脑卒中并发抑郁 篇1
1 资料与方法
1.1 一般资料采用方便抽样法选取2014 年1 月-2015 年1 月盛平社康中心接收上级医院转回的113 例高血压合并脑卒中患者作为研究对象。纳入标准:全部患者均符合2005 年中国高血压防治指南关于高血压的诊断标准, 符合《中国脑血管病防治指南》关于脑卒中的诊断标准[2,3], 全部患者自愿参加本研究试验并签署知情同意书。排除标准:合并心肺功能不全、肝肾功能障碍、恶性肿瘤、呼吸衰竭与精神性疾病患者。其中男70 例, 女43 例;年龄36~85 岁, 平均 (56.01±7.23) 岁;合并症:高血脂20 例, 冠心病11 例, 糖尿病20 例;高血压病程1~40 年, 平均 (19.52±3.21) 年;平均收缩压 (135.62±23.51) mm Hg, 平均舒张压 (75.21±12.36) mm Hg;脑卒中诊断分型:缺血性脑卒中67 例, 出血性脑卒中46 例;体质量指数21~35 kg/m2, 平均体质量指数 (29.01±2.31) kg/m2;服用降压药79 例, 高血压家族史59 例, 脑卒中家族史28 例;医疗费用支付方式:自费49 例, 医保64 例;婚姻状况:有配偶96 例, 无配偶17 例;人均月收入 (3521.36±323.56) 元;吸烟55 例, 饮酒70 例;脑卒中部位:左侧大脑半球6 例, 右侧大脑半球30 例, 额叶74 例, 脑干3 例;文化程度:小学35 例, 初中33 例, 高中29 例, 大专/ 本科16 例。
1.2 研究方法由研究者对纳入条件的患者采用不记名方式一对一问卷调查, 遵循保密原则, 采用统一指导语, 向患者详细讲解问卷填写的要求, 详细解释患者有疑问的调查项目, 调查期间不暗示患者的正确或错误选项, 确保患者按照自身如实的意见填写。
1.3 观察指标采用自行设计的问卷调查表, 调查内容包括:性别、年龄、合并症、病程、血压水平、脑卒中诊断分型、体质量指数、服用降压药、家族史、医疗费用支付方式、婚姻状况、人均月收入、吸烟、饮酒、脑卒中部位与文化程度。
1.4 统计学处理本研究数据采用SPSS 18.0 统计学软件进行分析, 计量资料以 (±s) 表示, 比较采用t检验, 计数资料的比较采用字2检验, 采用单因素与多因素Logistic回归分析高血压患者脑卒中后并发抑郁症的影响因素, 以P<0.05 提示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 高血压患者脑卒中后并发抑郁症的单因素分析高血压患者脑卒中后并发抑郁症 (抑郁症组) 43 例, 所占比例为38.05%, 参照汉密尔顿量表, 轻度抑郁症29 例 (25.66%) , 中度抑郁症10 例 (8.85%) , 重度抑郁症4 例 (3.54%) 。其中女性患者、合并高血脂、冠心病、糖尿病、高血压病程>15 年、自费医疗、无配偶、人均月收入≤2000 元、高中或以上文化程度的患者抑郁症发生率明显增高, 比较差异均有统计学意义 (P<0.05) ;不同年龄、血压控制平稳、脑卒中诊断分型、体质量指数、服用降压药、高血压家族史、脑卒中家族史、吸烟、饮酒与脑卒中部位等情况的比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。
续表1
2.2 高血压患者脑卒中后并发抑郁症的多因素Logistic回归分析经多因素Logistic回归分析显示, 医疗费用支付方式、婚姻状况与人均月收入是高血压患者脑卒中后并发抑郁症的独立影响因素, 其中自费医疗、无配偶、人均月收入≤2000 元是高血压患者脑卒中后并发抑郁症的独立危险因素 (OR=10.698、4.215、7.245, P<0.05) , 见表2。
3 讨论
高血压是常见的脑血管疾病之一, 是脑卒中最重要的独立危险因素之一, 是中国人群脑卒中发病最为危险与最根本的因素。脑卒中是指局灶性神经功能受损导致的急性脑血管疾病, 其发病急骤[4]。脑卒中后抑郁症不仅增加患者的躯体症状, 且严重加重患者的心理负担, 严重影响患者的生存质量与神经功能障碍的恢复, 增加医疗费用与住院时间[5]。因此, 脑卒中后抑郁症成为了国内外普遍关心的问题。情绪低落, 情绪失控, 以自我为中心, 意志力、自制力与日常生活能力减退是PSD的主要临床特征[6]。目前, 我国脑卒中后并发抑郁症的发生率约为20%~75%, 其中脑卒中后2~12 个月并发抑郁症的发生率最高[7]。但关于高血压患者脑卒中后并发抑郁症的影响因素尚无明确的定论。结合本研究结果, 血压患者脑卒中后并发抑郁症的影响因素有性别、内科基础病、高血压病程、医疗费用支付方式、婚姻状况、人均月收入与文化程度。
3.1 高血压患者脑卒中后并发抑郁症与性别的关系就抑郁症高危人群而言, 相关研究报道认为, 由于不同性别患者心理特征与基因特点的差异, 女性抑郁症的发生风险明显高于男性患者[8]。而高血压合并脑卒中作为一种应激性事件, 女性患者更容易处于紧张状态, 并导致长期的应激性状态[9]。另有研究显示, 脑卒中3 个月时女性高血压合并脑卒中患者并发PSD的风险更高, 其可能与女性平均寿命长于男性, 丧失配偶的女性患者由于神经质个性, 内分泌水平的异常改变, 导致女性患者成为了脑卒中后并发抑郁症的发病危险因素[10]。
3.2 高血压患者脑卒中后并发抑郁症与内科基础病的关系高血脂、冠心病、糖尿病是血管性危险因素。本研究结果显示, 高血脂、冠心病、糖尿病是高血压患者脑卒中后并发抑郁症的危险因素, 其与文献[11] 结果相一致。高血脂、冠心病、糖尿病是慢性疾病, 其与心理因素具有明显的关系, 由于脑卒中作为应激性事件, 且当自身应激反应水平越超出自身承受能力, 从而出现心理负面情绪, 甚至出现抑郁情绪[12]。血管性危险因素增加高血压患者脑卒中后并发抑郁症发生风险的主要原因为生理- 心理应激性反应的增加[13]。
3.3 高血压患者脑卒中后并发抑郁症与病程的关系高血压是一种身心性疾病, 社会心理学在高血压发生与发展期间发挥重要的意义。文献[14-15]显示, 高血压病程越长, 其应激性反应程度越大, 则越容易抑郁情绪。因此, 高血压患者脑卒中后并发抑郁症与病程具有紧密的关系。
3.4 高血压患者脑卒中后并发抑郁症与婚姻状况的关系婚姻是人类在社会中的重要支持系统之一, 是社会的安全感的主要来源。无配偶患者由于长期处于孤独状态。当独自面对困境时容易出现恐慌与焦虑, 并出现消极情绪, 间接导致抑郁症的出现[16]。因此, 无配偶可作为高血压患者脑卒中后并发抑郁症的独立危险因素。
3.5 高血压患者脑卒中后并发抑郁症与家庭经济状况的关系家庭经济状况是重要的家庭支持因素, 其中自费医疗、人均月收入过低增加的家庭经济负担, 从而增加患者心理负担, 从而增加高血压患者脑卒中后并发抑郁症的发生风险[17,18]。
3.6 高血压患者脑卒中后并发抑郁症与文化程度的关系由于高中及其以上文化水平患者对疾病理论知识层面的理解相对较为乐观, 不容易出现焦虑、恐惧, 缺乏较为全面、准确乐观的自我认同与社会认同, 最终准确度过患病期[19,20]。
本研究结果显示, 自费医疗、无配偶、人均月收入≤2000 元是高血压患者脑卒中后并发抑郁症的独立危险因素, 因此, 增强社会家庭支持系统是降低高血压患者脑卒中后并发抑郁症发生风险的重要举措之一。
脑卒中并发抑郁 篇2
PSD的诊断是一切护理措施实施的基础,如何评判是否为PSD可以借助简易的筛查工具[5,6]。
1 一般护理
1. 1重视护理评估常规评估包括患者肢体活动能力、肌力、脑卒中类型、生活自理能力、不适症状、对疾病的熟悉情况、心理状态、经济基础、家庭社会支持程度、诱发疾病的生活事件等。护理人员除了关注躯体疾病,还要重视患者住院期间的心理反应,患者除了要面对陌生的环境,还要忍受疾病的痛苦,甚至面临死亡的威胁。护士除了需要借助心理学的研究方法外,还要学会运用心理学测评量表,从而为患者的心理状态评估提供客观依据。
1. 2加强安全护理护理人员一方面要给患者提供安全需要,减少患者的不安全感; 另一方面,还要注意防止不安全的事件发生。PSD患者住院后由于环境及疾病因素,担心检查和药物对自身的损伤,担心交叉感染,担心疾病是否诊断清楚,担心疾病的预后等等,护士要及时提供相关护理及健康教育,消除患者顾虑,满足其安全的需要。同时PSD患者自杀比率增高[7],Teasdale等[8]的研究指出,脑卒中后急性期和5年内自杀的风险最高。临床护士应加强监护,多与患者沟通,及时了解患者的心理动态,并做好家属的相关安全宣教。
