临床适应证 篇1
近10年来,人们对听觉病理、生理认知的不断深入,以及人工耳蜗软硬件技术的不断发展,使得人工耳蜗植入手术对内耳组织结构的保护以及声音精细结构的重建水平得到显著提高,植入理念和手术技术更加先进。随着国民经济水平以及对生活质量的要求不断提高,特别是在国家项目的大力推动下,国内人工耳蜗植入数量迅速增长,为此中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会、中华耳鼻咽喉科杂志编委会先后于2003年及2013年组织讨论并制订了《人工耳蜗植入工作指南》,对规范临床工作发挥了积极的作用[1,2]。
相较10年前,人工耳蜗植入临床适应证范围已有了明显的拓展,着重体现在低龄儿童的人工耳蜗植入、双侧人工耳蜗植入、残余听力保护及内耳畸形人工耳蜗植入等方面。
1.低龄儿童的人工耳蜗植入
由于存在语言可塑期,低龄重度耳聋患儿始终是人工耳蜗植入收益最大的人群。总的趋势是植入年龄不断降低。国内2013版指南建议的最小植入年龄已降低至6个月,欧洲各国报道的最小植入年龄甚至达到3~4个月 [2]。低龄植入得益于对儿童听觉言语生理病理机制的认知、早期诊断手段的提高,以及人工耳蜗植入体设计的改进。
研究显示,3岁以内是儿童听觉言语发育的关键时期,早期植入人工耳蜗可使儿童尽早暴露于听觉语言环境下,增强语言技巧、言语质量,扩展表达和接受的词汇量。文献显示,12个月内植入人工耳蜗的患儿,能够在听力和言语能力发育上获得充分发育[3]。针对低龄儿童的听觉功能检测如行为测听、耳声发射、频率特异性听性脑干反应 (ABR) 或者多频稳态反应 (ASSR),以及精细的影像学检查如MRI内听道水成像,可实现可靠的早期诊断,后者对小于12个月儿童人工耳蜗植入至关重要 ;多家人工耳蜗植入小组报告,7~12个月龄儿童的麻醉、手术安全 , 而小切口、柔手术的微创植入技术的发展能进一步减少术中创伤,降低了围手术期风险。Roland等[4] 多项研究证实,小于12个月儿童人工耳蜗植入的手术并发症发生率与较大的儿童和成人组无明显差异。解放军总医院海南分院近2年共完成25例小于12个月儿童的人工耳蜗植入,均一期恢复,无相关并发症发生。
由于婴幼儿头皮及颅骨骨板菲薄,以往人工耳蜗植入体体积较大,不仅可能导致植入后过于突出,头皮张力大,感染和排异风险升高,而且会使手术时间延长,分离皮瓣及磨骨较多,术中创伤大。近些年来,植入体尺寸的设计越来越小,壳体越来越纤薄,弧度更加符合颅骨生理曲度,从而使得手术切口更小、磨骨更少、愈合更快。此外,在植入体上应用医用级防过敏硅胶、坚固的钛合金外壳、可靠的电极密封技术,更大程度避免了低龄儿童在使用人工耳蜗过程中的安全问题。
2.双侧人工耳蜗植入
单侧植入人工耳蜗虽然能够解决耳聋患者“听到”声音的问题,但对声源的定位能力较差,特别是在噪声环境下获得目标言语仍存在一定局限性,而双侧人工耳蜗植入可以有效改善上述情况。报道显示,双侧人工耳蜗植入者在面对竞争性刺激时听到言语的能力、以及利用空间分离的优势来辨别目标言语和竞争言语的能力明显增强[5]。此外,因为其声源定位能力的提高,可以避免相应的安全问题。
双耳听觉对于声音感知的三个主要作用为投影效应、双耳总和效应及双耳静噪效应[6]。其中,头影效应对于双侧耳蜗植入患者的听觉最为重要。当言语与噪声在空间上有分离时就会产生头影效应。例如,来自右侧的背景噪声将干扰右耳,但头颅会阻碍部分延伸至左耳的干扰噪声,因此,头影效果会在受保护的左耳形成较好的信噪比。此外,脑干听觉神经核可以处理来自双耳信号的时程、振幅及频谱的差异,有助于言语信号和噪声的分离,发挥抑噪效应。双耳在接收相似信号时,会在中枢总和效应影响下,使感知声音响度加倍,从而增加对声音强度和频率差异的敏感性,改善了安静和噪声暴露条件下的言语可懂度。
因此,通过以上机制,双耳人工耳蜗植入者可以从复杂的听觉环境中,有效分离出目标信号并确定声音来源,提高了言语识别力,实现比单侧人工耳蜗植入更好的听觉效果。此外,双耳一次性植入可避免两次手术和全身麻醉的创伤,降低了医疗成本。如果两次植入间期少于1年,植入儿童的皮质活动模式发育趋于正常。
3.具有残余听力患者的人工耳蜗植入
在人工耳蜗植入的候选群体中,部分患者具有一定的残余听力。目前保留残余听力的重要性得到共识。可以说,听力保存技术及实践已经显著改变了在过去几年中人工耳蜗植入术的适应证选择标准[7]。
