部分栓塞率2.3%均明显低于对照组的27.3%和15.9%, 比较差异均有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
例 (%)
*与对照组比较, P<0.05
2.2 两组患者并发症发生情况比较
观察组出现脑积水1例, 血管痉挛1例, 缺血性脑梗塞1例, 动脉瘤再次破裂1例, 复发1例, 并发症发生率为11.4%;对照组出现脑积水4例, 血管痉挛2例, 缺血性脑梗塞3例, 动脉瘤再次破裂5例, 复发2例, 并发症发生率为36.4%, 观察组的并发症发生率明显低于对照组, 差异有统计学意义 (x2=7.5679, P=0.0059) 。
3 讨论
脑动脉瘤是临床常见疾病, 多出现在中老年人群中, 具有致残率高及死亡率高的特点, 对患者生活质量影响极大。脑动脉瘤破裂可造成患者颅内血流因动脉压作用的影响进入其蛛网膜下腔, 对脊液的正常流动可造成严重影响, 最终出现急性脑积水, 威胁患者的生命安全。以往临床常用手术夹闭方式治疗, 该治疗方式手术操作复杂、对机体创伤大、术后并发症发生高, 特别是在治疗深部位动脉瘤中临床疗效不佳, 且手术风险较高, 因此临床应用范围有限。
近年来, 随着栓塞技术的不断提高, 适应证也不断扩大, 逐渐应用在脑动脉瘤治疗中, 且临床应用价值显著, 具有疗效确切、对机体创伤小且预后效果佳的优点。传统开颅夹闭治疗中, 因难以清楚掌握患者动脉瘤具体位置、大小等, 手术风险较高。介入栓塞技术是微创技术发展下的产物, 采用微创手术入路, 并在DSA辅助下, 可清楚掌握患者脑动脉瘤位置、大小及形状, 可视性更强, 大大降低了手术风险。且微创手术入路减少了对患者机体损伤, 安全性更高。约有90%的脑动脉瘤患者均可以采用介入栓塞技术进行治疗, 不仅显著提高了治疗效果, 同时也大大减少了并发症发生, 临床应用范围不断扩大。栓塞技术在脑动脉瘤破裂中取得了良好的应用范围, 得到了临床医生及患者的认可, 但何时进行介入治疗又成为了临床医生面临的新问题。给予脑动脉瘤破裂患者介入治疗, 主要目的是为了尽快将瘤腔夹闭, 并将其排除血液循环外, 改善患者临床症状[3]。根据临床经验得知, 患者在发病72 h内给予介入治疗 (早期介入) 与发病72 h后介入治疗 (晚期介入) , 其治疗效果有一定差异性。给予患者早期介入治疗, 不仅临床疗效更高, 其并发症发生率也明显降低, 这主要与患者脑动脉瘤破裂3 d后出现脑血管痉挛有密切关系[4]。另外, 脑动脉瘤患者一般在首次发病2周内再次发生出血事件, 且通常在发病3 d后发生血管痉挛, 并在发病1周到达顶峰, 痉挛血管不仅可引发多种并发症发生, 且对导管的插入及肿瘤大小的判断也有一定影响, 加大了治疗难度, 影响治疗效果, 因此给予脑动脉瘤破裂患者早期介入治疗, 临床效果更佳。
综上所述, 观察组完全栓塞率88.6%明显高于对照组的50.0%, 次完全栓塞率9.1%和部分栓塞率2.3%均明显低于对照组的27.3%和15.9%, 比较差异均有统计学意义 (P<0.05) ;且观察组的并发症发生率为11.4%, 对照组的并发症发生率为36.4%, 观察组的并发症发生率明显低于对照组, 差异有统计学意义 (字2=7.5679, P=0.0059) 。因此, 早期介入栓塞治疗脑动脉瘤破裂的临床疗效显著, 可显著降低并发症发生率, 治疗安全性高, 值得在临床上进一步推广。