1. 3做好基础护理( 1 ) 提供舒适的环境。可以依据患者的习惯进行一些文娱活动,如下棋、打牌、看报纸、听音乐。( 2) 保持患者个人卫生。及时提供 各项生活 护理。( 3) 补充营养。PSD患者情绪不好会影响食欲,导致营养不良、体质量减轻,部分患者脑卒中后影响吞咽功能,导致进食困难。指导患者采取低热量、低盐、低脂的清淡饮食,保证摄入足够的优质蛋白、维生素、蔬菜水果等,尽量平衡膳食需,保证患者营养充分,必要时给予鼻饲或静脉补液,保证能量摄入[9]。( 4)保证充足的睡眠。PSD患者多伴有早醒、入睡困难等睡眠障碍,一方面可以通过调整药物改善睡眠,另一方面,也可以加强睡眠护理。在身体状况允许的条件下适当活动; 白天减少睡眠时间; 睡前可以用温水泡脚、清洁身体,使患者身 体舒适[10],为患者创造一个好的睡眠环境。
1. 4及时介入康复护理冷漠和嗜睡是导致脑卒中患者康复训练减少的重要原因[11],护理人员应该帮助患者克服脑卒中带来的此类问题,让患者尽快进行脑卒中后的康复训练。尽管在24 h内还是48 h内开始康复训练的研究还没有明确的定论,但及早进行康 复训练对PSD患者的恢复效果显著[12]。国内研究人员对87例PSD患者的研究发现连续2年有效的康复护理明显改善了患者的肢体功能、语言及认知功能、感觉功能,抑郁症状明显减轻,自理能力增强,致残率也明显下降[13]。有效的床旁训练不仅能够锻炼患者的躯体功能,还能改善情绪,提高生活质量[14]。
2 心理干预
2. 1认知行为治疗 ( CBT)CBT是一套结构化的、短程的、着眼于现在的心理治疗方法[15],护理人员对PSD患者进行认知行为治疗时应该更多地关注其导致抑郁情绪产生的认知因素,并且可以从行为入手,逐步引导患者用正确的观念代替歪曲的信念。CBT对PSD的作用说法不一,有研究表明CBT对老年抑郁患者有效,能够显著改善抑郁情绪,然而也有些研究证明CBT对PSD患者无效[7,16]。
2. 2心理护理心理干预的一项潜在机制是干预措施能够促进健康、减少应激,提高患者的应对技能[17]。PSD患者经历脑卒中,在面对躯体发生变化时容易产生挫败感,觉得自身的变化与原来的期望相差甚远[18]。因此,护理人员要尊重并关心患者,让患者了解疾病,帮助患者建立信心。同时,医护人员要掌握心理学的理论和技巧,运用护理程序对患者实行疾病及心理护理,帮助其消除自卑心理,最大可能地锻炼患者的自理能力,树立战胜疾病的信心,将机体调整至最佳生理和心理状态。
2. 3社会支持Cooper等[19]的研究发现情绪感知、社会参与和心理对PSD的结局有重要影响。同样Mutai等[20]也指出社会活动的受限与抑郁情绪之间存在必然的联系。护理人员应该带领某些患者组织可行的活动,使患者不脱离社会,有助于患者抑郁情绪的改善和躯体功能的恢复。开展优质护理服务,实施人性化管理,鼓励家属陪护,陪而不护,试行PSD早期家属陪护的亲情化管理[21]。感情的支持和社会活动的参与能够帮助患者减少陌生环境导致的不安全感,使患者尽 快适应。
3 物理治疗
重复经颅磁刺激( r TMS) 能够在治疗中和治疗结束之后改变或调解神经活动,其治疗的机制建立在大多数神经疾病都存在紊乱的神经活动这一基础上,大多数的研究表明r TMS适用于脑卒中患者[22]。董超等[23]的研究发现脑电生物反馈能够有效降低抑郁患者抑郁自评量表、汉密尔顿抑郁量表的评分,改善患者的抑郁症状。护理人员在患者进行物理治疗前应该向患者详细介绍相关知识和作用,并告知患者治疗前后的注意事项。
4 健康教育
现有证据表明PSD患者的照顾者应该在第一时间为患者提供心理咨询和教育[17]。全程健康教育包括接受和付出,早期接受护士和同病房恢复期患者的宣教,恢复期时与护士一起现身说教,向新入院患者宣教。覃佩红等[24]在对96例抑郁症患者的研究中指出,全程健康教育对减轻PSD病人的抑郁状况有明显效果。杜芳等[25]在其研究中提到了全程一体化健康教育步骤,急性期( 1 ~ 2周) 给予倾听、安慰、暗示、鼓励式心理护理; 稳定期( 3 ~ 4周) 以集体集中宣教方式为主,采用多媒体健康教育方式; 康复期( 4 ~ 6周) 巩固疗效,预防复发,鼓励患者重返社会,承担工作、生活的重任。
脑卒中后抑郁的干预 篇3
【关键词】脑卒中;抑郁症;康复治疗;心理干预
【中图分类号】R242【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0043-01
我国流行病学调查，脑卒中的年发病率为200/100万，每年死于此病的患者约130万，存活者约75%致残。高发病率、高致残率必然导致患者出现各种情感障碍，包括抑郁、焦虑、淡漠、易怒等，其中以抑郁最为多见，称为卒中后抑郁（post –stroke depression ,PSD）。国外有文献报道其发病率为18-79%，大多数在40-50%。国内报道为31.34—61.74%。它不仅导致患者躯体症状的加重，同时还增加了患者及家庭的精神负担，使其生活质量下降，各种医疗费用增加。为了促进我院脑卒中患者的尽快康复，我们自2007年开始对脑卒中康复患者在常规及康复治疗的基础上，给于适当的心理干预及治疗。下面就卒中后抑郁的发病机制、治疗方法做一简单的阐述。
1、发病机制
PSD是脑卒中后常见并发症之一，其发生的机制不明，目前有两种学说：（1）原发性内源性学说，认为脑卒中后破坏了去甲肾上腺素能神经元和5羟色胺能神经元及其通路，引起去甲肾上腺素和5羟色胺之间的平衡失调；（2）反应性机制学说，即卒中后肢体功能的丧失，社会功能减退，角色转变，家庭关系等急性转变超出患者所能应对的范围；患者卒中后对疾病认识不足及对偏瘫后果恐惧导致精神压力过大；怕拖累家人、经济承受力的担忧等，多种家庭、社会、生理因素共同导致病后生理、心理平衡失调，而产生悲观孤独情绪，不愿意与人交流导致抑郁。
2、治疗方法：
2、1心理治疗：
按病情的需要接受一项或多项神经内科常规治疗及康复治疗，同时给于心理干预及治疗。康复治疗由专门的康复医生执行。心理治理由心理治疗师及管床医师、护士配合完成。具体操作如下：住院期间充分尊重患者，对其的痛苦，寄予高度同情和理解，了解患者的心理反应，善于倾听，及时解释。给于患者安慰及鼓励，帮助患者树立起康复的信心。每天心理治疗师与患者沟通1小时，管床医师及护士分别与患者交流每日最少1次。对患者主动的康复行为予以充分的肯定，不断强化其积极的治疗态度和行为，使之主动配合治疗，尽可能的为患者创造良好、轻松的治疗环境。当患者治疗中出现疑问及情绪变化及时给于解答和疏通。和患者亲属、陪人做好沟通，并动员他们多关心、鼓励患者，充分调动患者在康复训练中的主观能动性。在康复训练之余，协助患者做一些游戏活动，使其放松，避免其情绪紧张或低落，并转移其已有的抑郁情绪。这样为患者带来快乐和自我满足，增强其活动能力，提高对家庭社会角色的参与。出院后给于随访，并定期邀请患者及其家人回归医院，与医生和其他住院患者一起交流康复训练效果及训练中产生的问题。通过上诉治疗充分调动患者的康复积极性，使其尽快康复，最大限度的完成患者回归家庭、回归社会的愿望。
2、2药物治疗：
PSD患者常会出现情绪低落，少言寡语，烦躁、焦虑不安，失眠（入睡困难、早醒），食欲减退，兴趣降低，思维及行动迟缓，严重者出现轻身念头，甚至自杀行为。在给与充分心理治疗的基础上，为缓解患者的不适症状，部分患者需要药物治疗。目前我们主要选择较为常用且副作用相对较小的抗抑郁药物为选择性5—羟色胺再摄取抑制剂SS-RIs，主要有五种：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰。SSRIs通过选择性抑制5-HT的再摄取、提高突触间隙内5-HT含量,发挥抗抑郁作用。因其对胆碱能或组胺类受体无亲和力,因此耐受性较好,没有心血管和抗胆碱能等方面的副作用。可根据患者病情选一种。氟西汀对急性期PSD有良好的疗效和耐受性。帕罗西汀也是一安全、有效的治疗PSD的药物。西酞普兰在SSRIs中对5-HT选择性最强,对肾上腺素能、胆碱能、组胺能和γ-氨基丁酸等多种受体作用最小,对P450酶系抑制作用小,因此对老年人安全性和耐受性也较好。大约80%的PSD患者存在睡眠障碍，在SS-RIs抗抑郁治疗的同时，可给于苯二氮卓类药物或唑吡坦、佐匹克隆口服，短期内改善患者睡眠障碍。随着抑郁状态的改善患者的不适症状会逐渐缓解。
