椎小关节:融合

椎小关节:融合 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

2002年1月至2009年12月,收治符合本组条件,有再手术指证并接受了手术的复发性腰椎间盘突出症患者共64例。其中,男41例,女23例;年龄37~71岁,平均47.2岁。初次手术至复发时间为6~97个月,平均39个月。初次手术术式:全椎板髓核摘除术9例,半椎板髓核摘除术13例,椎板间开窗髓核摘除术31例,椎间盘镜下微创髓核摘除术11例。

本组所有患者均有明显的放射性下肢痛且合并中度的腰部疼痛,11例伴有间歇性跛行,经正规保守治疗无效。突出部位:同间隙同侧突出53例,中央型突出11例。其中37例伴有相邻节段椎间盘退变。手术节段:L3~49例,L4~537例,L5S118例。

1.2 影像学检查

64例患者均行腰椎前后位、侧位、过伸过屈侧位X线片以评价腰椎的整体结构和稳定性;均行腰椎MRI观察间盘突出的部位、是否合并椎管狭窄和椎间盘退变情况。64例患者中合并腰椎不稳定患者29例(术前动力位X线片示椎体滑移超过4,和/或相邻节段椎间隙角度相差大于等于15°者)。MRI可见腰椎术后改变大致如下:相应节段椎体上下终板炎,椎间隙变窄,后方瘢痕组织形成,椎间盘突出,神经根受压,硬膜受压。

1.3 治疗方法

全部病例均行气管内麻醉,取俯卧位,术中控制性降血压。后正中切口显露患侧骶棘肌,推开骶棘肌显露椎板残端及相应椎小关节,用小骨刀或小椎板咬骨钳先将上一椎骨的下关节突切除,显露出下一椎骨的上关节突,然后将下一椎骨的上关节突内侧1/2切除至椎弓根的内侧缘,从这个窗口可以充分暴露出残存的黄韧带,切除残存的黄韧带后可显露神经根和硬膜囊。将黏连的瘢痕组织分离后连硬脊膜一起向对侧牵开。沿此平面用神经剥离器顺神经根方向分离黏连,显露神经根,显露时需仔细分离并辨认其走行方向,防止误切损伤。先显露神经根远端,以此为引导向近端小心分离,暴露突出髓核与神经根黏连处,钝性分离逐渐使其完全分开,伴有侧隐窝狭窄者扩大神经根管。对与硬脊膜及神经根黏连紧密的瘢痕组织不必强行切除,仅从远侧作钝性分离,然后向对侧牵开即可。牵开硬脊膜及神经根后可以清楚显露椎管内静脉丛,用双极电凝止血。充分显露各个结构后,在窗口下方将部分纤维环及突出的髓核组织用尖刀环形切除,充分摘除髓核后用刮匙刮除上下终板,将所取骨粒(咬除的小关节、残余椎板或取髂骨)行椎间植骨融合,上下椎节两侧椎弓根内固定。

2 结果

按改良Macnab标准[5]对患者进行疗效评价,优:症状完全消失,恢复原来的工作和生活;良:有轻微症状,活动轻度受限,对工作生活无影响;可:症状减轻,活动受限,影响正常工作和生活;差:治疗前后无差别,甚至加重。经1~6年(平均4.2年)随访,优49例,良13例,可2例。本组无一例出现硬脊膜撕裂及神经损伤,出血量在120~360 mL。手术时间在90~150 min。

3 讨论

复发性腰椎间盘突出症其引起疼痛的因素较多,通常有以下几种:a)原发椎节椎间盘髓核碎片残留突出。文献报道[2,6]腰椎间盘突出症手术后复发率为5%~18%,其中原发椎节的再突出者占44%~47%。b)椎管、神经根管狭窄。Burton[7]报告腰椎间盘突出症再手术者侧隐窝狭窄占57%,往往继发神经根管狭窄。说明二次手术者侧隐窝狭窄发生率高于初次手术者。这是因为髓核摘除后,椎间隙进一步狭窄,纤维环膨出,脊柱小关节错位、增生,致椎管继发狭窄,椎间盘突出加重神经根管狭窄程度引发临床症状。c)腰椎椎节不稳,由于初次手术时全椎板或部分小关节切除都可引起手术椎节不稳加上椎间隙的狭窄致使神经根刺激而产生症状对于复发性腰椎间盘突出症而言,不管是何种原因引起,由于初次手术破坏了局部正常解剖结构,形成了大量瘢痕组织,肌肉、黄韧带、后关节囊与硬脊膜、神经根往往相互黏连,以致界限不清,所以再次手术都会面临不小的困难。不同的手术医生选择的手术入路可能会不尽相同,为避免术中操作损伤硬脊膜、神经根,多数作者主张从原手术间隙上或下一个间隙切除半椎板或全椎板进入椎管[3,4]。这样以大范围破坏脊柱后柱为代价,虽然在解除神经根性痛方面可能会取得较好效果,但过多破坏相邻节段的正常椎板,容易导致脊柱失稳,加上手术切除部分间盘组织,随着腰椎退化,前后纵韧带松弛会使脊柱进一步失稳。因此,找出一种既对脊柱邻近节段稳定性破坏少,又能在术中充分显露、方便操作的手术入路就显得十分重要。