这主要基于以下几个原因 :(1)对于年轻患者,特别是儿童,残余听力受损可能影响到未来应用新技术或新药物解决听力问题的机会 ;(2)研究显示,保存残余听力的人工耳蜗植入患者获得的听觉体验具有更为明显的优势,特别是有利于噪声背景中的言语识别或音乐欣赏,如对于保留植入耳残余听力 ( 低频 ) 的植入者可以采用声电联合刺激 ( 助听器 + 人工耳蜗 ),助听器补偿低频听力,人工耳蜗补偿高频听力 ;(3)保存植入耳残余听力对于大多数重度高频听力损失患者来说是可行的 ;(4)保留残余听力是衡量听觉器官没有受损的一个检验标准。
人工耳蜗植入能否保留残余听力与多种因素有关,主要分为两类 :电极的设计和手术植入技术的提高。
为实现残余听力的保留,国内外耳蜗公司均先后设计研发出相应的无创电极,如澳大利亚Cochlear研发的超薄自弯曲及软尖(Softip)电极组,具有更细的直径,底部支撑部分以及软尖及光滑的侧壁结构,其弯曲度可匹配自然耳蜗形态,接近螺旋神经节细胞 ;奥地利ME-DEL公司研发的采用波浪形布线的超软电极,以及长达20~31.5mm电极长度,可实现最小的插入力量及不同形态耳蜗鼓阶的无损伤全覆盖,有助于提供更为丰富、自然的音质及言语辨别力。先进的电极设计,同时联合利用手术技术,能够使医生在插入电极的同时,确保最大程度减少对现存精细耳蜗结构的损害。
在手术技术方面,保留残余听力主要依靠包括进极止芯(AOS)插入技术在内的柔手术植入技术,强调电极植入的方式和速度、开窗部位(圆窗或圆窗前下)、电钻速度和大小、围手术期应用激素等。电极准确植入鼓阶而不是前庭阶对于能否保留残余听力较为关键,同时残余听力的保留亦证明耳蜗内细微结构未受到明显损伤。
20世纪90年代末期,爱荷华大学研究小组在植入6 mm长电极的人工耳蜗时保留了手术对象的残余低频听力。2004年,Gstoettner等[8]。应用长电极部分植入,21例患者中18例保留了残余听力。解放军总医院采用柔手术方式为29例具有较好低频残余听力的患者植入人工耳蜗,术后1周,术侧全组低频听力均保留,完全保留率为72.5%(21/29)。部分保留率为27.5%(8/29) ;25例平均随访至术后18个月,术侧全组低频听力均保留,完全保留率为72.0%(18/25)。部分保留率为28.0%(7/25)。结果表明,微创人工耳蜗植入所保留的残余听力在术后1~2年内基本稳定,维持时间的长短还有待于更长时间的观察。
4.内耳结构异常者的人工耳蜗植入
与人工耳蜗植入相关的内耳结构异常主要包括共同腔畸形、耳蜗发育不良、耳蜗骨化、内听道狭窄等,以往此类患者多无法接受人工耳蜗植入。但随着植入体电极设计的改进和植入技术水平的提高,目前,多数患者通过充分的评估,并采用合适的电极也可施行人工耳蜗植入,并取得一定的效果。奥地利ME-DEL公司研发出可定制长短(15~31.5mm)的超软电极,可根据具体情况进行植入电极长度的选择 ;澳大利亚Cochlear公司也研发出16mm~25mm的系列半环或全环电极接触点设计的软直电极,并具有全频设计,使刺激更为灵活。此外,术前准确评估及术中CT导航,对严重内耳畸形异常者的耳蜗植入发挥重要作用。
临床适应证 篇2
患者在高于1个大气压的环境中吸入100%浓度氧气治疗疾病的过程称为高压氧治疗。高压氧治疗应在专科医师指导下进行, 根据患者的情况选择不同的氧浓度和吸氧方式。近20年来我国高压氧临床应用发展迅速, 高压氧医学在抢救重症患者及防治常见病、多发病的临床实践中发挥着重要作用。
1 高压氧治疗的原理
1.1 压力作用
体内的气泡在压力升高时其体积将缩小, 缩小梗死的范围;利于气泡溶解在血液中。
1.2 血管收缩作用
高压氧具有α-肾上腺素样作用可使血管收缩, 减少局部的血容量, 利于脑水肿、烧伤或挤压伤后的水肿减轻。需注意的是虽然局部的血供减少, 但通过血液带入组织的氧量却是增加的。
1.3 抗菌作用
氧本身就是一种广谱抗生素, 它不仅抗厌氧菌, 也抗需氧菌。高压氧治疗是大多数疾病治疗的基础, 不管是什么疾病, 其疾病的康复必须建立在不缺氧的基础上, 然而普通吸氧对许多情况的缺氧是无能为力的, 临床上有许多特殊缺氧状况治疗必须采用高压氧。高压氧治疗对少数疾病有独特的作用, 如气栓症和减压病是不能通过药物、手术或其他治疗手段来治疗, 唯一的办法是高压氧治疗。所以说高压氧治疗是一种作用独特, 必须及时采用的急救治疗手段, 同时又是一种用途广泛的基础治疗。如果人在高压环境下吸氧, 就能提高血浆内物理性溶氧量, 改善氧对组织的供应和储备, 促进机体自我更新的过程, 增强细胞的活力, 修复损伤的组织对抗疾病, 使患者加快愈合进程, 对急症患者高压氧治疗能调动机体本身的全部防御能力, 以对抗外来的伤害, 促进已丧失的功能复原, 从而挽救生命;对感染患者彻底的清创配合高压氧治疗, 可以达到控制感染的目的。