3、小结
针灸治疗脑卒中后抑郁的最新进展 篇4
1 病因病机
祖国中医理论认为, PSD实为“中风”与“郁证”之合病, 正如《杂病源流犀烛》云:“诸郁, 脏气病也, 其原本由于思虑过深, 更兼脏气弱, 故六郁生焉”, 其意思即是说, 一方面, 郁病不仅应为“脏病”, 同时也应该是一种“气病”, 一般可因脏腑气弱致气机郁滞、通行不畅, 最终气郁而成;另一方面, 思虑过度可认为是情志的过度, 在此情况下, 心神势必将受到损伤, 继而出现心神荡漾、思气结以及气机郁滞等症状, 进展中可伤及脾及其他脏腑。由此可见, PSD的发生发展为内生疾病与患者情志共同作用的结果, 其之间有着密切联系且互为因果[2]。
2 临床研究
2.1 体针治疗
在陈真悟[3]的硕士论文中, 其采用了腹针疗法对30例PSD患者进行治疗, 腹针规格为0.22mm×25mm, 取引气归元 (即中脘、下脘、气海、关元) 、滑肉门 (双) , 治疗结束时, 治愈8例, 显效12例, 好转8例, 无效2例, 总有效率达到93.3%。刘志良[4]等对30例 (治疗组) PSD患者在常规治疗基础上加用了背俞穴温针灸治疗, 并与仅接受常规治疗的同等例数患者 (对照组) 的治疗效果进行了对比, 分别于治疗前、后对两组患者的Barthel指数 (MBI) 、NIHSS量表和HAMD量表进行评分, 治疗结果显示, 两组患者MBI、NIHSS量表和HAMD量表评分均较治疗前有较为明显的改善, 但组间比较又以治疗组的改善效果显著更为理想, 与对照组比较存在有统计学意义 (P<0.05) , 故认为加用背俞穴温针灸治疗后, PSD患者包括抑郁状态在内, 同时其运动功能均能获得更好的改善。
2.2 头针治疗
黄娜[5]等曾对48例PSD患者进行了随机平均分组治疗, 其中的对照组主要采用了针灸疗法中的体针与舌针相结合的治疗方案, 而治疗组则在此基础上再加用了头针疗法, 其头针方法主要参考的“方氏”头针方法, 具体选穴包括了头区的矢点前位置;说话穴在眉中与耳尖连线的中点 (取左侧) ;平衡穴在小脑后叶位置的投影区;信号穴在耳尖至枕外隆凸上3cm处连线的前1/3与后2/3的交界处, 结果显示治疗组的总有效率为94.98%, 对照组为68.69%。王小寅[6]等人将64例PSD住院患者随机分为实验组与对照组各32例, 在基础治疗的同时, 实验组采用“安神醒脑”头皮针, 共选择了5个头部施针区域, 其中包括: (1) 额区的太阳与印堂; (2) 颞区的耳尖后1cm向上引5cm垂直线处; (3) 顶区的百会穴及其前后各3cm处以及平行前后正中线左右各1.5cm处; (4) 枕区以枕骨粗隆为中点及左右各旁开3cm处; (5) 颈区发际后缘、两胸锁乳突肌终点外缘处以及两点连线的中点。而对照组则直接取双侧神门、大陵、内关、期门、心俞、合谷、太冲等穴予平补平泻针刺治疗。结果显示实验组患者汉密尔顿抑郁量表评分的改善效果显著优于对照组 (P<0.05) 。
2.3 电针治疗
黎小慧[7]等就临床分别采用电针疗法与抗抑郁药疗法治疗PSD的疗效与安全性进行了系统比较, 通过对中国生物医学文献网络版数据库 (CBM) 、中国期刊全文数据库 (CNKI) 、维普资源整合平台、万方资源数据库、PubMed、OvidLww和CochraneLibrary等进行文献检索, 结果发现, 不少高质量文献均表明电针对中风后抑郁症患者抑郁状态的改善程度较常规西药疗效更好, 而且没有或仅有轻微不良反应。徐萍[8]在其硕士毕业论文中, 采用随机对照试验, 将70例符合中风后抑郁障碍的患者分为治疗组和对照组各35例。治疗组在接受常规治疗的同时, 另给予“调督任”为主的电针法治疗, 而对照组则单纯采用西药左洛复进行治疗, 结果显示, 尽管两组患者在治疗后的HAMD评分均较治疗前有了明显改善, 但组间比较治疗组的减分率较对照组有非常明显的优势 (P<0.05) , 同时治疗组的显效率接近40%, 而对照组不到20%。朱根应[9]等开展了电针开“四关”与盐酸氟西汀治疗PSD的临床对照研究, 将62例PSD患者随机分为电针组32例与氟西汀组30例, 电针组按照国际标准穴位, 直刺双侧合谷及双侧太冲穴, 进针行捻转法得气后双侧合谷及太冲穴分别接两组电针, 氟西汀组予盐酸氟西汀分散片, 20mg/d, 早餐后顿服, 虽然最终组间的总体疗效几乎差异不大, 但笔者认为电针更能缩短起效的时间, 并且几乎无不良反应, 是其相对于西医药物治疗的最大优势。
2.4 针药结合治疗
在李惠玲[10]的研究中, 其将符合诊断标准及纳入标准的80例患者按随机数字表法分为治疗组与对照组各40例, 其中对照组采用西药帕罗西汀片进行治疗, 治疗组采用针药结合治疗, 其中药方剂选用半夏厚朴汤加减, 针灸方面则将四神聪、四关穴、内关、神门、合谷、期门、足三里、阳陵泉作为主穴, 另根据患者症状分型再选择阴陵泉、心俞、太溪、公孙、内庭、丰隆、中脘进行对症所配副穴, 结果显示, 治疗组有效率高达95%, 而对照组为85%, 治疗后两组患者的HMAD评分具有显著差异 (P<0.05) 。刘葛[11]等将60例肝气郁结型中风后抑郁患者随机分为治疗组和对照组各30例, 治疗组予以越鞠丸口服和电针治疗, 对照组予以百忧解口服。两组患者治疗前、后用汉密尔顿抑郁量表 (HAMD) 进行评分, 评价疗效, 结果显示, 治疗组治疗后HAMD量表评分与对照组比较有极显著性差异 (P<0.01) , 故可证实越鞠丸结合电针疗法对改善中风后抑郁患者的抑郁状态非常有益。
2.5 针灸相关的其他疗法
王伟华[12]将收集的60例PSD患者分为治疗组与对照组各30例, 其中对照组选择百会、神庭、本神、安眠、内关、神门、膻中、太冲、照海、太溪、三阴交等穴行单纯电针治疗, 治疗组则在对照组基础上加行“五音疗法”, 即是在行电针治疗的过程中同时让患者听诸如《胡笳十八拍》、《春之声圆舞曲》、《蓝色多瑙河》、《江南丝竹乐》、《江南好》等角调式乐曲, 结果对照组临床总有效率仅为76.7%, 而治疗组高达96.7%。宋书昌[13]等进行了针刺与心理干预的联合应用效果观察, 其研究中将90例本疾病患者随机分为治疗组与观察组各45例, 治疗组运用针刺联合心理干预方法, 对照组运用口服盐酸氟西汀胶囊, 治疗6周后采用汉密尔顿抑郁量表 (HAMD) 、中国卒中量表 (CSS) 评价两组临床疗效, 结果治疗组痊愈22例, 显效13例, 有效8例, 无效2例, 总有效率为95.56%, 对照组痊愈17例, 显效7例, 有效12例, 无效9例, 总有效率为80.00%, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 故认为针刺联合心理干预治疗脑卒中后抑郁疗效确切, 安全可靠, 具有临床应用优势。
3 结语
近年来随着临床开展的PSD治疗方案相关研究的日益增多, 针灸作为一种重要的中医疗法, 其在PSD的治疗方面可以选用的具体穴位与手法及其相关疗法的种类也逐渐获得了较大程度的丰富, 继而在当前并未完全探明PSD发病机制的条件下为临床提供了一种行之有效、可重复性强、操作简便的综合疗法, 颇具临床推广价值。
摘要：脑卒中后继发抑郁为当前一种发病率相对较高的精神性疾病, 近年来, 中医针灸疗法在该疾病的临床治疗方面愈发表现出了较大的优势。故本文从几个具体的方面对针灸治疗脑卒中后抑郁的最新进展进行了简要综述, 旨在更好地指导临床工作。
脑卒中并发抑郁 篇5
1 对象与方法
1.1 对象
选取2008年1月—2010年12月我院神经内科住院治疗的脑卒中患者。脑卒中经头颅CT或MRI确诊,符合1995年全国第4届脑血管疾病会议制定的诊断标准[2]。采用抑郁自评量表(SDS),总粗分大于41分者诊断为PSD。共68例PSD患者纳入研究,其中女性46例,男性22例,平均年龄53.1岁,在68例患者中脑梗死52例,脑出血16例;以偏瘫为主55例,肢体麻木为主5例,语言障碍为主6例,吞咽困难为主2例。所有脑卒中患者其生命体征稳定,无认知功能障碍。
1.2 方法
将68例患者随机分为观察组和对照组,均给予脑卒中药物、抗抑郁、康复等常规治疗以及脑卒中常规护理,观察组同时实施以心理干预为主的护理措施;采用抑郁自评量表(SDS)、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)、日常生活能力(ADL)评分分别于干预前及干预后第4周及第8周后对两组患者进行评定。