经椎小关节入路手术的优点:a)显露充分,出血少。由于初次手术后大量的瘢痕组织使再次手术很难辨认椎管周围的正常解剖结构,椎管及硬膜外间隙变得相对狭窄,二次手术往往难度大,显露困难,出血多。经椎小关节进入,可以清楚辨认椎小关节周围的正常解剖结构,因为瘢痕组织主要在原来窗口显露的区域,而椎小关节没有破坏,经此进入比较容易辨清椎管内各种结构的关系,在分离瘢痕组织时,特别是黏连于硬膜或神经根周围的瘢痕时,可以充分暴露并分离,而不会损伤硬膜和神经根。同时还能充分显露神经根的周围和硬脊膜的腹侧,彻底摘除突出的髓核并解除神经根管狭窄。能在术中充分显露椎管侧前方的静脉丛,采用双极电凝进行止血,可以大大减少术中出血。b)减压充分。经椎小关节入路,虽然没有扩大切口和切除椎板范围,减少了肌肉的剥离范围,但切除了上关节突的冠状部,去掉了侧隐窝和神经根管的后壁,扩大神经根管,解除了根管狭窄,容易切除肥厚的黄韧带,充分显露神经根及突出的椎间盘或椎体后缘的骨赘,达到彻底减压的目的。c)缩短了手术时间。由于再次手术是从没有破坏的椎小关节进入,正常的解剖结构清楚,无须作瘢痕切除,显露充分,大大缩短了手术时间,从而又减少了出血。传统观点认为再手术瘢痕黏连多,手术后会形成更加严重的黏连,容易导致术后症状加重或不缓解。目前大多数观点认为椎间盘再次突出及侧隐窝狭窄仍是复发性腰椎间盘突出症致病的主要原因,所以术中不强求切除所有瘢痕黏连组织,尤其是与硬脊膜黏连紧密的瘢痕组织,术中试图分开极易导致硬脊膜撕裂而出现脑脊液漏。本组对大部分瘢痕黏连组织均未作切除处理,如与神经根黏连严重妨碍髓核摘除的仅作钝性分离,主要针对椎间盘突出及侧隐窝狭窄施术,仍然取得了良好的效果。

经椎小关节入路手术适用于症状再次出现在同一侧的复发性腰椎间盘突出症。至于是否行椎体间植骨融合内固定,目前仍有争议。Roughley等[8]研究发现,对于椎间盘损伤,如部分间盘切除术,在全负荷模式下会增加脊柱节段的运动,但是改变了椎间盘结构,最终导致椎间盘组织退化。此外,切断纤维环会降低间盘的坚固性。重复间盘切除术将会加重这种失稳定性的作用。因此,行融合手术治疗或预防脊柱节段的不稳定是较明智的选择。多数学者认为复发性椎间盘再次手术需要行椎间融合的指证是:a)腰痛程度重;b)过伸过屈位X线片示椎体滑移距离大于等于4.5 mm,椎体间成角大于等于15°者;c)椎间盘退变明显,存在真空现象,椎间隙狭窄,椎间关节松弛;d)腰椎前凸消失或椎体有移位;e)体质指数大于28。对于椎间盘复发突出较为局限,动力位X线片显示无节段不稳,不伴有其他原因所致的椎管狭窄,术中黏连较轻,则仅从原有手术部位显露复发突出的间盘并切除,不进行融合手术,仍可取得满意的效果。本组全部病例均行椎间植骨融合椎弓根内固定是考虑到破坏了一侧的椎小关节,再一次行椎间盘髓核摘除,进一步增加了这一节段的不稳定性

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[7]Burton CV,Firkald-willis WH,Yong-Hing K,et al.Cases of failure of surgery on the lumbar spine[J].Clin Orthop,1981(157):191-199.