2 高压氧治疗适应证
一氧化碳中毒及迟发性脑病;突发性耳聋;缺血性脑血管病 (脑动脉硬化, 短暂性脑缺血发作, 脑血栓形成, 脑梗死) ;颅脑损伤 (脑震荡, 脑挫裂伤, 颅内血肿清除术后, 脑干损伤) ;脑出血恢复期;骨折后骨愈合不良;中心性浆液性脉络膜视网膜;植物状态;高原适应不全症;周围神经损伤;颅内良性肿瘤术后;牙周病;无菌性骨坏死;脑瘫;胎儿宫内发育迟缓;冠心病;脊髓损伤;眩晕症;消化性溃疡;血管神经性头痛;放射性骨坏死;疲劳综合征等。
看清药物适应证 知晓是否选对药 篇3
治疗××疾病
是指该药对所指的疾病疗效确切。如开塞露的适应证是“用于治疗各种便秘”，其对大便干燥成块状者效果不佳。
缓解××疾病的症状
典型的例子是各种抗感冒药。感冒主要是由多种病毒（包括鼻病毒，冠状病毒，流感病毒甲、乙、丙及各种变异型）感染而引起的上呼吸道急性炎症。感冒又分为上呼吸道感染（上感）和流行性感冒（流感）。引起感冒的病毒种类多而且变异很快，感冒后发病急，症状复杂多样，至今仍然没有一种特效药，只能对症治疗，也就是只能缓解因感冒引起的鼻塞、流涕、咳嗽、发热等症状。
辅助治疗××疾病
例如，治疗肝脏疾病的药物有上百种，按其药理作用可分为抗肝炎病毒药、保肝药、抗脂肝药、抗肝昏迷药等。治疗肝病的原则，一是要着眼保护和滋养肝细胞，以求恢复肝细胞的活力和功能，二是减少肝脏中结缔组织生成，防止肝硬化。但由于很多肝脏疾病的病因或发病机制尚未完全了解，因此到目前为止，还没有特效药物。那些宣传彻底治愈乙肝，或几个月之内能使乙肝病毒检验阳转阴的药物或治疗，都是骗人的虚假广告。临床上用于治疗肝脏疾病的多数药物，如肌苷、齐墩果酸、葡醛内酯等，都是写的“用于急性、慢性肝炎，肝硬化的辅助治疗”。实际上也是缓解一些症状。
功能主治
对于中成药来说，这个项目叫“功能主治”。所谓“功能”，是根据中医中药理论而言，那些“活血化淤”、“散风止痛”、“滋阴养血”、“宁心安神”等专业术语，一般消费者不易理解。但“主治”所说的是各种症状，如养血安神片主治阴虚血少、心悸头晕、失眠多梦、手足心热；神曲茶用于风寒感冒、头痛咳嗽、伤食腹痛、呕吐泄泻，这就比较好理解。
使用者在买药时，要详细阅读药品说明书中“适应证”或“功能主治”这个项目，看看它所标明的症状与自己所患疾病是否一致或者符合，以防延误治疗，造成不必要的浪费。
药品的计量单位
药品的剂量是指用计量单位来表示的，常用的计量方法有重量法、容量法、生物效价法或国际单位（U）。
重量用克（g）、毫克（mg）、微克（ug）表示。
1克等于1000毫克，1毫克等于1000微克。化学药品在标签的右上角标出每片含有多少有效成分，叫做标示量。例如扑热息痛片的标签上标示：每含500mg，是指每片扑热息痛中含有500mg的对乙酰氨基酚，其他就是一些入填充剂淀粉、成型剂硬脂酸镁等辅料。同一种名称的药品会有不同的标示量，例如阿司匹林肠溶片，有每片含40mg、300mg两种，在服用药品之前，一定要弄清它的标示量是多少。
容量用毫升（ml）表示。
有的药品会标示出每毫升含有多少毫克药物（mg/ml），是指每毫升溶剂中含有多少毫克的药物，这也是表示浓度的一种方法。
生化药品或抗生素类药品无法确定其有效成分，只能用生物测定法做对比试验，如用细菌、小鼠、猫等进行生物试验，测定其效价，并用生物效价或“国际单位”（U）表示。
在说明书上，药物用量常常注明一日几次，每次用多少量；也有的注明每日用多少量。儿童用药量常用每日每公斤体重使用多少量来表示。使用者应仔细地计算一下每次的用量。
性状
一般用来描述该药品的理化性质、外观、形状、颜色、气味等，是从外观上判断药品质量的依据。
假如你看到药品性状与标签或说明书中性状一栏中所标示的不符，比如，有的片剂破碎，糖衣变色，注射剂出现沉淀、混浊，颗粒剂变成硬块，或者中成药蜜丸变成了石头一样的硬丸等，说明该药品的质量已经发生变化，就不要购买或服用。
药理毒理和药代动力学
这两项主要是给药学、医学等专业人员阅读的，所涉及的均是非常专业的知识。这些专业知识在后面适应证、不良反应、注意事项、剂量等均给出了结果。因此，对于非医药专业人员而言，无需纠结这看不懂的“因”，只需要关注后面的“果”。
支气管镜检查的适应证及禁忌症 篇4
一、适应症
1、不明原因的咳嗽。支气管镜对于诊断支气管结核、异物吸入及气道良、恶性肿瘤等具有重要价值。