1.3 统计方法
采用SPSS 12.0进行数据的分析处理,组间比较采用独立样本t检验,组内前后比较采用配对t检验。检验水准为α=0.05。
1.4 心理护理干预的措施
1.4.1 认知的心理干预
因患者突然发病导致病情发展迅速,因而焦虑不安,感到抑郁、绝望,表现出情绪低落,缺乏主动性,护理人员应密切观察患者的心理变化,准确评估患者的心理状态,针对不同的问题实施心理康复护理。
护理人员要主动与医生配合,详细深入病房,多问候,告诉患者这种悲观情绪对躯体康复不利,不及时治疗就有加重的危险。同时也要多鼓励患者。
1.4.2 有效的护患沟通
护理人员要从患者的生活护理着手,通过日常的生活上的护理,体现护士对患者的关心和照顾。亲切和蔼、耐心体贴、主动接触患者,设法满足患者的合理要求,取得患者的信赖,以此建立良好的医患关系。
①用真诚的态度与患者交流,尊重患者的人格,争取取得患者的信任,交谈时应掌握患者的心理特点,针对不同的心理特点,应用不同的接触技巧做好心里护理。按照患者的性年龄、职业、恰当的称呼患者,要树立崇高的职业威信和良好的形象。以谈话时针对性要强,使其得到安慰,鼓励其乐观接受治疗。
②通过眼神、手势、拉手、抚摸等肢体语言传递对患者的关心支持,可以起到良好的安抚作用。交谈时要保持适当的目光接触和自然的姿势,用平静、友好和接纳的方式清楚有序的交谈,谈话的声音要柔和,富有感染力。
③在沟通过程着重鼓励患者抒发自己的感受,耐心倾听患者的诉说,可以个别交流的方式进行,每周二三次,每次30 min左右。在交谈中。应避免简单、生硬的语言。
④对患者的许诺应兑现,办不到的事情应耐心解释,取得患者的谅解,如有不同的意见应采取婉转的方式,尽量使患者乐意接受,决不能粗暴地顶撞病人,让患者感觉到护士是可以信赖的。
⑤护理人员要以高度的责任心,娴熟精湛的专业技术,丰富的基础理论知识,良好的工作作风,诚恳、坦率、冷静、耐心、乐观、自信,给予病人安全感。做任何治疗,护士均应告之患者治疗护理的理由及注意事项,争取患者合作,并且充分发挥护士的语言功能及体势语言的技巧,通过心理护理使治疗产生积极的心理效应。
1.4.3 环境支持
给患者创造舒适、安全的健康环境,使患者在宽松的愉快的气氛中恢复自我。创造轻松愉快的气氛。
2 结果
观察组与对照组在干预前SDS评分无明显差异,在接受干预后抑郁评分降低,与对照组比较有明显差异,干预后与干预前比较,抑郁评分也明显降低,见表1,且随着时间延续差异有进一步明显的趋势。
NIHSS及ADL评分在干预前及干预4周后两组无明显差异,在干预8周后,出现明显差异。
注:a 观察组干预后4周与干预前比较,t=2.365,P<0.05;b 观察组干预后8周与干预前比较:t=2.436,P<0.05;c 干预后4周观察组与对照组比较,t=3.362,P<0.01;d 干预后8周观察组与对照组比较,t=4.656,P<0.01;e 干预前观察组与对照组比较,t=1.082,P>0.05。SOS—抑郁自评量表。
3 讨论
PSD发病率高,对患者康复影响极为不利。一方面,PSD患者往往主动康复的意愿明显低落,具体表现在语言、运动、行走等能力和意愿下降,甚至拒绝常规药物治疗;另一方面,患者依从性下降影响着脑卒中相关危险因素的治疗,如高血压、高血脂、高血糖等的防治,导致复发性脑卒中及心血管病等危险事件发生概率大大增加。此外,由于康复困难,卧床时间延长,患者容易发生压疮、肺炎等并发症,增加了治疗和护理工作的难度。因此,PSD不仅增加患者家庭和社会的经济负担,也影响着患者的预后和生活质量。改善此类患者抑郁症状,则可以明显增强其对治疗的信心和依从性以及参与康复训练的主动性,从而促进神经功能的康复和减少并发症。
PSD是多种因素共同作用的结果,包括生物学、社会心理等诸多方面[3]。本研究结果显示,经过常规治疗,辅助全面的心理康复措施,观察组的SDS评分降低,随着抑郁状态的好转,观察组患者相应的神经功能缺损评分也降低,日常生活活动能力增强。 在临床护理实践中,根据患者的特点,将各种心理护理方法综合起来运用,对PSD的康复有一定临床效果,我们的研究与相关研究相符[4]。
我们认为,在联合药物治疗的基础上,应用综合的护理干预措施尤其是加强心理干预措施可以明显改善患者的抑郁状态,促进患者神经功能恢复,更有利于PSD的康复。护士为患者提供社会支持行为,对患者改善情绪,正确发挥心理防御机制有积极意义。因此,我们在护理脑卒中患者中,要注意观察各类脑血管病患者的情绪状态,重视实施以心理干预为主的护理措施,给患者提供支持和帮助[5],同时鼓励家属的参与,以减少抑郁症的发生,促进患者的康复。
参考文献
[1]兰月,徐光青,胡昔权,等.初发脑卒中后患者抑郁的相关因素分析[J].中华医学杂志,2007,87(10):2768-2771.
[2]中华神经科学会,中华神经外科学会.全国脑血管病会议:各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379-382.
[3]周玉森,丁玉英.脑卒中后急性期抑郁症及相关因素分析[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12(1):17-19.
[4]柏洪霞,姚业男,贾文佳,等.心理护理对脑卒中后抑郁情绪的影响[J].中国实用医学,2009,(6):190-191.
脑卒中并发抑郁 篇6
1 临床治疗进展
1.1 电针治疗
电针由于其刺激相对较强，且操作较为客观，是目前针灸治疗PSD最常用的疗法之一。
朱洁[1]对86例PSD患者给予电针治疗，选用百会穴，采用疏密波，频率20～80 Hz，每次治疗20 min，隔日1次，12次为1个疗程。抑郁组患者1个疗程结束后3 d内进行Hamilton抑郁量表（HAMD）和神经行为认知状况量表测评。结果显示，经电针治疗1个疗程后，患者神经行为认知状况各项评分中定向能力、专注能力、理解、复述、命名、空间结构、记忆、计算、类似性、判断等较治疗前显著提高（P<0.05）。荣琦等[2]以电针头部穴位为主治疗60例PSD患者，取穴百会、神庭、头维、本神、风池、内关、神门，采用疏密波强刺激，强度调整至患者耐受的最大量，分别在治疗前及治疗后10、20、30 d对患者进行评测。以HAMD和抑郁自评量表（SDS）评分的减分率判断疗效。结果显示，本组治疗前和治疗后10、20、30 d HAMD、SDS评分比较，均有非常显著性差异（P<0.01）。治疗1个疗程后，痊愈11例，显效24例，进步12例，无效13例。龙浩文等[3]将72例PSD患者随机分为电针组与对照组，在临床基础治疗及心理护理的基础上，电针组加用电针，对照组口服氟西汀，每天10～40 mg，两组于治疗前和治疗4周后分别进行Fugl-Meyer肢体运动功能（FMA）、日常生活自理能力Barthel指数（BI）、临床神经功能缺损程度（CNS）及HAMD评定。结果显示，治疗4周后，两组患者此四项指标均较治疗前显著改善（P<0.05），而两组间除HAMD评分无显著性差异外，电针治疗组在FMA、BI、CNS评分等方面均较对照组为佳，表明电针治疗能明显改善患者的心理状态，促进神经功能的恢复及生活自理能力的提高。王书田[4]将72例PSD患者随机分为两组，每组36例，分别给予电针和百忧解治疗，疗程6周，用HAMD量表评分和4级标准评定疗效。电针组以百会、印堂、脑户、前顶、后顶为主穴。选择疏密波，强度为患者能够耐受的最高限度。每次选用主穴4穴，配穴随症加减。每天治疗1次，每次45 min, 1周6次，6周为1个疗程。百忧解组每天服药2次，依据病情和不良反应调整剂量150～300 mg/d, 6周为1个疗程。结果显示，两组治疗前后HAMD评分明显下降，而两组前后降分幅度一致，无显著性差异（P>0.05）。百忧解组HAMD评分在治疗1～3周内大幅下降，而电针组则2～4周后显著下降。治疗的前3周内，百忧解组评分降低均较电针组明显，有显著性差异（P<0.05）。电针组愈显率为61.54%，百忧解组为65.38%，百忧解组显效时间早于电针组。两组疗效比较，无显著性差异。周志明[5]将66例符合CCMD-3标准的PSD患者随机分成电针组和药物组，分别使用电针和百忧解治疗。于治疗前及治疗后1、2、4周用HAMD量表评分及TESS评估。