摘要：目的:分析早期介入治疗对脑动脉瘤破裂的临床价值。方法:选取笔者所在医院2013年5月-2014年5月收治的88例脑动脉瘤破裂患者作为研究对象, 按照随机数字表法将其分为观察组和对照组, 每组44例。观察组给予早期介入治疗, 对照组给予晚期介入治疗, 比较两组患者栓塞效果及并发症发生情况。结果:观察组完全栓塞率88.6%明显高于对照组的50.0%, 次完全栓塞率9.1%和部分栓塞率2.3%均明显低于对照组的27.3%和15.9%, 比较差异均有统计学意义 (P<0.05) ;且观察组的并发症发生率为11.4%, 对照组的并发症发生率为36.4%, 观察组的并发症发生率明显低于对照组, 差异有统计学意义 (字2=7.5679, P=0.0059) 。结论:给予脑动脉瘤破裂患者早期介入治疗, 可明显提高治疗效果, 降低并发症发生率, 值得在临床上推广。
关键词：早期,介入治疗,脑动脉瘤破裂
参考文献
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主动脉破裂 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
整群选择2014年2月—2016年2月该医院收治的明确诊断为前循环破裂的脑动脉瘤患者68例,其中男性患者40例,女性患者28例,年龄在31~75岁,平均年龄为(52.7±3.8)岁。患者Hunt-Hess分级包括42例Ⅰ~Ⅱ级,26例Ⅲ~Ⅳ级。所有患者经DSA或CTA检查,均符合脑动脉瘤的诊断标准,后交通动脉瘤36例,前交通动脉瘤12例,大脑中动脉瘤7例,大脑前动脉瘤4例,颈内动脉其它部位动脉瘤9例。所选患者中,不包括合并其它严重器质性疾病的患者,不包括患有相关手术或药物治疗禁忌症的患者,不包括合并脑积水、多发动脉瘤及血泡样动脉瘤患者,患者的年龄、性别等方面均对治疗效果不产生影响。
1.2 方法
所有患者于发病后72 h内采用显微手术的方法进行治疗。患者采用全身麻醉的方式,麻醉起效后,选择翼点或眶上锁孔入路,在显微镜的辅助下,分离解剖处理相关的脑底池或侧裂,充分释放血性脑脊液,完全暴露载瘤动脉及动脉瘤病灶[1],分离瘤颈,行动脉瘤颈夹闭手术,若无法夹闭则根据患者具体情况,选择对其进行孤立、包裹、血管塑形或载瘤动脉夹闭等处理。在手术过程中,先解剖脑底池或外侧裂,对一定量的脑脊液进行适当的释放,从而使患者颅内压力得以降低后再探查分离载瘤动脉及瘤颈。术中彻底清除血凝块、充分释放血性脑脊液并使用罂粟碱棉片对载瘤动脉进行贴敷,术后常规使用法舒地尔、尼莫地平等药物,对患者脑血管痉挛进行综合防治[2]。
1.3 观察指标
记录患者的动脉瘤成功夹闭率,病人功能恢复情况,同时记录患者的治疗效果[3,4]。分别在术后3 d、3个月后,采用血管造影检查判断夹闭效果,是否出现血管痉挛脑梗塞或动脉瘤复发等并发症,按照改良Rankin量表评价短期预后[5]。
2 结果
所有患者术前均行DSA或CTA检查明确诊断,其中后交通动脉瘤36例,前交通动脉瘤12例,大脑中动脉瘤7例,大脑前动脉瘤4例,颈内动脉其它部位动脉瘤9例。动脉瘤成功夹闭率为88.24%(60/68),未能夹闭动脉瘤颈8例,分别予动脉瘤孤立2例;载瘤动脉夹闭1例,动脉瘤包裹加固4例,血管塑形重建1例。短期预后,按照改良Rankin量表评价,其中0分17例、1分20例、2分17例、3分10例、4分2例、5分1例、6分1例。术后并发严重脑血管痉挛及脑梗塞1例,并发脑积水3例;随访6个月~2.1年,平均(11.3±5.6)个月,无动脉瘤复发病例,死亡1例。
3 讨论