2、不明原因的局限咯血或痰中带血。支气管镜检查有助于明确出血部位和出血原因。
3、不明原因的局限性哮鸣音。支气管镜有助于查明气道阻塞的原因、部位及性质。
4、不明原因的声音嘶哑。可能因候返神经受累引起的声带麻痹和气道内新生物等所致。
5、痰中发现癌细胞或可癌细胞。
6、X线胸片和（或）CT检查提示肺不张、肺部结节或块影、阻塞性肺炎、炎症不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和（或）纵膈淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等异常改变者。
7、肺部手术前检查，对指导手术切除部位、范围及估计预后有参考价值。
8、胸胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂，支气管镜检查常可明确诊断。
9、肺或支气管感染性疾病（包括免疫抑制患者支气管肺部感染）的病因学诊断，如通过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗获取标本进行培养等。
10、机械通气时的气道管理。
11、疑有气管、支气管漏的确诊。
二、禁忌症
支气管镜检查开展至今。已积累了丰富的经验，其禁忌症范围亦日趋缩小，或仅属于相对禁忌。但在下列情况下行支气管镜检查发生并发症的风险显著高于一般人群。应慎重权衡利弊再决定是否进行检查。
1、活动性大咯血。若需要行支气管镜检查时。应在建立人工气道后进行。以降低窒息发生的风险。
2、严重的高血压及心律失常。
3、新近发生的心肌梗死或有不稳定心绞痛发作史。
4、严重的心、肺功能障碍。
5、不能纠正的出血倾向，如凝血功能严重障碍、尿毒症及严重的肺动脉高压等。
6、严重的上腔静脉阻塞综合征。因支气管镜检查导致喉头水肿和严重的出血。
7、疑有主动脉瘤。
8、多发性肺大泡。
子宫阴式切除术适应证的探讨 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年1月-2011年12月, 因妇科疾病在笔者所在医院施行经阴道子宫切除术共486例, 其中术前无盆腔粘连421例, 诊断轻中度粘连65例。无粘连的421例分A、B、C组:子宫≤孕14周大小146例为A组;子宫如孕14～20周大小183例为B组;子宫脱垂患者92例为C组, 术前诊断盆腔粘连、子宫≤孕14周65例为D组 (CT、UU感染或盆腔炎史、子宫内膜异位症、妇检活动度差51例, 卵巢囊肿切除史8例, 宫外孕开腹手术史2例, 剖宫产史1例, 阑尾切除术史3例) 。除C组子宫脱垂患者年龄较其他三组大10～20年外, 其他组患者年龄差异无统计学意义。所有患者术前作妇检及B超检查, 确诊为子宫肌瘤、子宫腺肌瘤、功能性子宫出血或子宫脱垂, 伴或不伴有附件良性肿瘤 (合并卵巢囊肿52例, 合并卵巢畸胎瘤15例) , 排除生殖器恶性肿瘤。
1.2 方法
排除手术禁忌证, 术前贫血者输血纠正血色素达8 g (B组达9 g, 抽血备血, 必要时输血) , 术前常规阴道准备3 d, 术前清洁灌肠。选择腰-硬联合麻醉, 手术步骤按谢庆煌、柳晓春主编的《经阴道子宫系列手术图谱》进行, 记录手术时间及术中出血量, 术毕放置盆腔引流管及插导尿管, 阴道塞碘伏纱。术后平卧6 h, 予以流质饮食, 次日输完液后拔尿管、盆腔引流管及阴道塞纱。止血药应用1～3 d, 围术期应用抗生素, 术中1次、术后广谱抗生素预防性抗炎5 d。
1.3 观察指标
观察四组手术时间、术中出血量、手术并发症、中转开腹时间、住院时间及疗效情况。
1.4 统计学处理
应用PEMS 3.1统计学软件对数据进行分析处理, 计量资料以 (x-±s) 表示, 比较采用t检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 四组的手术情况
A、C组手术成功, 无中转开腹、无并发症及术中出血多病例, C组仅因加前壁和后壁修补手术, 时间较A组延长20～30 min, 其他差异无统计学意义。B组1例术前贫血, 输血纠正约9 g, 术中渗血较多, 约800 ml, 术后输浓缩红细胞3 U, 出院血色素10.2 g;2例膀胱损伤经阴道修补成功。D组1例剖宫产史, 粘连严重, 膀胱损伤, 经阴道修补困难, 中转开腹。阴式手术均在术后5 d出院, 膀胱损伤阴道修补成功, 7 d出院, 开腹手术1例则在术后10 d出院。
2.2 A、B、C、D四组手术时间和术中出血量的比较