电针组将针刺入百会、印堂穴，调至电压6 V，频率2 Hz，以患者感到舒适而穴位局部肌肉抽动为度，1次/d。药物组选用百忧解首次剂量10 mg/d，第4天加量至20 mg/d到治疗结束，每天早餐后顿服。结果显示，虽然电针治疗与抗抑郁药治疗PSD疗效相当，但是电针治疗有见效快、不良反应少、治疗依从性好等优点。唐济湘等[6]将经HAMD筛选出的60例PSD患者随机分为治疗组与对照组。所有患者均给予常规治疗，在此基础上，治疗组采用针刺百会、神庭或四神聪为主穴，运针后加电针治疗，每天1次，周六、周日休息，总疗程为1个月。对照组未给予任何抗抑郁治疗。入组时和1个月后均采用HAMD和世界卫生组织生存质量测定量表简表（WHOQOL-BREF）进行评价。结果显示，治疗组抑郁症状改善明显，同时患者的生存质量亦得到提高，明显优于对照组（P<0.05），提示电针治疗对PSD有确切疗效，且能明显提高患者的生存质量。黄泳等[7]将90例PSD患者随机分为头针组和常规针刺组。常规针刺组患者取偏瘫侧手足三阳经穴位为主进行治疗，将穴位分成两组，每天1组，交替使用，平补平泻，留针30 min。连续治疗6 d后休息1 d，共治疗6周；头针组患者除按上述方法治疗外，还加用头针，得气后连接电针仪，断续波（50 Hz, 4 V）留针30 min，疗程同常规针刺组。结果表明，头电针对PSD有明显的治疗作用，抑郁症的改善对脑卒中的康复有一定的促进作用。
1.2 醒脑开窍法治疗
石学敏院士创新的醒脑开窍针法不仅在脑卒中患者的急救与偏瘫治疗中得到了广泛应用，取得了一致好评，现有很多医师将其应用于脑卒中后精神障碍患者，亦取得了满意的疗效。
申鹏飞等[8]随机将256例PSD患者分为西药组76例和醒脑开窍针刺组180例，观察两组的临床疗效；以PSD相关因素及血浆中相关单胺类神经递质含量的变化为指标探讨其治疗机制。针刺组选穴：内关、水沟、百会、印堂、三阴交。每天1次，连续治疗30 d。西药组口服阿米替林，开始时50 mg，每晚1次顿服；3 d后每天增加25 mg，直至每天200 mg。分别于治疗前与治疗后1个月进行疗效评定。结果显示，针刺组患者的临床症状和各种抑郁量表相关指标均得到改善，与西药组比较，有显著性差异（P<0.05），表明醒脑开窍针法可以通过改善疾病相关因素来治疗PSD。何希俊等[9]将231例PSD患者随机分为针刺组与药物组，针刺组患者以通督醒脑为主，配合疏肝理气、宁心安神。每天针刺1次，每次30 min，周日休息，再行下一周期治疗。药物组每天给予氟西汀20 mg清晨顿服。两组疗程均为8周。结果显示，针刺组总有效率为92.37%，药物组为76.11%，针刺组显著优于对照组（P<0.05），治疗前后两组HAMD评分与神经功能缺损程度评分均较治疗前明显下降，两组比较，有非常显著性差异（P<0.01）。李春梅等[10]运用醒脑开窍针法治疗80例PSD患者，以内关、水沟为主穴。每天针刺2次，1个月为1个疗程。结果显示，治愈48例，有效19例，无效13例，总有效率为83.75%。结果表明，病程与疗效有关，病程越短，疗效越好。李静[11]以醒脑开窍、疏肝理气、调神解郁法治疗67例PSD患者，取穴内关、水沟、四神聪、合谷、太冲。每天针刺1次，半个月为1个疗程，一般进行1～2个疗程的治疗。经治疗后，67例患者中，痊愈21例，显效26例，有效8例。赵红[12]将100例确诊为PSD的患者随机分为醒脑开窍针刺组与氟西汀组，各50例，连续治疗8周。结果显示，两组PSD症状均有所改善，但针刺组总有效率为86%，而氟西汀组为56%，两组比较，有显著性差异（P<0.05）;HAMD评分结果显示，治疗后针刺组显著低于氟西汀组（P<0.01），表明醒脑开窍针法对PSD有明显的治疗作用。张景凤[13]从353例脑卒中患者中选择合并PSD患者129例，分为针刺组89例，多塞平组40例。针刺组采用醒脑开窍、舒神开郁、调畅气机针法治疗。诸穴得气后留针30 min，针刺1次/d, 2周为1个疗程，治疗2个疗程。多塞平组给予多塞平12.5 mg/次，3次/d, 2周为1个疗程，治疗2个疗程。结果显示，两组患者治疗前后HAMD、MBI、MFA评分均有显著改善，而针刺组总有效率高于多塞平组，表明针刺疗法与多塞平均能改善脑卒中后抑郁状态，且能促进患者的运动功能恢复，但针刺组总有效率高于多塞平组。张燕[14]将56例PSD患者随机分为针刺组和对照组，每组28例。两组均给予常规治疗。针刺组以开郁醒神为治则，取穴人中、内关、三阴交，每周治疗5次，对照组：阿米替林第1周25 mg, 3次/d，继之根据疗效与患者出现药物不良反应酌情增减药量，平均每天150 mg。结果显示，两组HAMD评分疗效与神经功能康复疗效比较，无显著性差异，但针刺组疗效相对优于对照组。
1.3 针刺治疗
研究显示，作为针灸疗法的主体针刺疗法对PSD也有着显著的疗效。
刘素坤等[15]为了解PSD的发生率及针灸治疗的疗效。采用HAMD对560例住院患者进行评分调查，比较PSD与非PSD患者性别、年龄、脑卒中性质、抑郁发生与脑卒中部位的关系；再将PSD患者随机分组，分别给予百忧解和针刺治疗。针刺治疗每天1次，每周5次，10次为1个疗程，共观察3个疗程；西药组给予百忧解20 mg，每天1次，早晨服用，共用药6周。结果发现，PSD总发生率为43.9%，其发生与病变部位、年龄、性别、脑卒中性质无关；针刺与百忧解两组治疗前后HAMD评分比较，有非常显著性差异（P<0.01），两组有效率比较，无显著性差异（P>0.05），表明PSD发生率高，影响脑卒中患者神经功能恢复，应及早治疗；针刺治疗与百忧解疗效相当。翟铁军等[16]将从270例脑卒中患者中筛选出的76例PSD患者随机分为针刺抗抑郁组与对照组，各38例，采用单盲方法，所有病例入院后均给予常规卒中治疗，并分别于生命体征平稳后给予常规针灸治疗。针刺抗抑郁组在常规治疗的基础上加用针刺神庭、本神、内关、神门、大陵、三阴交、太冲，平补平泻，每天1次，每次30 min, 10次为1个疗程，治疗1个疗程后，休息2 d后再行下一疗程，共治疗2个疗程。结果显示，两组患者症状均较治疗前好转，针刺抗抑郁组与对照组抑郁症状治疗总有效率分别为94.74%和55.26%，而神经功能康复总有效率分别为92.11%和78.94%，表明加用针刺抗抑郁组无论抑郁症状还是其他神经功能康复指标均明显优于对照组。王海箭[17]将60例患者按来诊顺序随机分为两组，治疗组与对照组各30例，治疗组在针对原发病给予中西医、针灸常规治疗的基础上针对抑郁症给予针刺治疗。对照组针对原发病给予中西医常规治疗同治疗组，针对抑郁症给予百忧解20 mg口服，每天1次或2次；或给予多虑平25～50 mg口服，每天2次。以上两组均以4周为一疗程判断疗效。结果显示，治疗组总有效率为86.7%，平均起效时间为8.0 d；对照组总有效率为80.0%，平均起效时间为14.5 d，两组总有效率比较，无显著性差异（P>0.05）；平均起效时间比较，有显著性差异（P<0.05），表明针刺治疗PSD有良好的疗效，与药物治疗疗效相近，且起效更快。
1.4 针药结合治疗
虽然目前针药结合治疗本病的临床报道并不多见，但已有文献报道，针药结合疗法有着一定的优势。
董发昌[18]采用电针配合百忧解治疗PSD患者，将患者随机分为针药结合组与药物治疗组，在对症治疗的基础上，针药结合组给予电针配合百忧解治疗。电针取穴：百会、神庭、内关、神门、三阴交、太冲。得气后，选择疏密波频率1～2 Hz，强度以患者耐受为准，每次治疗30 min, 1次/d，每周6次。同时给予百忧解20 mg，口服，1次/d。4周为1个疗程。对照组则单独使用百忧解。结果显示，针药结合组的总有效率为94.74%，显著优于对照组的84.21%。两组治疗前后HAMD评分均有显著性差异（均P<0.05），但治疗组差异更加显著（P<0.01），且治疗组未出现不良反应。杨秋霞[19]将60例PSD患者随机分为治疗组和对照组，治疗组给予疏肝解郁化瘀汤，同时使用电针治疗，每天1次，每周6次，每次45 min，每疗程6周；对照组口服百忧解，每次20 mg，每天1次晨服。结果治疗组与对照组总有效率分别为93.33%和66.67%，治疗组显著优于对照组。李小军[20]将80例PSD患者分为针刺治疗组与药物治疗组，针刺治疗组每天针刺1次，14次为1个疗程，疗程间休息1 d，连续3个疗程。同时配合口服氟西汀20 mg，每天1次晨服，连服6周。药物治疗组单纯口服药物治疗。两组治疗后愈显率比较，有非常显著性差异（P<0.01）。两组治疗前后及两组治疗后按HAMD评价对比，均有非常显著性差异（P<0.01），提示针刺配合药物治疗PSD有良好的疗效。