脑动脉瘤是一种较为严重的神经外科疾病,通常指的是颅内动脉瘤,是脑动脉局限性异常扩大。较为常见的肿瘤类型包括囊性动脉瘤、假性动脉瘤、夹层动脉瘤、梭形动脉瘤等[6,7]。其中前循环动脉瘤发生率较高,破裂后造成自发性蛛网膜下腔出血的症状,对患者的身体健康和生命安全有着十分严重的威胁。颅内动脉瘤的主要病因包括了创伤、感染、动脉粥样硬化、以及先天性因素等,脑动脉闭塞、脑动静脉畸形、颅底异常血管网症等病症,也时常会伴有脑动脉瘤,同时与血流动力学冲击之间,也存在一定的联系。在临床上,脑动脉瘤最为常见的症状就是破裂出血,一旦脑动脉瘤发生破裂,将会造成硬膜下出血、脑内出血、脑室出血、蛛网膜下腔出血等症状,造成患者昏迷、呕吐、剧烈疼痛。另外,还可能发生一些局灶症状,例如瞳孔对光反射消失、瞳孔散大、单侧眼睑下垂、眼眶痛、轻微偏头痛、动眼神经麻痹、血肿、脑血管痉挛脑梗死、偏瘫、感觉性失语、运动性失语、视力视野障碍等局灶症状。脑动脉瘤出血后,患者病情轻重不一,为了对病情进行更加准确的判断,对造影和手术时机进行恰当的选择,同时对疗效进行有效的评价,将其划分为5级症状。其中,1级为无明显症状,或是有轻微的颈强直、头痛等现象;2级为较为严重的颈强直和头痛症状,同时除了动眼神经等脑神经麻痹之外,不存在其它的神经症状;3级为轻度脑症状、躁动不安、轻度意识障碍等;4级为植物神经障碍、早期去脑强直、偏瘫、半昏迷等症状;5级最为严重,包括脑强直、深度昏迷,以及濒危状态等。脑动脉瘤不但会对患者的身体健康、生活质量造成影响,还有可能造成患者致残,严重时会导致患者死亡,因此在临床上应采取有效的措施进行治疗[8]。
治疗前应对患者进行详细的检查,包括血常规、血沉、尿常规检查、腰穿检查、脑脊液生化检查、CT检查、MRI检查、体感诱发电位检查、多普勒超声检查、脑血管造影检查等。通过这些检查手段,对患者的疾病和症状情况进行全面、系统、详细的了解,并根据影像学检查、实验室检查的结果,以及患者的临床表现及发病原因进行诊断,从而为后续的治疗提供依据。对破裂的前循环脑动脉瘤的临床治疗当中,主要是采用手术的方法进行治疗,常用的手术形式包括显微手术等方法。随着其技术方法的逐渐成熟,显微手术技术已经在临床上得到了广泛的的应用[9]。显微手术主要是利用显微外科器材及光学放大设备,进行精细的手术,采用显微手术的方法进行治疗,在显微镜的辅助下进行手术,并根据患者的实际情况确定具体的手术方法,有针对性的对患者进行治疗,能够取得十分理想的治疗效果。在临床上,显微手术能够对患者脑动脉瘤破裂出血的症状进行有效的预防,同时能够及时的清除脑内血肿、蛛网膜下强出血等,使继发性脑血管痉挛的发生几率和发生风险得到降低。经该文研究表明,患者采用早期显微手术的方法进行治疗,动脉瘤成功夹闭率为88.24%(60/68),早期手术通过术中充分释放血性脑脊液、清除血凝块能减少血性脑脊液对脑组织的损害作用,有利于减轻术后脑血管痉挛的发生和脑积水的发生率减少;有文献报道早期手术由于脑水肿等因素会加重脑组织的牵拉损伤,使动脉瘤成功夹闭率降低,我们分离载瘤动脉及瘤颈前先解剖脑底池及外侧裂池,充分释放血性脑脊液,降低颅内压后再探查分离载瘤动脉可减少脑压板对脑组织的牵拉损伤,而且亦能获的充分的手术操作空间,从而成功夹闭瘤颈。从短期预后来看,绝大多数改良Rankin量表评分在0~3分,少部分4分及以上,与动脉瘤术前破裂、术中并发症有关。做好术前的影像学检查,对于Ⅳ~Ⅴ级动脉瘤患者,需充分评估血管破裂风险,选择合适的手术器械,提高夹闭的效果,做好患者血压水平控制。有报道显示,囊状动脉瘤易破裂出血,高血压、情绪激动、剧烈活动都可能导致破裂,围术期充分的疾病管理非常必要,若患者出现昏迷、呕吐等症状表现,血管脆性增加,发生并发症风险上升,治疗需慎重。