椎小关节:融合 篇2

【关键词】 腰椎；关节突关节囊；椎弓根螺钉固定术；微创手术

【中图分类号】R683.2 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）09-0110-02

后路椎弓根螺釘内固定同时具备固定和复位两种作用，而且操作简单、安全性高，它在脊柱手术中应用极为广泛[1]。但在传统的后路椎弓根螺钉固定手术中，大多数临床医生对脊柱小关节关节囊的保留一直没有充分重视，这容易导致患者术后发生骶棘肌纤维化，破坏脊柱稳定性，影响手术效果。后路经肌间隙入路虽然创伤较小，但对术者和手术器械的要求较高[2-3]，临床未能广泛应用。笔者对30例需要进行后路椎弓根螺钉内固定手术的患者，采用保留小关节囊的改良椎弓根螺钉固定技术进行治疗，经临床观察，效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月至2013年5月我院收治的行腰椎后路手术需椎弓根固定患者30例作为研究对象，男19例，女11例。年龄27～75岁，平均年龄42岁。其中退行性腰椎滑脱12例，腰椎椎间盘突出并腰椎不稳者10例，轻度椎管狭窄者8例。患者入院后均行X线、CT或MRI检查确诊，并了解神经根及脊髓受压情况。本组排除腰椎椎管重度狭窄、腰椎骨折及腰椎结核或肿瘤患者。

1.2 手术方法 患者取俯卧位，采用全身麻醉，术前用C形臂X线机透视定位并标记病变节段。常规消毒，铺无菌巾，待麻醉起效后，以所标记的病变节段为中心，在患者后背正中作纵形切口。依次切开皮肤、皮下组织和筋膜，剥离附着在病变节段两侧棘突和椎弓板上的竖脊肌。将竖脊肌向两侧拉开，暴露双侧关节突关节囊加以保护。从关节囊的外侧向外牵开肌肉，以关节突关节囊外缘垂线和其下缘平行线的交点作为椎弓根螺钉的进针点。先从进针点打入定位针，透视确认定位针达到椎体中前部，与椎体上面平行，与矢状面呈15°。拔出定位针，测深后置入长度合适的椎弓根螺钉，安装连接杆。再次以C形臂X线机透视确认螺钉位置满意后，完成椎板切除扩大减压、摘除髓核及植骨融合等操作。彻底止血，清洗切口，放置引流管后关闭切口。术后要求患者绝对卧床休息，常规应用抗生素、脱水药物及营养神经药物等，24h后拔除引流管，术后3～5d在支具保护下下地活动，拆线后出院。

1.3 疗效评定方法 分别于术前和术后采用VAS评分法[4]和Oswestry功能障碍指数问卷表[5]评定患者的疼痛情况和腰椎功能。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行分析。计量数据以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

本组患者均顺利完成椎弓根螺钉内固定和椎间植骨融合术，术中未发生血管、神经损伤；术后X线片示椎弓根螺钉位置满意。患者均获随访，随访6～24个月，平均随访12个月。患者的植骨均融合，未发生感染及内固定断裂，未出现神经功能损伤症状。患者术后各个时间点腰痛VAS评分、腿痛VAS评分、ODI评分与术前比较均有明显改善，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

3 讨论

后路椎弓根螺钉内固定术操作简单、安全性高，是腰椎手术中最常用的手术方法之一。为了更加准确地在病变节段置入椎弓根螺钉，术中常需剥离关节突关节和横突。而且关节突关节囊的作用一直被忽视，术中为了清楚显露进针点，术者常随手切掉小关节囊，使在该部位走行的血管神经遭到破坏，同时也会影响脊柱的稳定性[6]，增加邻椎退变的危险，影响手术效果。

为椎体后方肌肉提供血供的血管多经横突和关节突向内走行，术中剥离这些结构不仅会破坏椎体后方肌群的正常血供，还会造成大量出血，影响手术操作。走行于关节突关节周围的不仅有供应腰背部肌肉的血管，还有支配肌肉的神经。神经损伤会造成其支配的横突棘肌、多裂肌、棘突间肌、回旋肌及横突间肌等椎旁肌肉因失去神经支配而萎缩[7]，部分患者还会因此在术后长期出现腰背痛[8]。

为了解决传统后路椎弓根螺钉固定手术存在的不足，人们对其进行了很多改良，Wiltse肌间隙入路[9]就是其中比较成功的一种，但由于其与传统后路手术方式差异较大，且需要特制的手术器械，故限制了它的应用。笔者采用的保留小关节囊的改良椎弓根螺钉固定则避免了此局限。同时由于手术中剥离范围减少，缩短了手术时间，降低了感染的风险。

本研究结果表明，保留小关节囊的改良椎弓根螺钉固定术可以安全准确地完成椎弓根螺钉的置入，而且有效减少手术创伤，保留脊柱的稳定性，有利于患者术后恢复，是进行腰椎手术的有效方法，值得临床推广应用。

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