1.5 其他治疗
其他很多医师依据中医针灸理论，结合自身实践，采取了一些特色疗法，结果显示，其他一些不同的针灸疗法对PSD亦均有显著作用。
蒋振亚等[21]采用针刺天谷八阵治疗30例PSD患者，每天轮流选用两组八阵穴。取1寸毫针刺入穴位，用泻法，得气后留针30 min，每10分钟行针1次，每天1次，6次为1个疗程。休息1 d后再进行第2疗程。结果显示，显效18例，有效8例，无效4例。董卓渊等[22]对47例患者进行针灸治疗，并与46例行氟西汀治疗患者对比。针灸组取天谷八阵穴，根据辨证采取相应的补泻手法，每天1次，6次为1个疗程，休息1 d再进行第2疗程，两组患者均应用脑卒中常规治疗及心理治疗。结果显示，针灸及氟西汀治疗均有效，两者效果无显著性差异（P>0.05），但针灸显效较氟西汀快，副作用少。江丰等[23]将30例PSD患者随机分为治疗组和对照组，各15例。治疗组采用五志穴针法，14 d为1个疗程，治疗2个疗程；对照组采用口服百忧解，每天20 mg, 14 d为1个疗程，治疗2个疗程。结果显示，两组患者症状均较治疗前有显著改善，而两组间比较，无显著性差异（P>0.05）。徐锦平等[24]将80例PSD患者随机分为治疗组42例，对照组38例，对照组用百忧解20 mg，每天1次口服；治疗组在此基础上加刺眼针疗法，主穴：肝区、中焦区；气郁化火证配胆区；忧郁伤神配心区；心脾两虚配心区、脾区；阴虚火旺配肾区、心区，每天针刺1次，10次为1个疗程，治疗8周后进行评分。结果显示，治疗组痊愈17例，显效11例，有效8例，无效6例；对照组痊愈10例，显效10例，有效7例，无效11例，表明眼针疗法是治疗PSD的有效方法。庄子齐等[25]将符合诊断标准的62例PSD患者随机分为治疗组32例，对照组30例。治疗组针刺“智三针”、内关、公孙为主，配合点穴按摩，隔日治疗1次，15次为1个疗程；对照组口服黛安神2粒，每天1次，连续服用1个月。结果显示，治疗组总有效率为90.6%，对照组为70.0%，表明“智三针”为主配合点穴按摩治疗PSD疗效显著，且无明显副作用。
2 机制研究进展
目前，由于人们对抑郁症发病机制研究不足，导致针灸治疗PSD的机制研究亦处于一种低水平状态，且文献报道也非常有限。
马彦红等[26]将94例脑卒中患者根据HAMD评分分为抑郁组63例和非抑郁组31例，抑郁组患者应用电针治疗，选用四神聪穴、四关穴，得气后接通电针仪，采用疏密波，频率20～80 Hz，连续以8～10次/min的脉冲频率，每次治疗20 min，隔日治疗1次，10次为1个疗程。于HAMD测评分组及抑郁组患者针刺治疗1个疗程后，对两组患者进行P300电位测定。结果显示，与非抑郁组患者比较，抑郁组患者治疗前P300电位中的P3波潜伏期延长，波幅减小；经针刺治疗后，抑郁组患者的P3波潜伏期明显缩短（P<0.01），波幅增高（P<0.05）。结果显示，P300电位测定有助于早期发现PSD患者的认知障碍，而及时进行针刺治疗可减轻或消除患者的抑郁情绪。申鹏飞等[8]以PSD相关因素及血浆中相关单胺类神经递质含量的变化为指标探讨针灸治疗PSD机制，结果显示，经针刺治疗后患者血浆中相关单胺类递质含量显著升高，提示这可能是针灸治疗本病的主要疗效机制之一。
3 问题与思考
脑卒中并发抑郁 篇7
[关键词] 脑卒中; 抑郁症; 安神解郁汤
[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)01-53-02
脑卒中后抑郁(PSD)是脑卒中常见并发症之一,目前被认为是一个相对独立的抑郁亚型,被称为血管性抑郁。笔者就脑卒中后抑郁症的病机及相关因素等特点做初步分析,应用中医安神解郁汤与中美史克公司生产的赛乐特(盐酸帕罗西汀)联合治疗PSD,并与单独运用赛乐特进行临床对照观察。本文对98例脑卒中患者急性期抑郁症进行治疗并进行对照研究。
1 资料与方法
1.1 病例选择
纳入标准:均为首次脑卒中发作,符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准[1],均经脑CT检查有脑出血或缺血的证据,选择病后无失语,能进行较为顺利交谈,有一定语言理解及表达能力者入组。PSD诊断使用评测量表为汉密尔顿抑郁评定量表(HDRS)[2]和Zung 氏抑郁自评量表(ZSRDS)[3],起效时间标准:起效标准以患者的言语、情绪、行为、睡眠、饮食等任何一项有所改善为标准;排除标准:昏迷、失语、智能障碍及既往有脑器质性疾病及精神疾病患者,且有肝脏、甲状腺、肾上腺皮质、垂体等器官疾病。
1.2 一般资料
2004年6月～2006年3月我院神经内科确诊为脑卒中的住院病人共98例,男52例,女46例,男与女之比1.3︰1;年龄38～73岁,平均(56.7±5.3)岁。经头颅CT和MRI检查证实脑梗死57例,脑出血41例,随机分为两组,两组病人在性别、年龄、病程及卒中性质方面均无显著差异(P>0.05)。
1.3 治疗方法
两组均给予常规西药治疗,包括脑卒中急性期的各种标准治疗方案。治疗组与对照组同时服用直至治疗结束。两组总疗程为6周。疗效评定:全部病例采用HDRS量表及副反应症状量表(TESS)评定,疗效按国内现行四级评定标准(痊愈、显效、进步、无效)进行评定。全过程由2名有经验医师作双盲式评定。
治疗组:患者使用中美史克公司生产的赛乐特(20mg/片)同时加服安神解郁汤。用药方法:给药前一周停用其他抗抑郁药物。每日晨起服赛乐特20mg,连服2周,若HAMD减分率<50%,则加至30mg至治疗结束。疗程为14d,共计3个疗程。对照组患者单独使用中美史克公司生产的赛乐特(20mg/片)。用药方法:给药前一周停用其他抗抑郁药物。每日晨服赛乐特20mg,连服2周,若HAMD减分率<50%,则加至30mg至治疗结束。每个疗程为14d,共计3个疗程。
1.4 观察项目
治疗前及治疗开始1周、2周、6周末分别做1次评定。疗程结束后做临床疗效评定。方法:全部病人采用症状自评量表(SCL-90)、抑郁自评量表(SDS)、汉密尔顿抑郁量表(HDRS)评定脑卒中病人的精神状态。对文盲病人,由医生逐条讲明题意,代为填写,HAMD量表由4名研究者进行评定。
1.5 统计学方法
采用SPSS11.0统计软件包进行t检验及χ2检验。
2 结果
临床疗效评定:经6周治疗,两组均取得肯定疗效。见表1。HAMD量表评定见表2。
不良反应:治疗组睡眠障碍5例、头晕2例、口干5例;对照组睡眠障碍为13例、头晕9例、口干9例。
3 讨论
PSD 发生率各家报道不一。国外文献报道脑卒中后3个月时抑郁发生率41%～54%,大部分为轻中度抑郁,重度抑郁只占9%。内源性学说:PSD的发生是由于脑血管病后脑内特定的部位遭到破坏,引起器质性情感障碍,Vogel[4]认为PSD的发生与大脑损害后的神经生物学改变有关。脑梗死损坏了去甲肾上腺素能神经元和5-羟色胺神经元及其通路。外源性学说:李潇等[5]认为是由于脑卒中引起的功能障碍导致的反应性抑郁,属心因障碍。脑血管疾病发生后,多数患者遗留有不同程度的躯体功能障碍,由此带来的工作及生活能力丧失、社会或家庭地位的改变对抑郁症起催化剂作用,导致生理心理平衡失调。
有关PSD治疗上仍是采用西药进行抗抑郁治疗,但副作用较大,而传统中医药对此病也有较多研究,尤其以安神解郁汤更为常用。安神解郁汤主方中郁金辛、苦,寒,归心、肝、胆经,具有行气解郁,凉血清心,活血功效;党参甘,平,归脾、肺经,具有补中益气,生津养血功效,二药合用可疏肝健脾,在方中为君药。茯苓甘、淡,平,归心、脾、肾经,功效健脾利湿,安神;当归甘、辛,温,归肝、心、脾经,功效补血活血,两药合用,健脾益气,以滋血液生化之源,在方为臣药。柏子仁甘,平,归心、肾、大肠经,具有养心安神功效;远志辛,苦,微温,功效宁心安神,祛痰开窍;炒枣仁甘,平,归心、肝经,功效养心安神,在方中为佐使药。全方诸药合用,具有疏肝健脾、养心安神,调补气血功效,能够针对因肝郁脾虚、气血亏虚、痰瘀互阻引起的抑郁症治疗。此方治疗疗效肯定且毒副作用明显低于西药组,有关机理仍有必要进一步深入研究。
[参考文献]
[1] 中华神经科学会. 各类脑血管疾病诊断要点[J]. 中华神经科杂志,2005, 29(6):379.