脑血管痉挛是脑动脉瘤破裂出血后较严重的并发症,会对患者的病情恢复及预后情况造成严重的不良影响,甚至有可能导致患者病情的复发和加重。因此,在脑动脉瘤的治疗当中,也应这种对脑血管痉挛的综合防治。在临床上,虽然脑血管痉挛的具体发病机制尚未完全清楚,不过仍然能够得知,该症状的出现,和患者蛛网膜下腔出血之间存在着较为密切的联系。在脑动脉瘤发病的早期阶段,应当通过显微手术的方式进行及时的治疗和处理,彻底的清除残留与脑池中的血块,术中充分释放血性脑脊液、清除血凝块能减少血性脑脊液对脑组织的损害作用,能够有效的降低发生脑血管痉挛的几率[10]。基于此,使用血管内介入治疗技术、血块溶解方法、钙离子通道拮抗剂等药物进行治疗和干预,能够有效的降低脑动脉瘤患者治疗中发生脑血管痉挛的几率,从而对脑血管痉挛起到有效的综合防治作用。经该文研究表明,采用显微手术治疗的方式,术中彻底清除血凝块、充分释放血性脑脊液,并局部应用罂粟碱棉片贴敷载瘤动脉,术后配合使用法舒地尔、尼莫地平等药物进行治疗,能够取得理想的治疗效果,并对脑血管痉挛进行有效的防治。该研究结果表明,所有患者在发病后72 h内进行早期显微手术治疗配合脑血管痉挛综合防治方法后,只有1例发生脑血管痉挛的症状,经相应治疗后症状消失,患者预后情况较为理想。
综上所述,在前循环破裂的脑动脉瘤的治疗当中,发病后72 h内早期采用显微手术的方法进行治疗,能够有效处理破裂的动脉瘤并对脑血管痉挛进行有效防治,临床治疗效果十分理想。
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主动脉破裂 篇10
1 资料与方法
1.1 一般资料
28例颅内动脉瘤破裂伴脑内血肿患者中, 男11例, 女17例。年龄35~72岁。中位年龄58.4岁。均以急性自发性蛛网膜下腔出血起病。表现:突发剧烈头痛伴恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性, 合并意识障碍及生命指征改变。术前嗜睡7例, 中、深度昏迷21例。一侧瞳孔散大者8例, 双侧瞳孔散大者6例。病情按Hunt-Hess分级Ⅱ~Ⅲ级12例, Ⅳ~Ⅴ级16例。
1.2 影像学检查
28例入院时均行头部CT及在入院后1~12h内行头部CTA检查。CT结果:均有广泛蛛网膜下腔出血和脑内局部形成血肿, 量约20~80mL。血肿部位:颞叶血肿15例, 额叶血肿6例, 纵裂池血肿3例, 侧裂池血肿4例, 部分合并脑室积血。CTA结果:动脉瘤位于大脑中动脉9例, 大脑后交通动脉7例, 大脑前交通动脉6例, 大脑前动脉及远端3例, 颈内动脉分叉部4例。其中1例CT血肿在额叶, CTA动脉瘤在大脑中动脉。
1.3 手术方法
在发病48h内手术, 多采用扩大翼点入路。解剖脑池, 如脑压较高, 则行侧脑室穿刺引流, 以降低颅内压, 缓慢释放血性脑脊液, 清除部分血肿, 进一步降低颅内压, 以获得操作空间。沿颈内动脉顺行分离, 暴露载瘤动脉, 找到并显露动脉瘤和瘤颈后夹闭动脉瘤。再彻底清除血肿。其中有6例分离动脉瘤颈时动脉瘤破裂, 双吸引器同时应用, 阻断载瘤动脉, 控制出血, 均在6min内完成。其中有15例考虑到术前状态差, 给予去骨瓣减压。
1.4 预后评价
根据Gos评分:5分恢复良好, 正常生活。4分轻残, 可独立生活。3分重残, 日常生活需照料。2分植物生存, 仅有最小反应 (如随着睡眠/清醒周期, 眼睛能睁开) 。1分死亡。
本组中术后5分5例, 4分8例, 3分4例, 2分4例, 1分7例。 (6例脑干功能衰竭, 1例肺内感染)
2 结果