子宫大小及有否粘连 (特别是腹部手术史) 造成手术难易程度不同, A、B、C、D四组患者在手术时间及出血量的比较, 经t检验P<0.05, 差异有统计学意义。详见表1。
3 讨论
3.1 经比较, B、C、D组手术时间较A组有较明显的延长, C组子宫脱垂患者是因为增加前或 (和) 后壁修补时间, 无可比性, 而B组子宫增大明显患者进入前后腹膜相对困难, 结扎子宫动静脉困难, 术中需先将肌瘤剔除或子宫分解, 均使手术时间延长, 出血相对增多, 但至术中大量出血者仍为少数, 1例出血患者为子宫肌瘤位于宫颈位置的腺肌瘤, 腺瘤组织边界不清, 剔出困难, 分解子宫时牵拉切缘, 减少出血困难, 分解子宫前结扎子宫动静脉困难, 致出血较多, 约800 ml, 术前血色素9 g, 术中术后输浓缩红细胞3 U, 术后5 d出院, 血色素10.2 g。B组膀胱损伤1例为子宫约20周大, 宫底约平脐, 为笔者早期开展非脱垂巨大子宫肌瘤阴式全宫切除术病例, 另1例子宫不大, 上推膀胱解剖层次欠清, 误伤膀胱, 2例经阴道式修补膀胱, 术后插尿管7 d, 拔尿管后常规出院。D组粘连及盆腔手术史患者1例膀胱损伤中转开腹, 有14年前因前置胎盘大出血乡镇卫生院剖宫产史, 手术情况不明, 术前检查子宫小于14孕周, 子宫活动度佳, 术中发现膀胱与宫颈、子宫前壁粘连严重、机化, 膀胱损伤不能经阴道修补, 中转开腹。故笔者认为, 阴式子宫切除手术具有手术时间短、出血少、术后疼痛轻、恢复快、并发症少、住院时间短、医疗费用低、患者满意度高等优点, 对子宫<孕14周孕宫或子宫脱垂患者, 是绝对的适应证, 明显优于腹腔镜手术及开腹手术。而对14周≤子宫≤20周孕宫大小子宫及粘连性子宫的切除, 手术时间及手术出血量较其他手术无明显优势, 但不影响其术后恢复快、疼痛轻、微创的特点, 手术的成功与否与子宫的大小、活动度、肌瘤的位置、有否阴道分娩史、盆腔手术情况、手术医生的经验等密切相关。
3.2 对于14周≤子宫≤20周孕宫大小非脱垂子宫的切除, 特别为约20周孕宫的大子宫, 有学者认为, 选择腹腔镜手术要比阴式手术安全, 其避免了阴式手术的困难性, 术野更广[1]。但笔者认为其主要取决于术者两种术式的熟练程度、肌瘤的位置、有否阴道分娩史等, 术前检查无粘连很重要, 若肌瘤为单、多个, 位置位于子宫前后壁或宫底部, 即使子宫较大, 仍可选择阴道式, 因其切断子宫骶主韧带后子宫大, 仍可在耻骨联合上不下移, 增加手术难度, 解剖层次清晰, 能清晰分离膀胱子宫间隙、子宫直肠间隙, 进入前后腹膜极其重要, 推开了膀胱、直肠后切断子宫动静脉, 结扎了子宫的主要血运后, 剔除肌瘤或分解子宫都只会增加手术时间而非引起出血, 不影响术后恢复。而腹腔镜下较大子宫切除为镜下附件、阔韧带、膀胱腹膜反折处理, 子宫血管及宫骶、主韧带及阴道壁切断后, 从阴道完整或分块取出子宫, 尤其增大子宫血运丰富, 术中出血量的多少, 亦需依赖能源工具及术者娴熟的镜下操作技术。因笔者自2005年开展阴式手术, 笔者所在医院子宫切除95%行阴式手术, 故此术式技术更为成熟, 约20周孕宫的子宫切除仍作为首选术式。近期国内学者报道, 最大子宫体积>24孕周, 子宫重量达1650 g, 通过阴式子宫切除完成手术。但笔者亦认为, 对于合并粘连的较大子宫患者, 或宫颈、阔韧带肌瘤等, 可以镜下分离子宫、附件与周围脏器的粘连, 盆腔情况更清晰, 手术安全性更高。
3.3 伴有附件良性肿瘤, 术前检查无粘连, 选择阴式全宫切除术后, 将其牵至术野, 阴式顺利切除, 其选择阴式手术或腹腔镜辅助阴式手术, 视术者经验及患者经济情况决定。
3.4 有下腹部手术史者, 一般认为, 开腹或腔镜手术会更好。笔者认为, 如果子宫较小, 术前检查仅轻度粘连, 且为经产妇, 子宫活动良好, 可以考虑阴式手术。其操作要点为, 组织层次分离清晰, 假如前腹膜进入困难, 可打开后腹膜后手指指引分离子宫膀胱间隙, 打开前, 对于前次手术与膀胱关系不太密切的多项式能顺利完成手术, 无术中出血及手术副损伤, 而剖宫产史与膀胱关系密切, 膀胱底及间隙组织多严重粘连、机化无法分离, 特别剖宫产手术条件欠佳, 手术情况不明患者, 极可能影响当时手术切口的愈合, 更易发生阴式手术副损伤, 选择阴式手术具有很大的风险性, 宜选择腹腔镜辅助下阴式子宫切除或开腹手术[2]。