[2] 中华医学会精神科学会南京医科大学脑科医院. 中国精神疾病分类方案与诊断标准(CCMD-I-R)[M]. 第4版. 南京:东南大学出版社,2004:23-24.
[3] 沈渔. 汉密尔顿抑郁量表(HRSD). //精神病学[M]. 第3版. 北京:人民卫生出版社,1994:284.
[4] Vogel CH. Assessment and approach to treatment in post-stroke depression[J]. J Am Acad Nurse Pract,2003,7(10):493-497.
[5] 李潇. 老年人脑梗死后抑郁病及影响因素的研究[J]. 天津医药,1999, 27(6):357.
脑卒中并发抑郁 篇8
1对象与方法
1.1对象
2006年1月—2007年12月期间我院的门诊或住院患者。入组标准: (1) 符合脑卒中的诊断标准; (2) 符合中国精神障碍分类与诊断标准 (第3版) (CCMD-3) 脑血管病所致精神障碍的诊断标准; (3) 病前无抑郁发作史, 无癫痫史和青光眼病史; (4) HAMD总分均≥17分。共采集58例, 随机分为2组。米氮平组29例, 男19例, 女10例, 平均年龄 (66.5±10.8) 岁;马普替林组29例, 男21例, 女8例, 平均年龄 (64.9±11.4) 岁。2组间性别、年龄、病程差异不显著 (P>0.05) 。
1..2方法
1.2.1药物剂量
清洗期1周。米氮平组晚间服用米氮平, 起始剂量15mg/d, 2周后若疗效不显可递加至45mg/d。马普替林组服用马普替林起始剂量25mg/d, 2周后若疗效不显可递加至150mg/d。疗程6周。
1.2.2评定工具
采用汉密尔顿抑郁量表 (HAMD) 、副反应量表 (TESS) , 由2名经过量表培训的主治医师分别在治疗前和疗后第1、2、4、6周末各评定1次, 一致性检验Kappa值为0.86。按HAMD减分率评定疗效, 减分率>75%、50%～74%、25%～49%及<25%分别为痊愈、显著进步、进步和无效。于治疗前后定期检查血、尿常规, 肝、肾功能和心电图。
1.2.3统计分析
采用t检验和χ2检验。
2结果
2.1临床疗
效经过6周的治疗, 显效时间米氮平组4～12d, 平均 (8.6±3.8) d;马普替林组6～17d, 平均 (10.7±3.9) d, 以前者显著较短 (t=2.08, P<0.05) 。米氮平组痊愈14例, 显著进步8例, 进步5例, 无效2例, 显效率为75.9%;马普替林组痊愈12例, 显著进步9例, 进步5例, 无效3例, 显效率为72.4%。两者显效率比较, 差异无统计学意义 (χ2=0.09, P>0.05) 。
2.2 2组治疗前后HAMD评分比较
由表1可见, 治疗前后2组间的HAMD评分除第1周外, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。治疗前后自身比较, 治疗后1周米氮平组下降明显 (P<0.01) 。
2.3 2组不良反应
米氮平组有口干、便秘、头晕, 但较轻;而马普替林组反应较多而重, 如口干、嗜睡、便秘、视物模糊、排尿困难、心电异常、肝功能异常。2组之间比较见表2。
注:与治疗前比较, *P<0.05, **P<0.01。
3讨论
米氮平属于去甲肾上腺素能和特异性5-羟色胺 (5-HT) 能抗抑郁剂, 具有既增强去甲肾上腺素能递质系统, 也增加5-HT1介导的5-HT能系统递质系统的神经传导的双重作用, 这种特性是米氮平发挥其全面抗抑郁活性的原因。米氮平虽然为强效中枢性α2肾上腺素能自受体和异受体拮抗剂, 及突触后5-HT2和5-HT3受体拮抗剂, 但它的药理作用机制并不同于5-HT再摄取抑制剂。其通过阻断α2受体, 增加去甲肾上腺素的释放;它还因阻断5-HT2和5-HT3受体, 促成抗焦虑和改善睡眠及性功能的作用[3]。由于它与受体特异性结合, 因此, 实际上没有抗胆碱能、抗肾上腺素能及典型的5-HT再摄取抑制剂的不良反应。
既往对于抑郁症的治疗在相当长的时间内没有大的进展, 影响了患者的治疗依从性和治疗效果。近年来抗抑郁药物种类有了迅速的发展, 而有关米氮平治疗抑郁症的临床研究报道均认为米氮平有良好的疗效和安全性[4]。本研究结果发现, 米氮平与马普替林相比, 治疗后HAMD评分、疗效非常接近;但米氮平的显效时间较快。
本研究结果显示, 米氮平和马普替林均有良好的抗脑卒中后抑郁作用, 显效率分别为75.9%和72.4%, 2组疗效相当, 2组之间比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。起效时间米氮平5～12d, 而马普替林7～17d, 2组之间相比, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。米氮平主要不良反应为眩晕、嗜睡、口干, 而马普替林较多主要为口干、便秘、排尿困难、视物模糊、头晕、嗜睡、心动过速等。2组相比, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。
本研究结果显示米氮平抗抑郁、抗焦虑作用快速出现, 且服用方便 (日服1次) , 治疗依从性较高。是一种较马普替林不良反应更少、起效快速且疗效确切的安全、有效的新型抗抑郁药物。可作为一线抗脑卒中后抑郁药使用。
摘要：目的评价米氮平治疗卒中后抑郁的疗效及安全性。方法将卒中后抑郁症患者58例随机分为2组。米氮平组 (29例) 和马普替林组 (29例) , 治疗6周, 采用汉密尔顿抑郁量表 (HAMD) 评定疗效, 采用副反应量表 (TESS) 评定疗效和不良反应。结果米氮平组显效率为75.9%, 马普替林组显效率72.4%, 2组差异无统计学意义 (P>0.05) 。米氮平组显效时间早于马普替林组, 米氮平组不良反应较少而轻微。结论米氮平是一种安全高效、耐受好、不良反应小、应用范围广的抗抑郁药, 可作为脑卒中后抑郁的首选药物使用。
关键词：卒中后抑郁,米氮平,马普替林
参考文献
[1]Bogousslavskg J.Willian Feinberg lecture2002:emotions, mood, and behavior after stroke.Stroke, 2003, 34:1046-1050.
[2]House A, Dennis M, Moridge L, et al.Mood disorders in the year after first stroke.Br J Psychiatry, 1991, 58:96.
[3]De Boor T, Neikens F, VanHelvoirt A.The az-adrenoceptoran-tagonist (Org3770) enhances serotonin transmission in vivo.Eur J Pharmacol, 1994, 253:5-8.