术后头部CT复查所有病例血肿清除>85%, 5例出现局部缺血。27例患者动脉瘤术中得以证实, 1例在原有动脉瘤的基础上又发现1例前交通动脉动脉瘤, 术前头部CTA:大脑中动脉动脉瘤, 脑内血肿在额叶。术后2周内复查头部CTA, 动脉瘤夹闭满意。13例中有3例因术后脑肿胀, 出现一侧瞳孔散大, 再次手术去骨瓣。
3 讨论
颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血后常见的并发症为:迟发性缺血性障碍, 再出血, 脑积水及全身系统并发症。其中再出血是致死、致残的主要原因。死亡率可高达70%~90%, 首次出血后48h为再出血高峰[1]。颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血并发脑内血肿占15%[2], 国外报道4%~34%[3]。血肿形成时患者临床症状极其严重, 除有蛛网膜下腔出血导致的病理生理变化外, 还有形成的脑叶、脑池内血肿或脑室积血的占位效应及水肿, 引起颅内压恶性增高或延迟性脑缺血、梗死。患者可迅速昏迷并形成脑疝, 极大增加患者的死亡率和致残率。有报道在自发性蛛网膜下腔出血72h内死亡的患者中70%~90%是颅内血肿导致[4]。因此, 采取有效的治疗方法, 尽早解除血肿对脑组织的损害, 阻止动脉瘤再出血, 是提高患者生存率和降低死亡率的关键。本组28例在入院48h内采用开颅夹闭+脑内血肿清除治疗的方法后, 临床效果满意:存活率75%, 良好率46.4%。颅内动脉瘤破裂出血尤并发脑内血肿者, 起病凶险, 进展迅速, 常很快发生脑疝, 来不及行相关的检查。因术前不能明确动脉瘤的位置、指向等信息, 常发生动脉瘤术中破裂, 给治疗带来相当大的影响。故术前能否对动脉瘤做出明确的诊断十分重要。3D-CTA因其扫描时间短, 无创伤, 无风险, 可为早期手术尤其需紧急开颅血肿清除并颅内动脉瘤夹闭患者适用, 能够提供良好的影像学资料。其敏感性95%, 特异性100%。对于直径≥3mm的动脉瘤显示良好, 但有假阳性、假阴性, 且受扫描、摄片参数及条件的影响[1]。3D-CTA不仅可以显示动脉瘤的大小、形态、数量、瘤颈宽度、载瘤动脉及周围较大血管的关系, 而且也能模拟手术入路, 为选择治疗方案、手术入路及术前评估提供可靠的依据[5]。本组28例发现28例动脉瘤, 均术中得以证实, 但有1例未能发现, 为前交通动脉瘤。遗漏的原因考虑:动脉瘤过小1.5mm×2.0mm, 且与周围穿支血管关系复杂。手术体会:根据本组的资料我们发现, (1) 如患者无明确外伤史的蛛网膜下腔出血, 或非高血压出血常见部位, 较年轻患者, 既往无高血压病史。建议行头部CTA检查。 (2) 诊断明确应尽早手术, 尤伴有脑内血肿者, 力争在脑疝形成前行开颅手术治疗。 (3) 在术中清除脑内血肿时, 首先清除部分手术入路中阻挡显露的部分血肿, 在接近动脉瘤时, 此处血肿CT值相对高, 凝结成块, 黏性较大, 轻度吸引不能吸除, 需多加注意, 易导致动脉瘤的术中破裂出血。本组中6例破裂的动脉瘤有4例在此时破裂。此时可顺行分离+预先临时阻断供血动脉多能解决问题。4.夹闭后积存在外侧裂血管丛间的血凝块, 多黏性大, 不易清理, 强行分离多会拉断更细小的分支血管, 造成不必要的医源性损伤。 (5) 对于颅内动脉瘤破裂后形成脑内血肿患者, 病情多比较严重。早期开颅手术不仅可以夹闭动脉瘤防止再出血, 同时还可以清除脑内血肿, 释放血性脑脊液, 降低颅内压, 减轻血管痉挛, 有利于改善患者预后, 对于抢救患者生命, 防止并发症发生有重要作用[6]。
关键词：颅内动脉瘤,脑内血肿,急诊手术治疗
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