3.5 非脱垂子宫切除, 术者应依据自己的手术经验及患者的具体情况决定手术途径, 阴式手术完全避开腹壁 (这一特点对肥胖、糖尿病等患者更有利) , 依盆腔最低部位进行手术操作, 基本不动肠管, 无需气腹, 应用较经济的麻醉方式, 不依赖特殊器械, 在贫困地区有阴式手术条件的医院, 更有推广应用价值。因此, 对简单全子宫切除、阴式全宫切除术有诸多优点, 是最佳手术途径, 而合并盆腔粘连、子宫内膜异位症等病变, 需切除子宫;合并附件良性肿瘤或较大子宫切除等, 腹腔镜辅助或腹腔镜下手术则更有安全性, 但也非阴式手术的绝对禁忌证, 可视各种情况综合考虑选择术式[3]。然而, 腹腔镜及阴式子宫切除这两种术式仍有其局限性, 即不能完成巨大子宫或盆腔严重粘连者的子宫切除, 对这类患者, 术前应有充分估计, 选择开腹手术, 或术中遇到困难而中转开腹。
参考文献
[1]谢庆煌, 柳晓春, 郑玉华, 等.非脱垂子宫阴式子宫全切除术的适应证和禁忌证探讨[J].中华妇产科杂志, 2005, 40 (7) :441.
[2]姚书忠, 李玲, 刘开江, 等.YSZ-1型举宫器在腹腔镜全子宫切除术78例中的应用[J].中国微创外科杂志, 2006, 6 (1) :64-65.
临床适应证 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组研究所涉及的研究对象是该院收治的28例椎管狭窄率高于50.0%的颈椎后纵韧带骨化症患者, 其中男18例, 女10例;最大年龄72岁, 最小年龄41岁, 平均 (61.34±2.65) 岁;病程1~8年, 平均 (3.21±1.25) 岁;患者临床表现为上肢麻木、放射性疼痛、肌力下降、肌肉萎缩等上肢的神经根性症状, 膀胱、直肠功能障碍等。按照手术入路途径的不同, 将28例患者随机分为两组:前路手术患者16例, 男12例, 女4例平均年龄 (59.87±3.42) 岁, 平均 (3.04±2.41) ;后路手术患者12例, 男9例, 女3例, 平均年龄 (62.14±1.04) 岁, 平均病程 (3.71±2.16) 年。
1.2 治疗方法
前路手术:取患者仰卧位, 经常规的颈前显露定位以后, 行椎体次全切除减压治疗。在直视条件下, 使用后纵韧带够从进椎体后外侧未骨化的薄弱处插入韧带并提起, 切断后韧带, 分离并咬除骨化韧带[2]。对于骨化韧带与硬膜粘连紧密或者硬膜囊体存在骨化的现象, 应使用骨化漂浮法游离骨化物。减压后使用钛网植骨钢板行内固定颈椎重建。
后路手术:取患者俯卧位, 行常规颈后路正中切口, 剥离椎旁肌, 将双侧椎版显露出来, 采用Margel法[3]在拟减压阶段椎板两侧将侧块螺钉植入并固定, 咬除全椎板减压, 在双侧小关节部位植骨。
对两组患者均行手术前的影像学检查, 主要为CT、X线和MRI检查, 术后1周采取同样手段的影像复查, 检查患者的恢复状况。
1.3 疗效评定
采用骨科学会JOA评分系统[4]评价患者治疗前后的神经功能, 计算患者治疗后的神经功能改善率 (IR) 。治疗后患者的IR在75%以上为优;IR低于75%, 但是高于50%为良;25%~50%为中;低于25%为差。
1.4 统计方法
本组研究采用SPSS15.0统计学软件进行数据的分析和处理, 计数资料采用χ2检验, 计量资料采用t检验。
2 结果
经X线检查, 两组患者的椎管矢状径与术前的颈椎曲度差异无统计学意义 (P>0.05) , 但是前路手术组患者的术后颈椎曲度明显大于后路手术组, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。经CT检查两组患者的椎管狭窄, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 矢状面上前路手术组的患者骨化范围为1~3个节段, 后路手术组患者的骨化范围在3个节段以上, 两组患者的骨化类型和范围之间差异有统计学意义 (P<0.05) 。经MRI检查两组患者的脊髓压迫情况均获得明显改善, 但两组比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。详见表1。
对两组患者均进行历时半年的随访, 术后前路手术组患者的JOA评分由术前的 (9.2±1.9) 分提高至术后的 (14.3±1.2) 分;后路手术组患者的JOA评分由术前的 (8.8±1.5) 分上升到术后的 (11.5±1.1) 分。两组比较存在明显差异, 观察组明显优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