脑卒中并发抑郁 篇9
关键词：脑卒中后抑郁,老年,心理干预
据临床脑血管病患者心理特点统计, 50%以上的脑血管病 (脑卒中) 患者有不同程度的心理障碍, 多发生在脑卒中后半年之内, 主要表现为情感障碍, 其中以抑郁和焦虑障碍为多见[1]。近年来, 医护工作者对脑血管病的心理病因学和脑血管病的心理、行为干预方式的深入研究, 并将心理护理干预与药物治疗相结合, 在治疗老年脑卒中后抑郁患者中取得了良好的效果。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取2010年12月至2011年10月期间在我院神经科治疗的老年脑卒中患者46例, 女21例, 男25例, 年龄59~82岁, 平均年龄70.3岁。所有患者均符合1995年中华医学会《全国第四届脑血管疾病会议》中关于脑卒中的诊断标准, 且抑郁量表 (HAMD) 21项检测, 总分在18分以上。所有患者中无心、肝、肺、肾病变并发症, 无药物过敏和精神障碍病史。随机将所有患者分为研究组和对照组各23例, 经统计学软件分析, 两组患者的基本资料无显著性差异, 具有可比性。
1.2 方法
对照组:给予常规护理, 具体措施可参照《中国脑血管病防治指南》的要求来进行服药、饮食、康复锻炼以及复诊等方面的指导。研究组:在疾病早期即实施系统的心理干预措施, (1) 每天进行大约半小时的健康知识讲解, 其形式可以为集体宣教和个别辅导相结合, 尽量为患者提供诊疗信息, 使患者能够正确了解疾病相关知识, 树立战胜疾病的信心。 (2) 通过合适的沟通过方式和患者进行交谈, 耐心地倾听患者的陈述, 帮助其宣泄一些恐惧、担忧、消极的不良情绪, 并细致地讲解以及示范各种情绪的调解法, 帮助患者建立一种正确、健康的面对疾病及其他困难和挫折的心理, 培养积极向上的良好态度, 从而调节和改善心理状态和行为方式。 (3) 向家庭成员系统讲解脑卒中的病理及心理卫生知识, 确保患者家属掌握必要的疾病知识及沟通技能;患者家属在生活中应避免主观情绪化、对患者放任自流, 要采取积极的态度和正确的应对方式与患者交谈, 支持并肯定患者的成绩, 给予及时的鼓励, 使患者相信自己的能力从而树立康复信心;同时要鼓励其亲友以及所处社会团体多与患者联系, 以增加其幸福感和安全感, 减少老年患者的失助心理和孤独寂寞感。 (4) 帮助患者进行放松训练, 护士须要教导患者呼吸缓慢, 保持一定的深度和节律均匀。先让患者正常呼吸, 然后让患者深呼吸, 最好用腹式深呼吸。在每一次深呼吸后心里说“松弛”, 并指导患者不断地练习。其原理是通过将患者的注意力转移到呼吸动作, 使交感神经的兴奋性降低, 心率减慢, 降低焦虑情绪。
1.3 评价方法
由固定护士在护理干预前、干预后第12周末, 进行评分。 (1) HAMD、NDS、ADL评分; (2) 疗效的指标。治愈:HAMD减分率高于75%;好转:HAMD减分率为25%~75%;无效:HAMD减分率低于25%。
1.4 统计学方法
检验指标资料的数据采用SPSS13.0统计学软件分析, 计量单位以检验, 组间进行t检验, 计数单位以χ2检验, 以P<0.05为具有统计学意义。
2 结果
治疗前, 两组患者的各量表评分比较, 差异不具有统计学意义 (P>0.05) , 治疗后12周, 研究组患者的HAMD和NDS评分均较干预前明显降低, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , ADL指数比干预前明显升高 (P<0.05) 。对照组HADM评分较治疗前降低 (P<0.05) , NDS和ADL指数与治疗前比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 两组患者治疗前后各量表评分, 见表1。两组患者疗效比较, 见表2。
3 讨论
脑血管病是一组多病因、多危险因素、病情各异的脑部疾病。脑卒中后抑郁症 (PSD) 是常见的脑血管意外后并发症, 其发生率为25%~76%, 且致残率和病死率也高达70%~90%[2]。在脑卒中后抑郁患者的传统治疗中, 人们往往重视躯体治疗而忽视心理治疗, 效果也不十分理想。近年来, 随着护理工作者对心理社会因素在脑血管病发病过程中的重要作用认识的不断提高, 对脑血管病的心理病因学和脑血管病的心理、行为干预方式日益受到重视。
脑卒中患者约2/3的人都会不同程度地留有后遗症, 甚至精神异常, 然而不良情绪和心理问题不仅会影响患者康复效果, 有些还可能会导致疾病的再次发作[3]。所以做好脑卒中患者的心理护理对康复至关重要。患者出院后应该在卒中治疗小组或社区医师的指导下, 继续治疗病因, 控制危险因素, 防止复发, 防治各种并发症, 康复训练, 并获得心理帮助和新的相关信息与治疗方法。一方面要帮助他们自我解脱, 如做气功、听音乐, 用放松疗法去想那些能够做的一些事情, 减少接触生活中的紧张源, 避免一些紧张环境;另一方面要寻求家人和社会的支持。患者家属一定要有主动性, 要有足够的心理准备。家属对患者的态度直接影响其病情的轻重、患者情绪的高低, 决定其机体免疫功能的强弱, 药物能否发挥良好作用也取决于此。所以宽松、温暖的家庭环境, 满足患者的合理的心理需要, 家属应多关心探望患者, 并提供一些良好的信息和经济支持同时给予必要的安抚, 多用关心和鼓励的语言, 遇事学会一些制怒的方法, 尽可能减少不良情绪的影响。
本研究发现:患者经过脑卒中常规药物治疗和抗抑郁护理干预后, 研究组患者的HAMD评分明显降低, 说明抑郁状态有所改善;随着抑郁的好转, 神经功能缺损越明显恢复, 进而日常生活活动能力增强, 这一切都表明患者脑血管病的程度有所减轻, 而对照组患者生理功能状态的改善并不够明显。所以说, 在联合药物治疗的基础上, 结合心理干预措施可以明显改善患者的抑郁状态, 促进患者神经功能恢复, 更有利于脑卒中后抑郁的治愈。
参考文献
[1]雷艳, 李平, 项安凤, 等.老年脑卒中后抑郁患者的心理干预与护理[J].广东医学, 2009, 30 (12) :1940-1942.
[2]郭军, 刘琳, 付凤珍, 等.心理干预对老年脑卒中患者抑郁及神经功能康复的影响[J].护理学杂志, 2004, 19 (11) :49-51.
脑卒中并发抑郁 篇10
资料与方法
我院1996～2005年住院治疗、年龄≥60岁心房颤动患者448例，男308例，女140例，年龄60～90岁，分为脑卒中组96例，诊断符合第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准，且经头颅CT或MRI检查证实。另设对照组（房颤无脑卒中者）352例。
方法：①病史:阵发性房颤、持续性房颤；②合并疾病：冠心病、高血压、风湿性心脏病、糖尿病、心力衰竭、甲状腺功能亢进等；③体征及辅助检查：一般生命体征、血清生化、心电图、超声心动图、头颅CT或MRI；④用药情况：抗血小板药物种类、剂量、不良反应等。
统计学处理：计量资料分析用X2检验，计数资料分析用t检验,P＜0.05为差异具有显著性。
结果
两组年龄、房颤情况、合并疾病比较：脑卒中组平均年龄76.4±8.2岁、≥75岁占57.1%，对照组平均年龄67.2±9.1岁、≥75岁占36.8%；脑卒中组持续性房颤74例（77.1%），对照组204例（58.0%）；合并疾病脑卒中组中高血压病45例（46.9%）、糖尿病24例（25.0%），对照组中高血压病126例（35.8%）、糖尿病56例（15.9%）；脑卒中组中高胆固醇28例(29.2%)、对照组38例(10.8%)；心力衰竭脑卒中组12例(12.5%)、对照组25例(7.1%)。两组对照，脑卒中危险因素差异显著（P＜0.05）。
实验室及超声检查：脑卒中组高胆固醇28例(29.2%)、对照组38例（10.8%），差异显著（P＜0.01）；超声心动图示脑卒中组左心房扩大75例(78.1%)、平均左房内径43.6±6.2mm,對照组264例(75.0%)、平均左房内径42.7±7.2mm,两组差异无显著性(P﹥0.05)。
用药情况：抗凝、抗血小板药物只部分用了肠溶阿司匹林75～100mg/日，脑卒中组45例（46.8%）、对照组198例（56.3%），差异显著（P＜0.05）,无严重不良反应以致停药病例。
以上结果显示脑卒中的危险因素为：年龄≥75岁、持续性房颤、高血压、糖尿病、高胆固醇、心力衰竭、未抗栓治疗。
讨论
心房颤动（房颤）是脑卒中最强烈的独立危险因素，20%的中风事件与房颤有关［1］。
房颤时容易在左心房心耳部形成血栓，血栓脱落发生缺血性脑卒中。研究显示，房颤的存在可使脑卒中发病率增加5～6倍。一方面房颤时易形成血栓，另一方面高龄、持续性房颤、高血压、糖尿病、心力衰竭、高胆固醇等是导致脑卒中的危险因素。高龄是动脉粥样硬化的危险因素，随年龄增加与房颤无关的发生率明显上升。高胆固醇、高血压、糖尿病都是动脉粥样硬化的危险因素，动脉粥样硬化及各种继发病变使管腔狭窄甚至阻塞导致脑卒中。另外心力衰竭时心脏泵血功能障碍，伴或不伴使用利尿剂，使有效循环血容量不足，血液高黏状态，血流瘀滞，导致缺血性脑卒中。本组结果提示高龄、持续性房颤、高血压、糖尿病、心力衰竭、高胆固醇是老年房颤并发脑卒中的危险因素。
目前，华法林抗凝治疗和阿司匹林抗血小板治疗已成为非瓣膜性房颤患者防治血栓栓塞的推荐标准治疗方案［2］，阿司匹林单独用于缺血性脑卒中的二级预防具有明确的疗效已达成共识。本组资料脑卒中组服用阿司匹林的患者较少，与对照组比较差异显著（P＜0.05）。房颤患者接受抗栓、抗凝治疗达到标准的比例很低，相对接受阿司匹林治疗者较多，但剂量偏少，而接受华法林治疗者很少。因此，识别高龄、控制持续性房颤、高血压、糖尿病、心力衰竭、高胆固醇等老年房颤并发脑卒中的危险因素，合理应用抗凝、抗血小板药物，有助于减少老年人心房颤动并发脑卒中的发生率。
参考文献
1 杜昕，马长生.心房颤动脑卒中预防的新进展.中华心血管病杂志，2004，32:275-276.