注:与对照组比较, P<0.05。
治疗中前路手术组患者中出现脑脊液漏患者3例, 血肿压迫患者1例, 1例C5神经根麻痹。后路手术组患者中有6例C5神经根麻痹患者, 1例血肿压迫和3例颈肩部轴性痛。
3 讨论
颈椎后纵韧带骨化症是缓慢发生和发展的病症过程, 临床起病表现隐匿, 没有明显的神经症状, 大多数患者的骨化症状发展到一定的程度就会形成对脊髓的明显压迫, 进入导致严重的神经功能障碍。对于症状轻微的患者通常采用药物治疗和非手术的治疗方式。但是对于椎管狭窄率高于50.0%的颈椎后纵韧带骨化症患者则应采取手术治疗的方式。前路手术椎体次全切出能够直接帮助患者减压, 手术环节相对安全, 但是仍不能忽视手术中的钝性分离, 以免损伤肌肉或神经系统。经本组研究中, 骨化范围在3个节段以内的患者采用前路手术具有较好的治疗效果。但是当骨化范围超过3个节段, 前路手术无法将固化物彻底切除, 并且减压后患者颈椎的稳定性和曲度也会具有一定的困难, 应采用后路手术减压治疗。与此同时, 注意术前对患者进行CT横断面检查, 若骨化物的基底部宽度占据患者整个椎体的厚壁, 就很有可能无法找到手术的突破口, 采用前路手术的困难较大。
患者的年龄、神经功能、病程长短、骨化情况是影响手术治疗的关键。就总体的治疗效果而言, 前路手术采用骨化物切除直接减压的治疗方式要明显优于后路手术, 特别是对于严重的颈椎后纵韧带骨化症患者, 前路手术方式不但能够将压迫的骨化韧带切除, 更能够通过手术将椎间的高度撑开, 使颈椎顺利曲度, 然而后路手术方式是在患者俯卧的姿态下进行, 患者颈部处于屈曲状态, 会对颈椎的的顺利恢复存在一定的限制。该组研究中前路手术患者治疗后的JOA评分和疗效都明显优于后路手术组, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。
参考文献
[1]阿不都乃比·艾力, 买尔旦·买买提, 盛伟斌, 等.颈椎后纵韧带骨化症的手术治疗及疗效分析[J].新疆医科大学学报, 2010, 3 (11) :123-124.
[2]赵伟光, 李晓蕾, 刘振武, 等.颈椎后纵韧带骨化症术中体感诱发电位变化与术后近期疗效的关系[J].中国康复理论与实践, 2011, 12 (14) :147-148.
[3]张士波, 陈志勇, 程显江, 等.重症脊髓型颈椎病前后路一期联合手术的疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志, 2011, 16 (11) :178-179.
临床适应证 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料:
选取我院2013年5月至2015年2月收治的腹部闭合性损伤肝脾破裂患者21例, 所有患者均排除呼吸道感染、精神病史及严重心、肺、肾功能不全等, 符合腹部闭合性损伤肝脾破裂的诊断标准, 其中男14例, 女7例;年龄21~72岁, 平均年龄 (43.2±5.7) 岁;肝破裂6例, 脾破裂15例;致伤原因:撞击伤7例, 车祸6例, 挤压伤3例, 高处坠落伤5例;合并骨盆骨折1例, 肋骨骨折2例, 颅脑外伤1例, 腰椎骨折1例;根据美国创伤外科协会 (AAST) 的脾外伤分级标准对脾外伤患者进行分级[4]:Ⅰ级8例, Ⅱ级5例, Ⅲ级2例。
1.2 方法
1.2.1 诊断方法:
根据有明确的左季肋部或腹部外伤史;伤后的临床表现主要为失血或/和腹部疼痛;腹部肌反跳痛、紧张或压痛, 叩诊出现移动性浊音, 心率及血压发生变化;CT或B超检查确诊为肝破裂或脾破裂;腹部穿刺不凝固血液[5]。
1.2.2 治疗方法:
对于腹部闭合性损伤肝脾破裂患者的非手术治疗方法主要如下: (1) 对患者的生命体征进行严密监测:通常选择多功能生理监护仪连续监测患者的脉搏、呼吸频率、血压及血氧饱和度等; (2) 给予输液、输血等治疗:若患者入院时有休克早期表现、腹腔中等量积血等, 可先输晶体液1000 m L, 后立即快速成分输血或输全血800~1000 m L, 大部分患者在输液、输血后能稳定生命体征, 可继续给予抗感染等治疗; (3) 所有患者在入院后必须保持绝对卧床休息, 可取半卧位或平卧位, 尽量减少活动, 首先留置导尿管, 并放置胃管, 给予患者持续性的胃肠减压处理, 以减轻损伤后肠麻痹及胃扩张; (4) 做好随时中转手术的充分准备, 观察3 d后若排除手术治疗方案, 可指导患者适量增加床上活动; (5) 对红细胞及血红蛋白压积进行动态测定, 并根据患者的病情变化行腹部CT或B超检查及腹部穿刺; (6) 给予患者禁食处理, 若治疗3~5 d后患者肛门恢复排气, 且病情稳定, 则可给予流质饮食。
2 结果
行非手术治疗的21例患者中, 有6例 (28.6%) 在治疗期间腹腔内持续出血, 循环情况较差, 且腹膜炎症加重, 经转手术治疗后, 已治愈出院;其余15例 (71.4%) 患者均给予非手术治疗而治愈出院, 非手术治疗的成功率为71.4%。患者住院时间为8~31 d, 平均住院时间为 (14.3±3.2) d, 随访24个月, 经CT及超声复查, 患者肝脾破裂处恢复良好。
3 讨论
脾脏和肝脏除了具有储血、破血及过滤等生理功能外, 还具有体液免疫、细胞免疫及免疫调节等重要作用, 故对于外伤性肝脾破裂, 应在“抢救生命第一”的前提下, 尽量保留肝脏和脾脏。
3.1 非手术治疗的适应证:
大部分外伤患者并非单一脏器受损, 通常还伴有胸、腹、四肢及躯干等复合伤, 对于此类患者必须积极诊断和处理其危及生命的受损脏器[6]。对于以腹部损伤为主的患者, 在确诊为肝脾破裂但无其他脏器损伤或轻微损伤但不需要进行手术的前提下, 给予肝脾破裂非手术治疗的适应证主要为: (1) 伤情较重, 出现休克等症状, 在经快速输液、输血等抗休克治疗后, 患者的血流动力学恢复稳定, 并没有给予血管活性药物进行维持; (2) 伤情较轻, 经腹部CT或超声检查腹腔内存在少量或中量积血, 患者血流动力学稳定[7]; (3) 经CT或B超检查后可采用ASST分级为Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级, 但患者血流动力学稳定。对于肝脾破裂患者行非手术治疗的适应证以血流动力学指标为主, 而临床症状、体征及腹腔积血量等指标可作参考。若患者经CT或B超复查腹腔增加积血量, 腹胀、腹痛等症状加重, 红细胞及血红蛋白压积下降, 血流动力学不稳定或再次恶化等, 应考虑中转为手术治疗。
3.2 非手术治疗的措施:
对于腹部闭合性损伤肝脾破裂患者行非手术治疗的主要措施为给予输液、输血等抗休克治疗、对腹部积血量等体征进行动态观察、保证绝对卧床休息及严密监测生命体征等。此外, 可给予抗生素避免发生感染, 常规给予止血药, 如有必要可将凝血因子制剂、血小板悬液及冷沉淀等输入, 维持患者的电解质、水及酸碱平衡, 给予适量的静脉营养治疗[8];给予持续性胃肠减压, 可有效避免发生应激性溃疡;待患者病情稳定后, 可恢复班半流质饮食。
综上所述, 对腹部闭合性损伤肝脾破裂患者采用非手术治疗是可行的, 在行非手术治疗期间必须对患者的生命体征变化进行严密观察, 并做好随时进行手术的准备, 才能有效提高患者的生存质量, 促进患者恢复健康。
摘要：目的 观察分析腹部闭合性损伤肝脾破裂非手术治疗的适应证和治疗措施。方法 选取我院2013年5月至2015年2月收治的21例腹部闭合性损伤肝脾破裂患者为研究对象, 所有患者均采用非手术治疗, 观察治疗效果。结果 行非手术治疗的21例患者中, 有6例患者在治疗期间转手术治疗, 所有患者在治疗后均痊愈出院, 行非手术治疗的成功率为71.4%。结论 对腹部闭合性损伤肝脾破裂患者采用非手术治疗是可行的, 在行非手术治疗期间必须对患者的生命体征变化进行严密观察, 并做好随时进行手术的准备, 才能提高患者的生存质量。
关键词：非手术治疗,临床疗效,成功率
参考文献
[1]杨致富, 顾德智, 葛旭明, 等.腹部闭合性损伤中肝脾破裂的非手术治疗[J].中国急救复苏与灾害医学杂志, 2007, 2 (6) :353-355.
[2]季晖, 臧西国, 张东林, 等.非手术治疗外伤性肝破裂22例体会[J].贵州医药, 2002, 26 (4) :366-367.
[3]张何权.腹部闭合性损伤的治疗体会[J].中国卫生产业, 2013, 10 (7) :108.
[4]李忆鲁, 邱维吉, 孔宁, 等.腹部闭合性损伤致胰腺迟发性断裂1例并文献复习[J].疑难病杂志, 2011, 10 (5) :390-391.
[5]娄渊宏.腹部闭合性损伤致肝脾破裂行腹腔内积血直接回输42例临床分析[J].临床合理用药杂志, 2010, 3 (13) :81-82.
[6]罗有启.腹部闭合性损伤致肝脾破裂行腹腔内积血直接回输42例报道[J].中国医药指南, 2010, 8 (23) :60-61.
[7]钱章选.腹部闭合性损伤156例救治分析[J].现代中西医结合杂志, 2005, 14 (20) :2700.